DOLOR ABDOMINAL

Dr. Miguel Guerra Seminario Medicina Interna

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Dolor abdominal. Ictericia. Prctica. Presentacin de casos clnicos. Anlisis de la Historia clnica como trabajo final.

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Concepto:

Sntoma inespecfico de multitud de procesos originados por: 1. Causas intraabdominales 2. Causas extraabdominales 3. Enfermedades sistmicas Sntoma ms frecuente en la clnica de enfermedades digestivas
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Caractersticas:

Por su origen y caractersticas se clasifica en 3 tipos: 1. Dolor visceral 2. Dolor somtico o parietal 3. Dolor referido

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1. Dolor visceral

Originado en vsceras abdominales o torcicas Dolor sordo Mal localizado en la lnea media

Cortejo vegetativo acompaante (nuseas, vmitos, sudoracin, palidez)

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2. Dolor somtico o parietal

Origen en peritoneo parietal o estructuras de la pared abdominal Agudo Bien localizado

Se agrava con los movimientos o la tos Contractura de la musculatura abdominal

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3. Dolor referido

Caractersticas similares al dolor parietal Se percibe en lugares distantes de la zona de origen

Bien localizado

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Aproximacin diagnstica

1. Anamnesis
2. Exploracin fsica 3. Pruebas complementarias

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1. Anamnesis (I)

Edad y sexo Consumo de txicos A. personales: factores de riesgo Cardiovascular, patologa pptica/litisica, Intervenciones quirrgicas, antecedentes ginecolgicos: FUR (fecha de ltima regla), FM (flujo menstrual), embarazos, DIU (dispositivo intra uterino) A. familiares: cuadros metablicos o genticos
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1. Anamnesis (II)

Localizacin del dolor: lugar donde se inicia, irradiacin, tamao del rea dolorosa Rasgos cualitativos: clico, quemante, desgarrante, constrictivo Cronologa: intentar relacionar causainicio (comida copiosa, traumatismo), velocidad de instauracin
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1. Anamnesis (III)

Circunstancias que alivian o agravan: respiracin, defecacin, ingesta de alimentos Sntomas acompaantes: vmitos (alimentarios, biliosos, fecaloideos), ritmo intestinal, fiebre, ictericia, coluria, acolia, sntomas urolgicos/ginecolgicos

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2. Exploracin fsica

General: coloracin de piel y mucosas, hidratacin, signos indicativos de gravedad, fiebre Inspeccin abdominal: heridas quirrgicas, signos de distensin, tumoraciones, hernias, lesiones cutneas Auscultacin abdominal: ruidos continuos y metlicos (inicio de obstruccin abdominal), silencio abdominal (fase avanzada de obstruccin). Percusin: visceromegalias, ascitis, timpanismo Palpacin: Defensa voluntaria: se modifica con la respiracin, distraccin
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Punto de McBurney

La existencia de dolor a la palpacin, situado en la unin del tercio externo con el tercio medio de una lnea imaginaria que uniera la espina ilaca anterosuperior con el ombligo: signo de McBurney. Apendicitis aguda: Reconocida como una de las causas ms frecuentes de dolor abdominal agudo o repentino en el mundo.
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Signo de Blumberg

Se evala haciendo presin suave y profunda con la punta de los dedos unidos cubriendo unos 2 cm, para luego y sbitamente retirar la mano observando si la maniobra produce dolor agudo. El estiramiento brusco del peritoneo parietal irritado, al causar el efecto de rebote, origina ese dolor. Puede ser caracterstico, en la fosa ilaca derecha, por ejemplo de una apendicitis. Tambin es conocido como signo del rebote.
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Signo del psoas

Se confirma haciendo que el paciente se acueste en decbito supino mientras que el examinador lentamente flexione el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga y roce el apndice vermiforme inflamado. Es positiva si le causa dolor al paciente (llamado signo de Cope se presenta en casos de absceso del psoas). Se emplea el signo del psoas en conjunto con el punto de McBurney y el signo del rebote o Blumberg.
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Procesos responsables del dolor segn su localizacin (I)

HCD: 1. Colecistitis 2. Colelitiasis 3. Hepatitis aguda 4. Ulcus duodenal perforado 5. Pancreatitis aguda 6. Clico nefrtico dcho. 7. Apendicitis retrocecal 8. Neumona dcha.

HCI: 1.Rotura de bazo 2. Ulcus gstrico perforado 3. Pancreatitis aguda 4. Rotura aneurisma artico 5. Colon perforado 6. Clico nefrtico izq. 7. Neumona izq.

