Monitoreo y Manejo Hemodinmico

Alumnas: Casillas Martnez Guadalupe Melchor Feria Sara

Docente: Dr. Germn Arturo Gmez Briseo

MANEJO Y MONITOREO HEMODINMICO

MONITOREO HEMODINMICO

Es esencial durante la vigilancia del paciente crticamente enfermo para el temprano reconocimiento de problemas fisiolgicos o la implementacin y seguimiento de medidas teraputicas.

Observacin Vigilancia Instrumentacin Interpretacin terapia

Invasiva
Genera un riesgo potencial de dao, debe utilizarse slo con conocimientos adecuados y personal capacitado se usa en indicaciones precisas y debe ser removida inmediatamente cuando ya no sea requerida.

No Invasiva

No representa un riesgo para el paciente, constantes vitales, vigilancia elctrica, valoracin de enfermera.

OBJETIVOS: Alertar Diagnstico Continuo Pronstico Gua teraputica

MANIFESTACIONES CLNICAS
Taquicardia Alteracin de ruidos respiratorios Pltoras ingurgitadas Soplos Frotes Galope Edema

TENSIN ARTERIAL NO INVASIVA

Se puede medir de manera indirecta a travs de brazaletes inflables en las extremidades. Se obtienen presione sistlica, diastlica, pulso.

La precisin de su registro se ve afectada en estados de mala perfusin y en arritmias.

No debe usarse en extremidades con riesgo de isquemia y donde existan fstulas.

OXIMETRA DE PULSO

La monitorizacin continua es un mtodo simple que mide la saturacin funcional de la oxihemoglobina, frecuencia cardaca. La lectura puede verse afectada en estados de mala perfusin perifrica y dar lecturas errneas.

TENSIN ARTERIAL INVASIVA

Un catter colocado percutneamente en una arteria permite la monitorizacin:

Presin sangunea. Obtencin de sangre arterial. Medicin de PVC.

INDICACIONES:
Ciruga mayor que implique grandes desplazamientos de lquidos y prdidas sanguneas. Ciruga vascular mayor. Procedimiento neuroquirrgico mayor. Hipertensin arterial severa. Shock. Uso de agentes vasoactivos o inotrpicos intravenosos. Anestesia general en el paciente con enfermedad cardiovascular

Necesidad de muestras frecuentes de sangre arterial. Seguimiento de gases arteriales. Seguimiento de estado acido-base Imposibilidad para la medicin no invasiva (obesidad mrbida) Uso de baln de contrapulsacin intraartico.

CONTRAINDICACIONES
Coagulopata. Enfermedad vascular perifrica severa. Obstruccin vascular proximal al sitio de insercin. Ausencia de circulacin colateral en el sitio de canulacin Lesiones en el sitio de canulacin: Infeccin, dermatitis o
quemaduras.

CANALIZACIN
Se emplean catteres # 20 o menores. Se puede realizar por tcnicas por puncin y por incisin quirrgica.

TNICAS POR PUNCIN

Canulacin directa Transfixin Seldinger

SITIOS DE CANULACIN Arteria radial Arteria femoral Arteria pedia

COMPLICACIONES
Dolor y edema Trombosis Embolizacin Hematoma Infeccin asociada a catter Pseudoaneurisma Trombocitopenia asociada a heparina

Arteria radial
Embolizacin cerebral Neuropata perifrica

Arteria femoral
Hemorragia retroperitoneal Perforacin intestinal Pseudoaneurisma Fstula arteriovenosa

Curva normal Curva amortiguada Curva subamortiguada

CATTER VENOSO CENTRAL La insercin de un catter en una vena de gran calibre es el mtodo estndar para la monitorizacin de la PVC.

INDICACIONES PARA LA INSTALACIN VENOSA CENTRAL

Monitoreo hemodinmico Administracin de nutricin parenteral Administracin de medicaciones o agentes irritantes Drogas vasoactivas concentradas Colocacin de marcapaso cardiaco transvenoso Aspiracin de embolismo areo Imposibilidad de acceso venoso perifrico

Vena yugular Interna

Ventajas Localizacin anatmica predecible, marcas anatmicas fcilmente identificables, posibilidad de acceso intraoperatorio. Tiene bajo riesgo de neumotrax, posibilidad de fcil compresin en caso de sangrado.

DESVENTAJAS Las lneas anatmicas pueden no ser identificadas en pacientes obesos o edematizados, es menos confortable y ofrece ms dificultad para su cuidado que el subclavio y cuando hay traqueostoma puede ser fcilmente infectado.

PROCEDIMIENTO Se puede hacer a travs de tres vas:

Medial Posterior

Anterior

Vena Subclavia

Ventajas La va subclavia tiene las ventajas de marcas seas fcilmente identificadas, comodidad para el paciente, facilidad mayor de preparacin y mantenimiento, y una incidencia ms baja de colonizacin bacteriana del catter.

DESVENTAJAS No se puede comprimir el sitio de puncin en caso de sangrado. Mayor riesgo de neumotrax.

PROCEDIMIENTO
La aguja se inserta, con un ngulo de 10 a 15 con la piel, 1 cm abajo de la unin del tercio interno con los dos tercios externos de la clavcula y se dirige hacia la fosa suprasternal. Debe evitarse un ngulo ms grande pues se puede perforar la cpula pulmonar.

