DOENAS MIELO E LINFOPROLIFERATIVAS

ERITROPOESE

Na eritropoese h duas fases de diviso sem maturao: 1 erit.basfilo erit. policromtico / 2 eritr. policromtico erit. ortocromtico O eritroblasto ortocromtico no tem capacidade reprodutiva apenas maturativa.

Um pr-eritroblasto forma 16 eritrcitos

GRANULOCITOPOESE
A clula passa por maturao e diviso at estar pr-madura (metamielcito) no qual no h mais diviso apenas maturao. Pool de reserva estacionaria: H fora do fluxo um pool celular de reserva, que esta estacionria que ocorre a partir do promielcito um estado latente e so utilizados na reposio sangunea em um tempo menor .

GRANULOCITOPOESE
Proporo na medula ssea: 1MB-3PC-13MC-14MT-14BT-14SG.

LINFOCITOPOESE
Linfcitos B quando atingem a maturao citolgica funcional (MCF) na MO vo para os linfonodos e ocupam a regio central e tem vida mdia de 30 dias. Os linfcitos pr-T sofrem maturao e diviso na MO at chegarem MCF vo para a circulao sangunea e depois vo para o timo ou sofrem influencia do timo a distncia mediante hormnios tmicos. Vo para os linfonodos e ocupam a regio paracortical (perifrica ). Os linfcitos T tem expectativa de vida de 10 anos.

LINFOCITOPOESE
Clulas linfides agregadas constitudos de uma massa fixa (tecido linfide) so considerados rgos linfides e so divididos em: 1 ou Centrais- So clulas capazes de produzir e amadurecer linfcitos ex: MO, timo 2 ou perifricos- So capazes de estocar clulas Ex: linfonodos, gnglios, bao, amidalas, adenides, placa de Payer do intestino (no qual produz IgA que atravessam a mucosa e protegem todo o TGI).

LEUCEMIAS:
As leucemias so doenas monoclonais, derivadas da proliferao de uma clula que se tornou neoplsica, fugindo ao controle dos fatores que regulam sua proliferao/maturao normal. As clulas leucmicas esto presentes na corrente sangunea e so assim carregadas a todos os rgos e tecidos. Em qualquer lugar por onde passam, podem ficar-se e dar origem a clulas-filhas, tambm leucmicas.

CLULAS NEOPLSICAS:

Genes da sntese dos vrios fatores de crescimento da srie de seus receptores celulares podem sofrer mutaes Mutao presente em genes supressores do crescimento celular. As clulas neoplsicas simulam suas prprias mensagens prcrescimento para dividir, as outras esperam mensagens externas. As clulas neoplsicas tambm comprimem o tecido adjacente e ignora sinas de parada de clulas vizinhas, tem capacidade de criar vasos sanguneos, tem capacidade de invadir e se espalhar. As clulas no no tem limite de divises que determinado pelos telmero (permite apenas 70 divises) no qual nota-se que o telmero diminui de tamanho durante seu ciclo de vida.

LEUCEMIA AGUDA

Ocorre quando uma clula esta em alto estado proliferativo (diviso celular) e ficam susceptveis a agentes que podem mudar ser comportamento celular.

Causas: Anormalidades cromossmicas como translocao, inverso Os estmulos neoplsicos so multifatoriais,agentes qumicos, fsicos, biolgicos so capazes de estimular um estado maligno da clula. Fsicos: Radiao ionizantes Qumicos: Aromticos orgnicos, benzeno Biolgicos: Vrus

LEUCEMIA AGUDA

A representao teria que ser vertical agora passa a ser horizontal. Fase precoce: no percebida com facilidade alteraes na circulao perifrica. Fase tardia: o nvel de filtrao est insuportvel e outras linhagens so prejudicadas e a MO no consegue mais reter a enorme concentrao de leuccitos jovens j que a MO no se expande. Na leucemia h Anemia, hemorragias e infeces O aumento de leuccitos aumenta a viscosidade que dificulta o fluxo sanguneo

LEUCEMIA AGUDA

Diagnosticado na fase tardia o paciente tem de 3-6 meses de vida. Acima de 200.000 leuccitos a leucemia tardia. Os sintomas na fase precoce so cansao, fadiga, febre persistente, na fase tardia os sintomas pioram progressivamente com sangramento nas mucosas, dor na MO (pacientes relatam dor ssea) comprometimento esplnico e heptico. Leucemia Aguda: 85% de blastos (linfoblastos ou Mieloblastos), h um hiato entre as clulas jovens e maduras.

LEUCEMIA CRNICA

No compromete a diviso, compromete a maturao de maneira discreta no qual continua a maturao citolgica. Possui uma evoluo clinica mais branda. Crise blstica: h uma leucocitose explcita com 20-40mil ou mais. H uma proporcionalidade.

