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Sndrome Hipertensivo Gestacional

lvaro Ral Conto Moreno (Mi)

Definicin
Es el aumento en la tensin arterial en una mujer embarazada que cursa con ms de 20 semanas de gestacin, acompaado de proteinuria y puede durar hasta la finalizacin del puerperio y en algunos casos convulsin o coma.

Etiologa
La Etiologa se desconoce, se aducen factores mltiples que se asocian con la preeclampsia, eclampsia. Algunas alteraciones renales. Isquemia tero placentaria. Factores Inmunolgicos como: incompatibilidad sangunea, reaccin inmunolgica a los antgenos de histocompatibilidad aportados por la unidad feto placentaria. Similitud notable entre varios antgenos de origen placentario con antgenos renales capaces de inducir alteraciones glomerulares. Anomalas de la placentacin. Deficiencias de prostaciclina. Sntesis aumentada de endotelina. Activacin del sistema hemosttico. Vaso espasmo.

Factores de riesgo
Edad (menor de 20 y mayor a 35 aos). Ganancia exagerada de peso materna: mayor de 2 kilogramos por mes. Bajo nivel socioeconmico. Nuliparidad. Antecedentes familiares de diabetes. Embarazos mltiples. Edema patolgico del embarazo. Enfermedad renal previa. Mola hidatidiforme. Polihidramnios. Lupus eritematoso. Antecedentes de preeclampsia, se incrementa en 1O veces en comparacin con la poblacin general. Antecedentes de hipertensin arterial crnica. Sndrome antifosfolfpidos. Incompatibilidad al Rh.

FISIOPATOLOGIA
La tensin arterial alterada es la suma de factores multisistmicos. Numerosas evidencias clnicas y experimentales apoyan la teora de que la reduccin de la perfusin trofoblstica o sea la isquemia tisular seria el desencadenante de la hipertensin gestacional.

FISIOPATOLOGIA
En los embarazos normales las arterias espiraladas se dilatan hasta 4 veces su calibre. Lo cual disminuye la resistencia perifrica y favorece la perfusin de los espacios intervellosos. Responsable de este fenmeno es la invasin trofoblstica que finaliza a las 20 21 sem. De gestacin y que digiere la capa musculoelastica vascular, evitando la accin vasopresora.

FISIOPATOLOGIA
En preeclampsia la segunda onda de migracin placentaria no se produce persiste la capa musculoelastica disminuyendo el calibre de los vasos. Sistema inmune materno .

Originando placas ateromatosas por enlentecimiento del flujo circulatorio.


Las emb. Con preeclampsia desarrollan un aumento de la sensibilidad vascular al angiotensina 2.

FISIOPATOLOGIA
Estas pcte. Pierden el equilibrio que existe entre la prostaciclinas vasodilatador y el tromboxano el mas potente vasoconstrictor del organismo.

Produciendo un aumento de la tensin arterial y la activacin en cascada de la coagulacin.

FISIOPATOLOGIA
La alteracin de uniones intercelulares y los mecanismo de transporte del agua y protenas provoca la extravasacin de esos elementos al espacio extracelular.

Los niveles de endotelina 1 se encuentran elevados en las preeclmptica.


Los factores vasodilatadores y antiagregante mas importante prostaciclina y oxido ntrico se hallan francamente disminuidos.

EN CONCLUSION
El posible mecanismo de accin de la hip. Ind. Por el emb : invasin trofoblstica anormal. Con la consecuente disminucin del flujo tero placentario, isquemia placentaria ,liberacin placentaria de citoquinas, disfuncin endotelial con aumento de endotelina 1 y tromboxano a 2 (vasoconstrictora). Disminucin de prostaciclinas y oxido ntrico ( vasodilatadores ).

Aumento de la sensibilidad vascular a la angiotensina ll .

Ocurre una isquemia placentaria causada por la invasin incompleta o ausente del trofoblasto a las arterias espirales.

La alteracin del flujo ocasiona un desbalance de los sistemas reguladores de la PA, a favor de los factores vasoconstrictores.

Clasificacin
HTA crnica HTA crnica con preeclampsia sobre agregada Hipertensin inducida por el embarazo Preeclampsia
Moderada Grave

Eclampsia

Diagnstico
El diagnstico se establece a travs de la deteccin de los signos y sntomas relevantes del sndrome hipertensivo gestacional: Hipertensin, Proteinuria. El edema no es determinante en el diagnstico. La presin arterial diastlica es un buen indicador para diagnstico, evaluacin y seguimiento (la presin arterial diastlica debe ser tomada en dos lecturas consecutivas con un intervalo de 4 o ms horas de separacin)

Hipertensin crnica
Elevacin de la presin arterial antes de las 20 semanas de gestacin o antes de estar embarazada. En el caso de la hipertensin arterial crnica se obtiene la presin arterial diastlica de 90 mm/hg o ms en dos lecturas consecutivas tomadas con un intervalo de 4 o ms horas de separacin desde antes de estar embarazada o se diagnostica antes de cumplir las 20 semanas de gestacin.

