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DEFINICIN:
Crecimiento tisular maligno por la proliferacin de clulas anormales que no tienen control en su crecimiento ni proliferacin, con la capacidad de invadir rganos vecinos y metstasis Carcinoma: Es el tumor clnicamente ms frecuente en el estmago.
Adenocarcinoma: Es un tumor maligno que afecta principalmente a las glndulas secretoras de la pared gstrica.
DEFINICIN
Tumor gstrico:
Cncer gstrico:
CNCER GSTRICO
95%
ADENOCARCINOMA GASTRICO
5%
OTROS
EPIDEMIOLOGA:
Situacin a nivel mundial
Es la cuarta neoplasia maligna ms comn en el mundo. Segunda causa por muerte de cncer. Incidencia variada en diferentes pases o reas del mundo. Poblacin en riesgo con incidencia mayor de 20 casos por 100000.
Ao: 2010
Hospital Rebagliati. Periodo 2007 - 2010 Adenocarcinoma gstrico Otros (Linfoma y GIST)
Puente Piedra, Lince Villa El Salvador, El Agustino, Brea, Rimac, Villa Maria, etc.
Pilco et al. Cncer gstrico en Lima Metropolitana. Rev Gastroenterol Per 2006: 26: 377-85
Factores de riesgo:
1.
Genticos
1.
Grupo sanguneo A: El grupo sanguneo A fenotipo asociados con carcinomas gstricos. H. pylori se adhiera al antgeno del grupo sanguneo Lewisb y este ltimo puede ser un factor del husped importante facilitar esta infeccin crnica y el riesgo de cncer posterior.
2.
Ambientales
1.
Alimentacin (pescados secos salados, alimentos condimentados, carnes rojas, ingestin alcohol tabaco masticado, radiaciones)
3.
Pre malignos
1.
4.
Infecciosas
1.
H. Pylori
Factores Ambientales
Bajo status socioeconomico Alimentacion de baja calidad Baja ingesta de frutas frescas / micronutrientes Tabaco / OH Sal/ Alimentos a la barbacoa
Dao de la mucosa
Pre-carcingeno
CG
Perdida de antioxidante
DIETA H. PYLORI
FACTORES GENTICOS
METSTASIS
FACTORES GENTICOS
La mayoria de tumores gastricos son de naturaleza esporadica. Se han descrito alteraciones geneticas asociadas:
Aneuploidia del DNA celular (70%) Prdida de genes supresores de tumores (P53) Mutaciones en el gen E Caderina Amplificacin de oncogenes (c-met, K-sam: cancer difuso// erbB2 : tipo intestinal)
Helicobacter pylori
UREASA
MOTILIDAD
Permite la colonizacin
ADHESIVIDAD
BabA
CITOTOXICIDAD
Efectos biolgicos :
Efectos Inflamatorios
Involucrados en mecanismos carcinogenticos: Inhibicin de la apoptosis celular, modulacin de la adhesin celular y la motilidad, estimulacin de la angiognesis y la inmunosupresin.
Efectos inflamatorios producen muerte celular o a clulas premalignas. Induccin de Apoptosis: Favorece el desarrollo de Gastritis Atrfica
PROLIFERACION
Respuesta compensatoria a la apoptosis. Estimulada por la expresin aumentada de pptido derivado del epitelio.
Activacin del receptor del pptido derivado del epitelio. Cepas CagA Induccin de la COX-2
Hipergastrinemia sostenida.
Atrofia gstrica
Metaplasia intestinal
Displasia
Adenocarcinoma
18%
19% 63%
CAMBIOS PRE-CANCEROSOS
Lesiones Precancerosas
Condiciones Precancerosas
1.- LA GASTRITIS Y LA METAPLASIA INTESTINAL: La gastritis crnica atrfica y la metaplasia intestinal habitualmente proceden y/o acompaan al adenocarcinoma intestinal, sobre todo en zonas de alta incidencia.
Surge ya sea en el estmago o en el epitelio gstrico intestinal. Se encuentra entre las lesiones metaplsicas atrficas y cncer invasivo.
*Neoplasia intraepitelial indefinida: Los casos que carecen de todos los atributos necesarios para un diagnstico definitivo de la neoplasia intraepitelial pueden ser colocados en la categora de "neoplasia intraepitelial indefinida.
*Neoplasia Intraepitelial definida: Cuenta con patrones de crecimiento plano, polipoide, o ligeramente deprimido, la chapa puede carecer de los cambios endoscpicos en endoscopia convencional, pero muestra un aspecto irregular en la tinte-endoscopia.
*Neoplasia intraepitelial de bajo grado: -Esta lesin muestra una arquitectura de la mucosa ligeramente modificada. *Neoplasia intraepitelial de alto grado: -Existe una creciente distorsin de la arquitectura con el hacinamiento glandular y prominente atipia celular.
*La progresin de la neoplasia intraepitelial al carcinoma: -Se considera carcinoma cuando el tumor invade la lmina propia o a travs de la muscular de la mucosa.