A expectativa de sobre vida de 3-6 anos. Com a MO menos cheia 10-12 anos.

LEUCEMIA CRNICA

Agudizao: Fase de crescimento blstica da Leucemia Crnica que se transforma numa Leucemia Aguda. O prognstico das Leucemias baseado: No nvel de anemia, plaquetopenia e grau de leucocitose funcional e a leucocitose na MO. Comprometimento Esplnico e Heptico.

As leucemias so classificadas pela linhagem celular comprometida.

LEUCEMIA MIELIDE AGUDA (LMA)

As LMA so classificadas dependendo da fase de maturao que foi interrompida. Os subtipos relacionados com as leucemias em funo de particularidades (imunofenotipagem) so classificadas de M0 M7.

LEUCEMIA MIELIDE AGUDA (LMA)

M0-Leucemia de clulas indiferenciadas M1-Leucemia Hemocitoblstica: Blastos indiferenciados com citoplasma abundante, escassas granulaes com ou sem bastonetes de Auer. Cromatina frouxa com nuclolos visveis. M2-Leucemia Mieloblstica: Blastos mais diferenciados com granulaes citoplasmticas mais numerosas e frequentes bastonetes de Auer. So encontrados mieloblastos e promielcitos M3-Leucemia Promieloctica: H grande porcentagem de promielcitos geralmente hipergranulaoes, porm h formas hipogranulares. So encontrados ou no bastonetes de Auer e com freqncia h numerosas granulaes solta entre elas. M4-Leucemia Mielomonoctica: Diferencia-se de M2 por ter mais de 20% de clulas do tipo monoctico na medula ssea e/ou sangue. Diferencia-se de M5 por ter mais de 20% de Promielcitos e Mieloblastos na MO ou sangue.

LEUCEMIA MIELIDE AGUDA (LMA)

M5a-Leucemia monoblstica: Blastos so grandes, tem citoplasma abundante, levemente basoflico. H projees citoplasmticas, granulaes escassa, finas e aspecto monoctico. M5b- Leucemia Monoctica: H grande porcentagem de moncitos maduros no sangue e na medula ssea, as clulas costumam ter aspecto menos diferenciado. As clulas granulocticas so menos numerosas (<20%). M6-Eritroleucemia: Presena de blastos das sries granuloctica, eritroblstica e megaloblstica. Componente eritroblastico sempre mairo que 50% ou megaloblstico maior que 30%, com formas bizarras. M7 Leucemia megacarioctica: Grande polimorfismo de clulas blsticas tem citoplasma mais abundante, com agrupamentos de plaquetas ou projees citoplasmticas contornando as clulas. Podem ser encontrados fragmentos de megacaricitos e clulas maiores, quase diferenciadas no sangue e/ou medula ssea.

LEUCEMIA MIELIDE AGUDA (LMA)

Frequncia das LMA M7 5% M6 10% M5 30-46% M4 5% M3 15-25% M2 5% M1 5% M0 5%

ASPECTOS CLNICOS DA LMA

Cansao, debilidade, perda de peso, sudorese noturna Sintomas por infiltrao da M.O. : anemia, infeces, hemorragias Sintomas especficos por infiltrao de rgo ou tecido: hepatoesplenomegalia, hipertrofia gengival (M4 e M5) Hepato e esplenomegalia em 1/3 dos casos

ASPECTOS LABORATORIAIS DA LMA

Leuccitos: Hb < 8g% Plaquetas < 20.000/mm3. Esfregao: blastos em variveis M.O. : > 30% de blastos

ASPECTOS LABORATORIAIS DA LMA

Anormalidades genticas em 50% dos pacientes Ac. rico e LDH geralmente Citoqumica e imunofenotipagem de acordo com o subtipo

LEUCEMIA MIELIDE AGUDA (LMA)

LEUCEMIA MIELIDE AGUDA (LMA)

LEUCEMIA MIELIDE CRNICA (LMC)

Leucocitose granuloctica com intenso desvio para esquerda (at mieloblasto) Frequente eosinofilia e basofilia Anemia Trombocitose Esplenomegalia Presena de cromossomo Philadelphia (troca de material gentico entre os cromossomos 9 e 22 t (9;22)

LEUCEMIA MIELIDE CRNICA (LMC)

CARITIPO DA LMC

ASPECTOS CLNICOS DA LMC

Cansao fcil, palidez Mal estar Anorexia Desconforto abdominal Perda de peso Sudorese

ASPECTOS LABORATORIAIS DA LMC

Marcada leucocitose (30.000 a 300.000/mm3), com Desvio esquerda, eosinofilia e basofilia frequentes Trombocitose Frequentes neutrfilos hipersegmentados Raros eritroblastos, ocasionalmente

LEUCEMIA MIELIDE CRNICA (LMC)

