Anestsicos intravenosos

M.C. Csar Chvez Paredes Residente anestesiologa Hospital General Chetumal

Objetivos
Antecedentes Definicin de anestsico intravenoso Farmacologa de los anestsicos intravenosos Usos clnicos

Antecedentes
1934 Introduccin de Tiopental, Waters & Lundy 1959 Sintetizado por Sternbach 1965 Primer uso para anestesia 1962 Ketamina Stevens 1970 2-6-diisopropofol 1977 Primer uso de propofol como anestsico
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Anestsico IV ideal
Compatibilidad y estabilidad en solucin Ausencia de dolor a la inyeccin, irritacin venosa, lesin a la extravasacin 3. Mnima liberacin de histamina o hipersensibilidad 4. Suave y rpida accin hipntica sin excitacin 5. Metabolismo rpido ni metabolitos activos 6. Relacin dosis-respuesta para minimizar acumulacin tisular 7. Mnima o nula depresin respiratoria y cardiovascular 8. Disminucin de metabolismo cerebral y presin intracraneana 9. Recuperacin de conciencia rpida y suave con analgesia residual 10. Ausencia de nausea y vomito posoperatorio, amnesia, reaccin sicomimetica, somnolencia, cefalea y sedacin prolongada (efectos de resaca) Miller's anesthesia 7 edition, Ronald D. Miller. Chap 26 Intravenous Anesthesics, J. G. Reves, Peter S. A. Glass, David A. Lubarsky,
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1. 2.

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Propofol
Pertenece al grupo alkifenol Los alkifenoles son aceites insolubles en agua La emulsin contiene EDTA para prevenir contaminacin bacteriana Es compatible con dilucin de glucosa 5%

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Metabolismo
Metabolismo heptico por Glucoronido y sulfato Excrecin urinaria 1% y fecal 2% Metabolismo extra heptico: pulmonar 30% de recaptura y eliminacin posterior al primer bolo Disminuye 20-30% en infusin continua Puede haber otros sitios de metabolismo Es inhibidor dependiente del citocromo P-450

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Farmacocintica
Se describe como modelo bi y tri-compartimental La distribucin inicial dura de 2-8 minutos La vida media sensible al contexto es de hasta 8 hrs es de 40 minutos La constante de equilibrio de propofol sobre la base de la supresin del EEG es de 0,3. El tiempo de efecto mximo es de 90 a 100 segundos El inicio del efecto EEG con propofol parece ser independiente de la edad.
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 La farmacocintica del propofol puede ser alterada por diversos factores Las mujeres tienen un mayor volumen de distribucin y mayores tasas de eliminacin No se altera la farmacocintica administrada junto con opioides

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Efectos sobre el Sistema Nervioso Central

La accin hipntica del propofol es principalmente mediado por la mejora de cido -aminobutrico (GABA) inhibe la liberacin de acetilcolina en el hipocampo y la corteza prefrontal. El sistema 2 adrenrgicos parece jugar un papel indirecto efecto antiemtico y un sentido de bienestar en los pacientes aumenta las concentraciones de dopamina en el ncleo accumbens
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Efectos sobre el Sistema Nervioso Central

Inicio de la hipnosis despus de una dosis de 2,5mg/kg es rpida 90 a 100 segundos DE 50 prdida de conciencia es de 1 a 1,5 mg/kg DE 95 2,88 mg/kg 2,5 mg/kg + infusin = ritmo alfa seguido por un cambio y theta de frecuencia gamma Produce una disminucin dependiente de la concentracin en el BIS, con un 50% y 95% de los pacientes responden a una orden verbal a un BIS de 63 y 51 La disminucin de la PIC (30% a 50%): PPC
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Efectos sobre el sistema respiratorio

La apnea se produce despus de una dosis de induccin Disminucin del 40% en el volumen corriente y un aumento del 20% en la frecuencia respiratoria Hay una reduccin del 58% en la pendiente de la curva de respuesta al dixido de carbono Deprime la respuesta ventilatoria a la hipoxia Induce bronco dilatacin en pacientes con EPOC
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Efectos sobre el sistema cardiovascular