No Displasia
60 %
Displasia leve
60 % 5 aos / 10%
Displasia Moderada
10 %
Adenocarcinoma Gastrico
Displasia Severa
METAPLASIA INTESTINAL La metaplasia intestinal es el reemplazo de las glndulas gstricas originales por criptas tubulares con tejido absortivo y clulas goblet e inflamacin.
Plipos Gastricos
Anemia Perniciosa
Esfago de Barret
Es el mayor factor de riesgo de cncer gstrico a nivel proximal. El esfago de Barrett, tambin llamado sndrome de Barrett, se refiere a un cambio anormal de las clulas de la porcin terminal del esfago , es decir, una metaplasia , que puede ser el resultado de lesiones debido a exposicin al cido estomacal o por esofagitis de reflujo
CLASIFICACIN
Los adenocarcinomas gstricos pueden ser cnceres de las glndulas de formacin de compuestos tubular, acinar o estructuras papilares, o una mezcla compleja de clulas, sin cohesin, aisladas con morfologas variables, a veces en combinacin con estructuras glandulares, trabeculares o alveolares. Se han propuesto varios sistemas de clasificacin, incluyendo Ming, Carniero y Goseki, pero las ms utilizadas son las de la OMS y Lauren.
MICROSCPICAMENTE
Clasificacin de Lauren:
Adenocarcinoma tipo intestinal (+250). Variedad tubular moderadamente diferenciado en la mitad derecha.
Adenocarcinoma de tipo difuso (+1000). Se puede apreciar claramente las clulas en anillo de sello, microvacuolada y con una sola vacuola
Clasificacin de la OMS
A pesar de su variabilidad histolgica, el diagnstico se basa en el patrn histolgico predominante.
ADENOCARCINOMAS TUBULARES:
Estos contienen prominentes tbulos dilatados o forma de ranura y la ramificacin que varan en su dimetro; estructuras acinares pueden estar presentes. Clulas claras tambin pueden estar presentes.
ADENOCARCINOMAS PAPILARES
Estos son bien diferenciados con alargados procesos similares a dedos revestidos por clulas cilndricas o cbicas apoyados en ncleos de tejido conectivo fibrovascular. Las clulas tienden a mantener su polaridad.
ADENOCARCINOMAS MUCINOSOS
Los dos principales patrones de crecimiento son glndulas revestidas por un epitelio secretor de mucosa columnar junto con mucina intersticial y cadenas o grupos de clulas irregulares flotando libremente en los lagos mucinosos. Tambin puede haber mucina en el estroma interglandular.
Los ncleos son empujados hacia las membranas celulares creando la apariencia clsica de clulas en anillo de sello debido a un citoplasma expandido, globoso y pticamente claro.
CARCINOMA ADENOESCAMOSO
Existen transiciones entre ambos componentes. Un tumor con una frontera clara entre los dos componentes puede representar un tumor de colisin. Los tumores que contienen focos discretos de benigna que aparecemetaplasia escamosa se denominan adenocarcinomas con diferenciacin escamosa (Adenoacantoma)
CARCINOMA INDIFERENCIADO
Estas lesiones no tienen ningn caractersticas diferenciadas ms all de un fenotipo epitelial (por ejemplo, la expresin de citoqueratina). Caen en el grupo indeterminado de esquema de Lauren. Un anlisis ms detallado de este grupo heterogneo con mtodos histoqumicos puede permitir su separacin en otros tipos.
-Excavado
Vegetante
Vegetante ulcerado
Ulcerado infiltrante
Infiltrante
CLASIFICACIN DE BORMANN
Tipo I: Masas polipoideas que se proyectan Tipo II: Masas ulceradas con mrgenes hacia la luz gstrica bien delimitados
Tipo IV: Son difusamente infiltrativas y a menudo tiene el aspecto de una linitis plstica
VEGETANTE
ULCERADO
ULCERADO INFILTRANTE
T = Extensin del tumor primario N = Presencia de ndulos linfticos M = Presencia o ausencia de metstasis en rganos distantes.
T1 T2 T3 T4
N0 N1 N2 N3
Carcinoma en la mucosa y submucosa Carcinoma que se extiende a la muscular propia o subserosa Carcinoma que rompe la subserosa Carcinoma que compromete estructuras vecinas
No compromiso de ndulos linfticos Compromiso de ndulos perigstricos Compromiso de ndulos perigstricos distantes Compromiso de otros ndulos intrabdominales
N4 Compromiso de otros ganglios de zonas extrabdominales M0 Sin metstasis a distancia M1 Metstasis a distancia Como ejemplo: T1 N0 M0 T1 N1 M0
Linfomas gstricos
CARACTERSTICAS GENERALES
Los linfomas gstricos representan neoplasias malignas hematolgicas de origen extranodal. Corresponden al principal sitio de origen de los linfomas no ganglionares, no obstante su incidencia es baja constituyendo entre el 2 y el 5% de la totalidad de los tumores gstricos malignos. Histolgicamente corresponden a linfomas no Hodgkin.