M.O. acentuadamente hipercelular devido hiperplasia granuloctica (relao mielide/eritride de at 25:1) Presena de cromossomo Philadelphia em mais de 90% dos casos Hiperuricemia e hiperuricosria LDH, vitamina B12 Estudo do caritipo cromossomo Philadelphia

FASES DA DOENA DA LMC

Fase crnica ou indolente Fase de acelerao Fase de crise blstica

LMC - CRISE BLSTICA

Febre, sudorese noturna, esplenomegalia, dores sseas Hemograma: anemia, trombocitopenia, Desvio esquerda, com clulas blsticas Surgimento de outras alteraes citogenticas alm do cromossomo Philadelphia. Mais de 30% de clulas blsticas na M.O. 20-30% dos casos de agudizao de LMC se transformam em leucemia linfoblstica (aguda)

LEUCEMIA MIELIDE CRNICA (LMC)

Bastonete de Auer

Bastonete de Auer

REAO LEUCEMIDE NEUTROFLICA (RLN)

Leucocitose benigna que se caracteriza pela presena de desvio esquerda diretamente proporcional gravidade do processo. Maioria destas reaes ocorre em associao com infeces bacterianas agudas graves ou crnicas. Leucocitose geralmente inferior a 80.000/mm3

REAO LEUCEMIDE NEUTROFLICA (RLN)

Escalonamento maturativo Granulaes txicas, vacolos citoplasmticos e corpos de Dhle so achados freqentes Monocitose, eosinopenia e basopenia Histria clnica muito importante para esclarecer diagnstico

REAO LEUCEMIDE NEUTROFLICA (RLN)

Microvacuolizaes Clnica: febre Ausncia de cromossomo Philadlfia t(9;22)

LEUCEMIA LINFOCTICA (LL)

O timo do adulto deixa de ser hiperplsico a partir da adolescncia no qual h o declnio das clulas do timo. No entanto os linfcitos T vivem 10 anos e tem a capacidade de involuir e readquiri sua capacidade reprodutiva. Os corpsculos de Hassal: continuam a produzir hormnios tmicos (tiomizina). A partir dos 50 anos a produo desse hormnio diminui muito e aps os 80-90 anos de idade pode surgir uma patologia tpica do declnio de linfcitos T: leucemia Linfoctica (LL) no qual os linfcitos B vo proliferar por estarem funcionais sem o controle do Linfcito T CD4+.

LEUCEMIA LINFOCTICA AGUDA (LLA)

Clone proliferante de origem linfide na medula ssea Classificao

L1: clulas pequenas , homogneas, ncleo redondo e regular, ausncia de nuclolo e citoplasma escasso L2: clulas grandes, heterogneas, ncleo irregular e citoplasma abundante L3: clulas grandes, homogneas, ncleo redondo ou ovalado, com nuclolo proeminente, citoplasma abundante com intensa basofilia e vacolos.

LEUCEMIA LINFOCTICA AGUDA (LLA)

Frequncia LLA:

Precursores Clulas B crianas Precursores Clulas T crianas

85% total / 75%

25% total / 15%

ASPECTOS CLNICOS DA LLA

Sintomas constitucionais: cansao, debilidade, perda de peso, sudorese noturna. Sintomas por infiltrao da M.O. : anemia, infeco e hemorragia Sintomas por infiltrao de outros rgos: dor ssea, linfadenopatias e esplenomegalia Febre em 50%

ETIOPATOGENIA DA LLA
Translocaes Viroses (HTLV-1) Radiaes ionizantes Agentes quimioterpicos Benzeno e derivados Anomalias cromossmicas de natureza constitucional (Doena de Fanconi, Sndrome de Down)

ASPECTOS LABORATORIAIS DA LLA

Leucometria alta, normal ou baixa (30% dos casos com < 5.000/mm3.) Anemia e trombocitopenia Nmero varivel de blastos no sangue perifrico cido rico e LDH altos Mielograma: hipercelularidade acentuada, com substituio quase total das clulas normais por linfcitos leucmicos.

PROGNSTICO DA LLA

Idade entre 5-15 anos melhor

Nmero de leuccitos: leuccitos pior

Outros fatores de mau prognstico:infiltrao de SNC, adenomegalia e esplenomegalia Tipo imunolgico: maior incidncia do tipo pr-B indiferenciado melhor

LLA do tipo T so muito agressivas

LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA (LLC)

Mais comum aps 60-65 anos Mais frequentes em homens (2:1) Ocorre quase sempre de Clulas B (90% dos casos). Agudizao: ocorre quando surge uma grande maioria de clulas blsticas.

ASPECTOS CLNICOS DA LLC

30% dos diagnsticos em fase assintomtica Sintomticos: febre, cansao, linfadenopatias, hepato e esplenomegalias

ASPECTOS LABORATORIAIS DA LLC

Linfocitose (10.000 a 500.000/mm3)

Manchas de Gumprecht caractersticas

Hipogamaglobulinemia devido transtorno maturativo/ funcional do Linfcito.