Disminucin de la presin arterial durante la induccin, disminuye 25-40% la PA sistlica Disminucin del gasto cardaco/ndice cardaco 15%, ndice de volumen sistlico 20%, resistencia vascular sistmica 15-25% La frecuencia cardaca no cambia de manera significativa Disminuye el tono parasimptico cardaco Tiene un efecto directo mnimo en funcin del nodo sinusal 9% de los pacientes experimentaron hipotensin grave 0 a 10 minutos despus de la induccin, ASA III-V
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Otros efectos
No aumenta el bloqueo neuromuscular producido por BNM No afecta a la sntesis de corticosteroides o modificar la respuesta normal a la ACTH Posee una importante actividad antiemtica en baja El desarrollo de la pancreatitis parece estar relacionado con hipertrigliceridemia
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Usos clnicos
Anestesia general, sedacin, antiemtico Opiceo o una benzodiazepina, o ambos, reduce considerablemente la dosis de induccin Se utiliza para la induccin de la anestesia en procedimientos ms breves

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Efectos secundarios y contraindicaciones

Dolor en la inyeccin, mioclonas, apnea, hipotensin, y, raramente, tromboflebitis de la vena en la que el propofol se inyecta Efecto secundario ms comn durante la induccin es la hipotensin Sndrome de la infusin de propofol: acidosis metablica (DB> 10 mmol/L -1), rabdomiolisis, hiperlipidemia, y/o agrandamiento del hgado graso Miocardiopata con insuficiencia cardaca aguda, miopata esqueltica, hiperpotasemia, hepatomegalia, y los lpidos
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Tiopental: Qumica y Formulacin

Hipnticamente activos que son derivados del cido barbitrico Las dos divisiones principales tienen un oxgeno en la posicin 2 y con un contenido de azufre en la posicin 2, las clases de oxybarbituricos y tiobarbitricos Los tiobarbitricos son estables durante 1 semana si se refrigera despus de la reconstitucin
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Metabolismo
Los barbitricos se metabolizan en el hgado (fenobarbital) Los barbitricos se biotransforma por cuatro procesos
a) b) c) d) La oxidacin del arilo, alquilo, fenilo o fraccin en el C5, N -desalquilacin, Desulfuracin del tiobarbitricos en el C2, y La destruccin del anillo del cido barbitrico

No se debe administrar a pacientes con porfiria aguda intermitente 60% a 90% de la excrecin de drogas es en una forma inalterada
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Farmacocintica
Se describe una mezcla rpida de la droga con el volumen sanguneo central, posterior a una rpida distribucin a tejidos bien perfundidos, tejidos de bajo volumen, con una redistribucin ms lenta de la droga para el tejido magro, que termina el efecto de la dosis de induccin Tiopental exhibe cintica de primer orden a dosis habituales y a dosis mayores presenta cintica de orden cero
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 El volumen de distribucin es ligeramente mayor en mujeres, as como el embarazo Puede acumularse en los tejidos, especialmente si se administra en grandes dosis durante un perodo prolongado.

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Mecanismo de accin
Aumentar los efectos del GABA, la disminucin de la tasa de disociacin de GABA de su receptor y el aumento de la duracin del activo de iones de cloruro-aberturas canal GABA Inhiben la transmisin sinptica de los neurotransmisores excitatorios, como el glutamato y la acetilcolina
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 Produce depresin CMRO2, disminucin progresiva del EEG, reduccin en la tasa de consumo de ATP, y la proteccin de la isquemia cerebral incompleta.