SISTEMA MALT
El tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) es un componente del sistema inmune altamente especializado, cuya funcin es proteger las superficies mucosas de noxas provenientes del ambiente externo. Se divide en cuatro compartimentos
ndulos linfoides - placas de Peyer. linfocitos de la lmina propia. linfocitos y c. plasmticas intraepiteliales. linfonodos mesentricos.
La infeccin del estmago por Helicobacter pylori propicia a la acumulacin de tejido linftico en la mucosa gstrica con la consiguiente aparicin de folculos linfoides. Sndrome de Sjgren
PRESENTACIN CLNICA
Los linfomas gstricos de bajo grado predominan en personas mayores de 50 aos, aunque hay reportes de casos en nios. La relacin hombre mujer es de 1,5:1. Los sntomas no son especficos y suelen ser confundidos con gastritis o lcera pptica.
APARIENCIA MACROSCPICA
La apariencia macroscpica sigue varios patrones el polipoideo, ulcerativo tipo carcinoma, infiltrativo con o sin ulceraciones y la forma multinodular ulcerativa antro es el sitio ms frecuente de compromiso (60 a 70%) Los linfomas MALT gstricos son a menudo multifocales.
CARACTERSTICAS HISTOLGICAS
Los linfomas MALT de alto grado son dos veces ms comunes que los de bajo grado y la mayora son del tipo no Hodgkin de clulas grandes. Los linfomas de bajo grado a veces muestran focos de clulas grandes blsticas dentro o en la periferia de folculos comprometidos, este patrn corresponde al inicio de una progresin a linfoma de alto grado Se considera que es un linfoma de alto grado cuando las clulas grandes corresponden al 5 a 10% de la poblacin total de clulas neoplsicas.
Metstasis Ganglionares
Locales A distancia
Ganglio Virchow Ganglio axilar izquierdo (de Irish) Ganglio umbilical (de la hermana Mara Jos).
Metstasis peritoneales.
Diseminadas Plvicas
Sntomas iniciales: dolor epigstrico, anorexia, nuseas, prdida ponderal y anemia. Obstructivo: La sintomatologa vara segn la localizacin del tumor. Sintomatologa disfagia. Tipo lcera pptica: Alrededor de 1/3 de los pacientes con cncer gstrico se presenta con historia de dispepsia de varios aos de evolucin antes del descubrimiento del tumor maligno.
b.
c.
Pirosis Regurgitacin
Diagnstico
lcera pptica Plipos Gstricos Linfoma gstrico primario Sarcoma Gstrico Tumores carcinoides Enfermedad de Menetrier , etc
ESTUDIOS DE LABORATORIO
No suelen ser de utilidad en fases iniciales o Anemia ferropnica oVSG, hipoproteinemia, TM o Enz Colestasis
ENDOSCOPIA
Mtodo diagnstico de eleccin: Bx y Citologa oRendimiento diagnstico de slo la exploracin visual > 90% oTras la toma de biopsias el diagnstico de certeza > 95% oAadindose el estudio citolgico 99%
BIOPSIA
Fuertemente asociado a la infeccin por H. Pilory Epigastralgia Rx similar
A FAVOR
EN CONTRA
ESTUDIO DE EXTENSIN
ECOENDOSCOPIA o Mtodo de eleccin para determinar la profundidad o Deteccin de afectacin ganglionar similar a la TC TOMOGRAFA COMPUTARIZADA o Deteccin de metstasis a distancia o Complemento de la EE para la evaluacin del compromiso linftico regional
Ca gstrico polipoide
RADIOLOGA
Menor sensibilidad y especificidad o Aporta informacin complementaria a la endoscopia o Confirmacin de lesiones mediante Endoscopia
Estenosis pilrica
Linitis plstica
TRATAMIENTO
CIRUGA
nico tratamiento curativo para el ACG avanzado Reseccin del tumor y ganglios afectados Cuestionar la intervencin si... Linitis plstica Metstasis avanzadas Invasin retroperitoneal Carcinomatosis peritoneal Controversias en cuanto a la extensin de la reseccin Fundus y cuerpo Gastrectoma total Antro Ciruga conservadora? Gastrectoma total vs subtotal Esplenectoma simultnea slo si existe infiltracin Linfadenectoma amplia cuestionada
TRATAMIENTO
Reseccin Qx Tx endoscpicos Terapia adyuvante Terapia paliativa
Carcinoide gstrico.
Carcinoide gstrico:
Slo regional
17
b.
Otras reas
SEGUIMIENTO
Seguimiento debe incluir una historia clnica completa y exploracin fsica cada cuatro a seis meses durante los primeros tres aos. Tumores tempranos: Seguidos con una endoscopia y, luego, cada tres meses durante el primer ao, tomando biopsia de la cicatriz de la reseccin
Gastrectoma: se sigue el primer ao con una endoscopia cada seis meses y, luego, se realiza una endoscopia anual durante los primeros cinco aos y, luego, cada dos aos hasta los diez aos.