No h blastos (ocasionalmente, raros), os linfcitos so maduros

Anemia e plaquetopenia geralmente discretas M.O. : infiltrao por linfcitos maduros de 30 a 100%). Estadiamento 0-IV

LEUCEMIA PRLIFOCITICA CRNICA

Tem evoluo crnica sendo mais agressiva do que a LLC, com leucocitose > 300.000, plaquetas 80.000 prolinfcitos B >15%. Sobre vida 10 meses. A sintomatologia decorrente do aumento do metabolismo basal com febre, sudorese, perda de peso, dor abdominal, acentuada esplenomegalia. H hepatomegalia discreta e ausncia de linfadenopatia.

TRICOLEUCEMIA /HAIRY CELLS

um subtipo de LMC tambm chamada de leucemia de clulas cabeludas ou leucemia de clulas pilosas de evoluo crnica, curso relativamente benigno, com proliferao clonal do tipo B. Tem prevalncia entre os 50-60anos.

H esplenomegalia acentuada (pelo acumulo de Cel. cabeludas), hepatomegalia discreta e ausncia de linfadenopatia.
H leucopenia 2.500 p/mm3 com linfcitos em cabeleira, pancitopenia (Hb 8g/dL) e plaquetas (50.000) p/mm3).

Tem sobrevida de 10 anos e bito acontece na maioria das vezes devido a infeces.

POLICITEMIA VERA (PV)

Distrbio clonal da clula precursora com proliferao das clulas eritrocticas, granulocticas e megacariocticas, com maior expresso do componente eritroctico

CARACTERSTICAS DA PV
Aumento da massa eritrocitria Esplenomegalia Trombocitose (>400.000/ mm3) Leucocitose (>12.000/ mm3)

ASPECTOS CLNICOS DA PV
Instalao insidiosa com idade mdia de 60 anos Cefalia, fraqueza, prurido, tonteira, sudorese, queixas neurolgicas (vertigem, diplopia), trombose. Esplenomegalia, lceras

ASPECTOS LABORATORIAIS DA PV
Hm Reticulcito ( s vezes) Neutrofilia (meta e mielcitos, s vezes) Basofilia Plaquetas Vit. B12 , c. rico , ferritina M.O. hipercelular, s custas das sries vermelha e megacarioctica

TROMBOCITEMIA ESSENCIAL (TE)

Distrbio da clula precursora (Stemcell) com expresso predominantemente na linhagem megacaricito-plaqueta.

ASPECTOS CLNICOS DA TE
Sangramentos e complicaes trombticas (vasos cerebrais, perifricos e coronrios) Queimao intensa ou dor, sobretudo nos ps Sintomas exacerbados pelo calor e exerccios e aliviados pelo frio Insuficincia vascular podendo levar a gangrena e necrose Isquemia crebro-vascular. Esplenomegalia em 1/3 dos casos

ASPECTOS LABORATORIAIS DA TE
Plaqueta > 1.000.000/mm3 Leuccitos > 12.000/mm3 Esfregao: plaquetas grandes (algumas gigantes), bizarras e hipogranulares com alterao funcional. LDH , vit B12 Anemia, quando presente, discreta M.O. : celularidade com hiperplasia megacarioctica

TROMBOCITEMIA ESSENCIAL (TE)

TRATAMENTO DAS DOENAS MIELO E LINFOPROLIFERATIVAS

Aps o tratamento que vai de 3-7 semanas feita a manuteno com outros medicamentos aps 2-3 anos. No qual aps remio completa a doena pode voltar. Se o paciente no responder ao tratamento realizado o transplante.

Nas leucemias linfociticas feita a profilaxia por haver infiltraes no SNC no qual a quimioterapia difcil penetrar. O liquor verificado na coleta se houve infiltrao injetado a quimioterapia. No tratamento tratado primeiro no sangue perifrico para reduzir o numero de blastos e depois tratada a MO.

PROTOCOLO DE TRATAMENTO DAS LEUCEMIAS

Tipo Linfoblstica (LLA) Linfoblstica (LLA) Mieloblstica LMA Mieloblstica LMA Linfoctica (LLC) Tempo Induo /remisso Prednisona, Vincristina Daunoblastina Prednisona Vincristina Daunoblastina Arabinosdeo C Tioguanidina Arabinosdeo C Clorambucil Prednisona 3-7 meses Profilaxia Metotrexato Radioterapia Metotrexato Radioterapia Manuteno 6-M. Purina Metotrexato 6-M.P., Ciclofosfamida Metotrexato 6-M. Purina Metotrexato Tioguanidina Arabinosdeo C

16 dias

2-3 anos