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Procesos responsables del dolor segn su localizacin (II)

Epigastrio: 1. Ulcus pptico 2. Esofagitis 3. Rotura esofgica 4. Pancreatitis 5. C. isqumica

Periumbilical: 1. Obstruccin intestinal 2. Apendicitis 3. Pancreatitis 4. Isquemia mesentrica 5. Hernia umbilical 6. Diverticulitis 7. Rotura aneurisma artico 8. Cetoacidosis 9. Saturnismo
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Procesos responsables del dolor segn su localizacin (y III)

FID: 1. Apendicitis 2. Quiste ovrico complicado 3. Embarazo ectpico 4. Adenitis mesentrica 5. Hernia inguinal estrangulada 6. Perforacin de colon

7. Clculo ureteral 8. Epididimitis 9. Torsin testicular

FII: 1. Mismos que en FID 2. Diverticulitis

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Valoracin sindrmica del dolor abdominal

Obstruccin intestinal Apendicitis aguda Rotura de aneurisma artico abdominal Pancreatitis aguda
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Colecistitis aguda Obstruccin de las vas biliares Ulcus pptico Dolor abdominal de origen torcico
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Obstruccin intestinal
- A.P: ciruga abdominal / hernia - Dolor clico que se hace continuo - Vmitos, abdomen distendido - Ruidos metlicos (precoz) o disminuidos (tarda)
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Apendicitis aguda
- Dolor periumbilical y en FID - Vmitos, anorexia, estreimiento - Febrcula - Leucocitosis - Tacto rectal doloroso hacia FID
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Pancreatitis aguda

A.P: etilismo/ colelitiasis Dolor epigstrico Irradiacin a espalda Vmitos Ligera defensa abdominal Amilasemia y amilasuria Leucocitosis
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Colecistitis aguda

Mujeres A.P: colelitiasis Dolor continuo en epigastrio e HCD Fiebre Leucocitosis

Signo de Murphy positivo Signos de irritacin peritoneal localizada

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Signo de Murphy
Se indica al paciente que inspire profundo y al mismo tiempo se ejerce presin intensa contra la pared abdominal en la regin de la vescula Biliar; debido al contacto entre la vescula biliar inflamada y la palma de la mano: Colecistitis aguda.
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Obstruccin de vas biliares

Mujeres A.P: litiasis / dispepsia biliar Dolor continuo en epigastrio y HCD Vmitos Colestasis
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Ulcus pptico

Enfermedad caracterizada por la presencia de una o varias ulceraciones en el revestimiento del estmago o el duodeno (primera porcin del intestino delgado). Dolor epigstrico o en HCD Carcter urente o quemante Alivio tras ingesta Exploracin normal excepto hiperestesia epigstrica
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Dolor abdominal de origen torcico

Antecedentes personales: factores de riesgo Cardiovascular. Alteraciones en el electrocardiograma. Alteraciones Rx. de trax y GAB Causas: Isquemia cardiaca, TEP (Troboembolia pulmonar), neumona
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3. Pruebas complementarias

Hemograma Coagulacin Bioqumica: Cr, glucosa, iones, perfil heptico (origen hepatobiliar/pancretico), amilasa (dolor agudo en hemiabdomen superior) ECG: en dolor abdominal superior y pacientes con factores de riesgo CV GAB: ante sospecha de acidosis/alcalosis metablica
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Se denomina ictericia a la coloracin amarillenta de Las esclerticas, piel y mucosas, como consecuencia del aumento de la bilirrubina. o deposito de esta.

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Entre el 80% y 90% se eliminan por heces, el restante 10% y 20% de urobilinogeno se absorbe pasivamente pasa a la vena porta y vuelve a eliminarse por el hgado. La conjugada se filtra al glomrulo y la mayor parte se reabsorbe en el tbulo proximal y una pequea parte se elimina por la orina.
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El aumento de la bilirrubina srica puede ocurrir por cuatro mecanismos:

Sobreproduccin de captacin heptica Disminucin de captacin heptica Disminucin en la conjugacin Disminucin en la excrecin de la bilis
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3 GRANDES GRUPOS: *PREHEPATICA (hemoltica). *HEPATICA (hepatocelular). *POSTHEPATICA (colestasica)

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Ocurren bsicamente 2 factores: a) Excesiva destruccin de eritrocitos. b) Incapacidad del hgado para tomar la bilirrubina producida y eliminarla por la bilis.
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Es la mas fcil de diagnosticar se caracteriza por la siguiente triada:

*Ictericia *Esplenomegalia. *Alteraciones sanguneas.
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Los principales hallazgos en este tipo de ictericia son: Hiperbilirrubinemia indirecta. Urobilinogeno en orina. Heces oscuras y orina clara. Alteraciones caractersticas del cuadro sanguineo: *Anemia constante. *Recticulocitosis. *Anisotosis. *Disminucin de la resistencia globular. 05/10/2013