Hipertensin crnica con preeclampsia sobreagregada


Es la aparicin de proteinuria sobre un proceso hipertensivo crnico no proteinrico, durante el embarazo y que desaparece despus del parto. Estos cambios coexisten con una modificacin en la severidad de la hipertensin y pueden acompaarse de alteraciones del fondo de ojo, como exudados, edema y hemorragia retiniana.

Hipertensin inducida por el embarazo


La hipertensin se presenta despus de las 20 semanas de embarazo o durante el trabajo de parto o en las 48 horas que siguen al parto. La presin arteriales mayor o iguala 140/90 mm/hg (presin arterial diastlica de 90 mm/hg).No hay Proteinuria. La hipertensin crnica, la hipertensin crnica con preeclampsia sobre agregada y la hipertensin inducida por el embarazo pueden evolucionar a una afeccin ms grave: Preeclampsia moderada, preeclampsia grave eclampsia.

Preeclampsia
Gestacin mayor de 20 semanas. Hipertensin arterial (signo cardinal):se considera hipertensa a toda embarazada con tensin arterial mayor o igual a 140/90 mm/hg en posicin sentada, luego de reposo por 1O minutos en 2oportunidades con intervalos de 4 horas6 La presin diastlica por s sola es un indicador exacto dela hipertensin en el embarazo. La presin arterial elevada y la proteinuria, definen la preeclampsia El edema de los pies y las extremidades inferiores no se considera un signo con fiable de preeclampsia porque puede ocurrir en muchas mujeres con embarazo normal.

Preeclampsia moderada
Tensin diastlica mayor de 90 mm/Hg pero menor de 11o mm/Hg. Considerar tambin cuando la Tensin Arterial Media (TAM) se encuentra entre 105-125 mm/hg. (Se calcula mediante la siguiente frmula: (2PD+PS/3). Proteinuria hasta dos cruces en prueba de cinta reactiva o 300 mg por decilitro en dos tomas consecutivas con intervalos de 4 horas o 3 gramos/litro en orina de 24horas.

Preeclampsia grave
Tensin diastlica mayor o igual de 11 o mm/Hg en dos ocasiones con intervalo de 4 horas. Considerar tambin cuando Tensin Arterial Media es mayor o igualbque 126 mm/Hg (Se calcula mediante la siguiente frmula: (2PD+PS/3). La proteinuria ms de tres cruces en pruebas de cinta reactiva en dos tomas consecutivas con intervalos de cuatro horas o es mayor de 5 gramos /litro en orina de 24 horas.

Sntomas y signos de peligro indicadores de inminencia de preeclampsia


Cefalea fronto-occipitalque no cede con analgsicos. Visin borrosa,escotomas. Acfenos (tinnitus). Oliguria. Epigastralgia (signo de Chaussier). Hiperreflexia Independientemente o no de la presencia de signos de inminencia de eclampsia se recomienda manejo activo

Eclampsia
Componentes: Hipertensin arterial. Proteinuria Convulsiones o coma. Los cuales se presentan despus de las 20 semanas de gestacin y el puerperio.

Exmenes bsicos
BHC + plaquetas Acido rico Creatinina EGO Protenas en orina prueba de cinta reactiva Ultrasonido obsttrico segn disponibilidad Protenas en orina de 24 H Bilirrubinas TGO , TGP Perfil lipdico Protenas totales y fraccionadas Extendido perifrico Fondo de ojo Grupo y RH, TP, TPT, glicemia

Fibringeno

Tratamiento

Manejo de la preeclampsia moderada


Medidas generales
Reposo en cama. Dieta: hiperprotica, normosdica, con aumento de ingesta de lquidos. Oriente a la mujer y a su familia acerca de las seales de peligro de preeclampsia grave y eclampsia. No administre anticonvulsivantes, antihipertensivos, sedantes, ni tranquilizantes. Indicar maduracin pulmonar fetal en embarazos de 24 a 34 semanas.

Manejo de la preeclampsia moderada


Bienestar materno
Atencin Prenatal Normal cada semana hasta la semana 38. Vigilar que se mantenga dentro de los siguientes parmetros: Presin arterial estable (igualo menor 140/90). Tensin arterial media menor o igual106 milmetros de hg. Proteinuria menor de dos cruces en prueba de cinta reactiva o menor de 300 mg por decilitro en dos tomas consecutivas con intervalos de 4 horas o menor de 3 gramos/litro en orina de 24 horas. Paciente que se mantenga asintomtica. No presencia de edema patolgico (edema en partes no declive, o incremento de peso mayor de 2kg al mes.) Exmenes: ultrasonido obsttrico y repetir exmenes bsicos segn necesidad.