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Farmacodinamia
Producen los efectos clnicos de la sedacin y el sueo El efecto amnsico de los barbitricos no ha sido bien estudiado Drogas con alta solubilidad en lpidos y bajo grado de ionizacin Aproximadamente el 50% de tiopental es no ionizada a pH fisiolgico Los dos principales determinantes de la concentracin plasmtica son las dosis administrada y la tasa (velocidad) de la administracin
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Usos
Se utilizan clnicamente en la prctica de la anestesia para la induccin y mantenimiento de la anestesia y premedicacin Para proporcionar la proteccin cerebral a los pacientes en riesgo de desarrollar isquemia incompleta El tiopental es un frmaco excelente para usar para la induccin de la anestesia Tiopental no posee propiedades analgsicas, y que ste debe ser complementado con analgsico
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 La dosis habitual de tiopental (3-4 mg / kg) y Tiamilal (3-4 mg / kg) son aproximadamente el doble de la dosis de metohexital (1 a 2 mg / kg) ED 50 de tiopental varia desde 2,2 hasta 2,7 mg / kg

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Efectos secundarios
Sabor a ajo o cebolla (40% de los pacientes), reacciones alrgicas, irritacin de los tejidos locales, y raramente necrosis de los tejidos. Las reacciones ms graves, como edema facial, urticaria, broncoespasmo y anafilaxia, pueden ocurrir La inyeccin intra-arterial puede ocurrir

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Sistema Cardiovascular
Principal efecto es la vasodilatacin perifrica Tambin hay un aumento en la frecuencia cardaca. Los mecanismos para la disminucin del gasto cardaco incluyen:
1. Accin directa inotrpico negativo, 2. Disminucin de llenado ventricular debido al aumento de la capacitancia, y 3. Disminuir de forma transitoria flujo simptico del sistema nervioso central
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Sistema Respiratorio
La evidencia para la depresin central es una correlacin entre la supresin del EEG y la ventilacin minuto Patrn ventilatorio habitual con la induccin de tiopental ha sido descrita como "la apnea del doble

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Contraindicaciones
1. Obstruccin respiratoria o una va inadecuada, el tiopental puede empeorar la depresin respiratoria. 2. Inestabilidad cardiovascular severa o shock puede impedir su uso. 3. Estado asmtico es una condicin en la que la ventilacin y control de las vas respiratorias puede ser agravada an ms por el tiopental. 4. Porfiria se puede precipitar o ataques agudos pueden ser acentuadas por la administracin de tiopental. 5. Sin el equipo adecuado (instrumentacin IV) y equipo de va area (medios de ventilacin artificial), el tiopental no se debe administrar.
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Ketamina
Con un peso molecular de 238 kD, es parcialmente soluble en agua y forma una sal cristalina blanca con una p K uno de 7,5. Tiene una liposolubilidad 5 a 10 veces la de tiopental

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Metabolismo
Metabolizada por las enzimas microsomales hepticas N -desmetilacin para formar norketamina hidroxilacion a hydroxynorketamine

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Farmacocintica
Puede ser descrita por un modelo de dos compartimentos. La vida media de 11 a 16 minutos La biodisponibilidad a travs de la administracin oral es del 20% al 30%, y por va intranasal es de aproximadamente 40% a 50%.

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Efectos sobre el Sistema Nervioso Central

Produce prdida del conocimiento relacionado con la dosis y la analgesia Se ha denominado anestesia disociativa: parecen estar en un estado catalptico Tienen una analgesia profunda Cruza la barrera sangre-cerebro con rapidez y tiene un comienzo de accin de 30 a 60 segundos de la administracin Pupilas se dilatan ligeramente y se produce nistagmo Lagrimeo y salivacin son comunes, como es el aumento del tono muscular
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 La administracin concomitante de benzodiacepinas, prolonga el efecto de la ketamina Principal lugar de accin de la ketamina SNC parece ser el sistema de proyeccin talamoneocortical Desorganizacin funcional de vas no especficas en el cerebro medio y reas del tlamo Aumenta el metabolismo cerebral, el FSC y la PIC Produce reacciones psicolgicas indeseables: son sueos vvidos, la experiencia extracorporal y las ilusiones
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Efectos sobre el sistema respiratorio

Tiene efectos mnimos sobre el impulso respiratorio central Inusualmente grandes dosis puede producir apnea Sialorrea puede producir obstruccin de va area superior A pesar de tragar, la tos, estornudo, nuseas y los reflejos son relativamente intacta
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Efectos sobre el sistema cardiovascular

Aumento de la presin arterial, frecuencia cardaca y el gasto cardaco

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Usos
Se utiliza para la premedicacin, sedacin, la induccin y el mantenimiento de la anestesia general

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Los efectos secundarios y contraindicaciones

Aumento de la PIC y con lesiones de masa intracraneal para respirar espontneamente Aumento de presin intraocular Contraindicada la anestesia como nico en pacientes con cardiopata isqumica.