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Del recin nacido que consiste en la aparicin de la ictericia despus del segundo da de vida con aumento de la bilirrubina indirecta, que persiste ms o menos 15 das sin ningn otra sintomatologa.
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Se produce por los siguientes factores: -Mayor destruccin de GR. -Disminucin de transporte de bilirrubina por hipoalbuminemia. -Mayor absorcin de bilirrubina por ausencia de flora intestinal.
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Lesiones orgnicas del hgado que disminuye su grado de funcionamiento (infeccin viral o alcohol) y altera la conjugacin de la bilirrubina lo cual ocurre un aumento de la bilirrubina indirecta. Adems, por la destruccin de los hepatocitos.
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Estas pueden presentarse por dos tipos de lesiones: Lesin hepatocelular: *Hepatitis infecciosa. *Hepatitis toxica. *Hepatitis viral. Lesin canalicular: -Colestiasis por drogas -Cirrosis biliar primaria.
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Difcil a veces de diferenciar de la ictericia posthepatica. Fundamentalmente habr: *Ictericia rabnica. *Prurito y bradicardia. *El bazo puede ser normal pero es posible palparlo en etapa final. *Orina hipercoloreadas. *Hepatomegalia moderada y dolorosa.
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Los principales hallazgos consisten en: Hiperbilirrubinemia directa e indirecta. Urobilinogeno en la orina. Bilirrubina en la orina. Transaminasas y deshidrogenasas principalmente elevadas. En estado crnico produce hipertensin portal. Fosfatasa alcalina disminuida.
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Es producida por obstruccin de las vas biliares. Puede ser causada a nivel de los canalculos biliares en la siguiente forma: Intracanicular. Canalicular. Extracanalicular.
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Clasificacin: Procesos benignos: clculos biliares, colestasis extra hepticas. Procesos malignos: Incluye especialmente Ca de cabeza de pncreas y Ca de vas biliares. Nota: la orina se ve oscura y las heces sin color.
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Ictericias obstructivas indican la presencia de colestsis son principalmente: Hiperbilirrubinemia directa. Transaminasas normales o moderadamente elevadas. Fosfatasas alcalinas muy elevadas.
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Hiperbilirrubinemia conjugada. Aumento de la fosfatasa alcalina. Las transaminasa disminuyen.

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Prueba con vitamina k endovenosa: Se hace inyectando 20 mg/da de vitamina (dividida en 2 dosis) durante tres das en casos de dao heptico no sube el tiempo de protrombina; cuando es un problema postheptico si mejora.
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El medico debe establecer: Antecedentes familiares. Antecedentes ictridos. Antecedentes de ingesta de medicamentos. Antecedentes con contactos de individuos ictricos. Trasfusiones sanguneas inyecciones. Antecedentes de patologas biliares. Edad.
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Intensidad de dolor. Fiebre y escalofros concomitantes. Prurito intenso. Coloracin de las heces.

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Consiste en la coloracin amarillenta de la piel mucosas por pigmento diferente a la bilirrubina.

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Sndromes

Dubin Jhonsson. Guilber Rotor

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Trastorno hereditario muy raro El nio tiene que recibir una copia del gen defectuoso de ambos padres. PC con esta afeccin, el transporte de la bilirrubina desde el hgado no funciona correctamente. La bilirrubina es un producto de la descomposicin por parte del hgado de glbulos rojos desgastados y normalmente es enviada al aparato digestivo.
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Cuando la bilirrubina no ha sido procesada de manera apropiada, se acumula en el torrente sanguneo y hace que la piel y la esclertica de los ojos se tornen de color amarillo. Los niveles peligrosamente altos de bilirrubina pueden causar dao al cerebro y a otros rganos.
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Los individuos afectados con este sndrome presentan de por vida una ictericia de bajo grado, la cual puede empeorar con el consumo de alcohol, el embarazo, el uso de anticonceptivos orales, una infeccin y otros factores ambientales que afectan al hgado.
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Alteracin hereditaria multifactorial asociada a un elevado nivel de bilirrubina (hiperbilirrubinemia no conjugada) en sangre. Leve ictericia en condiciones de esfuerzo excesivo, estrs, insomnio, cirugas, ayuno, cuando hay infecciones o tras la ingesta de algunos medicamentos como el paracetamol, ya que la concentracin de bilirrubina en la sangre aumenta en estas situaciones.
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El sndrome cursa con fatiga y depresin. Se produce por la disminucin de la capacidad de excretar bilirrubina por el hepatocito (clula heptica). La bilirrubina surge de la degradacin de la hemoglobina de los glbulos rojos

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Enfermedad rara. Relativamente benigna. Heredada de manera autosmica y recesiva, de etiologa desconocida. El sntoma principal es la ictericia por razn de la falla en el procesamiento y almacenamiento de bilirrubina, generalmente sin prurito (picazn).
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Caractersticamente, la sangre del paciente tiene concentraciones elevadas de bilirrubina, predominantemente de la fraccin conjugada, causando una hiperbilirrubinemia. El nombre fue dado por el internista filipino Arturo Belleza Rotor.
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