Manejo de la preeclampsia moderada


Evaluacin fetal
Control diario de movimientos fetales contados por la embarazada. Inducir maduracin pulmonar fetal en embarazos entre 24y 34 semanas (Dexametasona 6 mg IM e/ 12 horas por 4 dosis).

Manejo de la preeclampsia moderada


Finalizar el embarazo a las 37 semanas cumplidas (37 SEMANAS 6/7) No administre diurticos, los diurticos son perjudiciales y su nica indicacin de uso es la preeclampsia con edema pulmonar o la insuficiencia cardaca congestiva.

Manejo de la preeclampsia grave y eclampsia


Mantener vas areas permeables. Brinde condiciones a fin de prevenir traumas y mordedura de la lengua en caso de convulsiones. Administrar tratamiento antihipertensivos y anticonvulsivantes. La paciente deber ser acompaada de un recurso de salud que pueda atender el caso. Sino puede trasladarla maneje en la misma forma que intrahospitalariamente

Manejo de la preeclampsia grave y eclampsia


Ingreso a unidad de cuidados intermedios o intensivos. Coloque brnula 16 o de mayor calibre y administre solucin salina o ringer IV a fin de estabilizar hemodinmicamente. Cateterice vejiga con sonda Foley nmero 18 para medir la produccin de orina y la proteinuria. La diuresis no debe estar por debajo de 25 mi/hora. Monitoree la cantidad de lquidos administrado mediante una grfica estricta del balance de lquidos y la produccin de orina. Si la produccin de orina es menor de 30 mi por hora, restrinja el sulfato de magnesio e infunda lquidos IV a razn de un litro para ocho horas. Vigile los signos vitales, reflejos y la frecuencia cardiaca fetal cada hora. Mantener vas areas permeables.

Manejo de la preeclampsia grave y eclampsia


Ausculte las bases de pulmones cada hora para detectar estertores que indiquen edema pulmonar, de escucharse estertores restrinja los lquidos y administre furosemide 40 mg IV una sola dosis. Realice biometra hemtica completa, examen general de orina, proteinuria con cinta, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas, glucosa, creatinina, cido rico. Sino se dispone de pruebas de coagulacin, evale utilizando la prueba de formacin del cogulo junto a la cama Oxgeno a 41itros por minuto por catter nasal y a 6 litros por minuto con mscara. Vigilar signos y sntomas de inminencia de eclampsia: hoja neurolgica (signos de peligro),incluyendo la vigilancia estrecha de signos de intoxicacin por sulfato de magnesio.

Manejo de la preeclampsia grave y eclampsia


Si la presin diastlica se mantiene en o por encima de los 110 mm de hg, administre medicamentos antihipertensivos y reduzca la presin diastlica a menos de 100 mm de hg pero no por debajo de 90 mm de hg para prevenir la hipoperfusin placentaria y la hemorragia cerebral.

Manejo de la preeclampsia grave y eclampsia


Dosis Inicial o de Ataque: Hidralazina 5 mg IV lentamente cada 15 minutos hasta que disminuya la presin arterial(mximo cuatro dosis:20 mg). Si la respuesta es inadecuada o no dispone de hidralazina administre otro antihipertensivo: Labetalol 10 mg intravenoso. Si la respuesta con Labetalol es inadecuada, (la PA diastlica se mantiene en o encima de 110 mm/hg) despus de 10 minutos, administre Labetalol20 mg IV y aumente la dosis a 40 mg y luego a 80 mg despus 1O minutos de administrada cada dosis sino se obtiene una respuesta satisfactoria. En casos extremos utilice Nifedipina:1Omg va oral cada 4 horas para mantener la presin arterial diastlica entre 90 y 100 mm/hg. No utilizar la va sublingual.

Manejo de la preeclampsia grave y eclampsia


Dosis de mantenimiento
Hidralazina 10 mg IM C/8H En caso de respuesta inadecuada con Hidralazina maneje con Labetalol 200 mg va oral C/8H

Tratamiento anticonvulsivante

Toxicidad del sulfato de magnesio


Disminucin del reflejo patelar (8-12 mg/dl). Somnolencia (9-12 mg/dl). Rubor o sensacin de calor (9-12 mg/dl). Parlisis muscular (15-17 mg/dl). Dificultad respiratoria (15-17 mg/dl). Manejo de la Intoxicacin:
Descontinuar sulfato de magnesio. Monitorear los signos clnicos de acuerdo a dosis estimadas, si se sospecha que los niveles pueden ser mayores o iguales a 1S mg/dl(de acuerdo a datos clnicos de intoxicacin). En caso de intoxicacin por Sulfato de Magnesio administrar Gluconato de Calcio (antagonista de Sulfato de Magnesio):diluir un gramo de Gluconato de Calcio en 10 mL de solucin salina normal pasar IV en 3 minutos cada hora sin pasar de 16 gramos al da. Dar ventilacin asistida hasta que comience la respiracin.