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Etomidato
Es un derivado imidazol (R-(+)pentylethyl-1H-imidazol-5 sulfato de carboxilato) El etomidato es insoluble en agua y es inestable en solucin neutra En contraste con tiopental sdico, etomidato, cuando se mezcla con otros anestsicos utilizados habitualmente, como los bloqueadores neuromusculares, frmacos vasoactivos, o lidocana , no provocar su precipitacin.
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Metabolismo, la induccin y mantenimiento de la anestesia

Se metaboliza en el hgado Hidrlisis del ster del cido carboxlico , N desalquilacin Slo el 2% del frmaco se excreta sin cambios, el resto se excreta como metabolitos por va renal (85%) y biliar (13%). Se ha utilizado para la induccin y mantenimiento de la anestesia El inicio de la anestesia despus de una dosis de induccin de rutina de 0,3 mg / kg de etomidato es rpida La duracin de la anestesia ofrece cerca de 100 segundos de prdida del conocimiento.
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Farmacocintica
La cintica de etomidato es el mejor descrito por un modelo de tres compartimentos abiertos Distribucin vida media inicial de 2,7 minutos Un medio de redistribucin de la vida de 29 minutos Vida media de eliminacin de 2,9 a 5,3 horas Presin media de 50 mm Hg no alter la farmacocintica y farmacodinamia etomidato.
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Efectos sobre el Sistema Nervioso Central

La accin principal del etomidato sobre el SNC es la hipnosis Su accin puede ser antagonizada por los antagonistas de GABA. Parece ser similar a la establecida hasta el momento de propofol La subunidades 2 y 3 son ms importantes para su accin hipntica de la 1 GABA A Reduce el FSC (un 34%) y CMRO 2 (en un 45%) sin alterar PAM Disminuye la PIC en un 50%
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 Produce cambios en el EEG similares a los producidos por los barbitricos El etomidato se ha asociado con convulsiones de gran mal Ha demostrado su utilidad para el mapeo intraoperatorio de los focos de crisis antes de la ablacin quirrgica. El movimiento mioclnico se cree que es resultado de la actividad, ya sea en el tronco cerebral o en estructuras cerebrales profundas.
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Efectos sobre el sistema respiratorio

No induce la liberacin de histamina tanto en pacientes sanos y en pacientes con enfermedad de vas respiratorias reactivas La incidencia de la apnea se ve alterada por la premedicacin

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Efectos sobre el sistema cardiovascular

El efecto mnimo del etomidato sobre la funcin cardiovascular que lo diferencia de rpida aparicin otros anestsicos Ningn cambio en la frecuencia cardaca, MAP, PAP, PCP, PVC, el volumen sistlico, IC y RVS RVP

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Efectos endocrinos
Inhibicin reversible de dosis de la enzima 11hidroxilasa, que convierte el 11-desoxicortisol al cortisol Bloqueo de la citocromo P-450 dependiente de la enzima 11-hidroxilasa

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Usos
Ms adecuada en pacientes con enfermedad cardiovascular, la enfermedad de las vas areas reactivas, hipertensin intracraneal Se ha utilizado principalmente en pacientes enfermos Ciruga de derivacin arterial coronaria o ciruga de la vlvula, angioplastia transluminal percutnea coronaria, reparacin de aneurisma de la aorta, y la ciruga torcica Sedacin a corto tiempo es til en pacientes hemodinmicamente inestables, pacientes que requieren cardioversin, pacientes para sedacin despus de IAM o angina
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