UBICACIN DEL CATTER

En la vena cava superior 3 a 5 cm antes de la unin con la aurcula derecha. La punta debe estar de 13 a 16 cm desde el sitio de insercin cuando se hace por el lado derecho y de 15 a 20 cm con inserciones izquierdas.

VENA FEMORAL Ventajas La vena femoral puede ser canalizada sin riesgo de neumotrax y sin interferencia con la resucitacin cardiopulmonar (CPR).

DESVENTAJAS Retraso en la entrega de frmacos al corazn en estados de bajo flujo, interferencia en la medida por la movilidad del paciente y una proporcin ms alta de colonizacin bacteriana del catter.

PROCEDIMIENTO La aguja debe insertarse a 1 cm internamente al pulso de la arteria femoral y 1 a 3 cm debajo del ligamento inguinal. Puncionar por encima del ligamento genera el riesgo de lesin visceral.

Complicaciones
a) Agudas yugular-subclavio Malposicin Puncin arterial Arritmia Neumotrax Puncin del cuff del tubo endotraqueal Fractura del catter Cateterismo en arteria c) Del sitio punzado pero no cateterizado Puncin arterial Hematoma Neumotrax

d) Del acceso femoral Puncin arterial Hematoma Catter en arteria

b) Tardas yugular subclavio Obstruccin del CVC

Descripcin del Catter de arteria pulmonar (Swan-Ganz)

Fabricado con pilivinilcloruro Tiene 110 cm de longitud De 5 a 7.5 de French Graduacin a cada 10 cm para saber la distancia que se ha introducido Tiene un baln a 2 cm de la punta Tiene un termistor ubicado a 4 cm del orificio distal, permite la medicin de gasto cardiaco por termodilucin Puede tener 4 o 5 lmenes

Usos del Catter de arteria pulmonar (Swan-Ganz)

Ayuda a establecer la naturaleza de problemas Hemodinmicos Mejora la exactitud del diagnostico Proporciona informacin para realizar cambios necesarios en el tratamiento Disminuye el riesgo de edema pulmonar Uso adecuado de inotrpicos y vasoactivos

Cambios de la curva de presin a medida que se avanza el catter de arteria pulmonar

PAD: presin de aurcula derecha; PVD: presin de ventrculo derecho; PAP: presin de arteria pulmonar; POAP: presin de oclusin de arteria pulmonar

Clasificacin Hemodinmica de Forrester

1. Sin Congestin Pulmonar con ndice Cardaco adecuado 2. Congestin Pulmonar con ndice Cardaco adecuado 3. ndice Cardaco bajo sin Congestin Pulmonar 4. Congestin Pulmonar e ndice Cardaco bajo

Valores medidos
Parmetros medidos
Parmetro Rango normal TAM 80 102 mmHg FC 60 100 L / min PVC 0 - 8 mmHg PVD 25 / 0-4 mmHg PAP 15 - 25 / 8 15 mmHg PAPM 10 20 mmHg POAP 6 14 mmHg GC 4 7 L / min SvO2 70 80 % TAM: Presin arterial media; FC: frecuencia cardiaca; PVC:Presin venosa central; PVD: Presin ventrculo derecho; PAP: Presin arterial pulmonar; PAPM: Presin arterial pulmonar media; POAP: Presin de oclusin de arteria pulmonar; GC: Gasto cardiaco; SvO2: saturacin venosa mixta de oxgeno

Presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP)

Verificacin de posicin en zona 3

Caractersticas Zona 3 Zona 1 o 2

Contorno POAP PAPD vs POAP Ensayo de PEEP Variacin respiratoria Localizacin de la punta

Ondas a, c, v PAPD > POAP POAP < PEEP PAPS / POAP 1 A nivel o bajo la AD

Plana PAPD < POAP POAP > PEEP PAPS / POAP > 1 Por encima de AD

POAP: Presin de oclusin de arteria pulmonar; PAPD: Presin arterial pulmonar diastlica; PAPS: Presin arterial pulmonar sistlica.

Medicin de la capilar pulmonar

Diferencia entre la POAP y la PAI con aumentos del PEEP

La regla 7-3 para el manejo de lquidos guiado por POAP

POAP inicial (mmHg) < 10 10 15 > 15 Respuesta POAP > 7 POAP 3 7 An POAP > 3 POAP < 3 Lquido (mL) 200 mL en 10 min. 100 mL en 10 min. 50 mL en 10 min. Terapia No requiere ms lquidos Reevaluar en 10 minutos No requiere ms lquidos Requiere ms lquidos

Clculo del gasto cardiaco

El catter de arteria pulmonar usa el mtodo de termodilucin, usando el cambio de temperatura como indicador. Se inyecta rpidamente una cantidad conocida de lquido con una temperatura conocida a la AD a travs del puerto proximal. Este se mezcla con la sangre y la enfra. El termistor que est en la punta del catter mide el cambio de temperatura en la arteria pulmonar a medida que la sangre va pasando. Un computador grafica el cambio como curva de temperatura tiempo.

Saturacin venosa mixta (SVO2

Clculo de la saturacin venosa mixta

SvO2 = SaO2 - VO2 GC x 1.34 x Hb

SvO2: Saturacin venosa mixta de oxgeno; SaO2: saturacin arterial de oxgeno; GC: gasto cardiaco; Hb: hemoglobina.

Variables derivadas
Parmetro IC VS IS ITSVI ITSVD RVS IRVS RVP IRVP CaO2 DO2 VO2 Parmetros derivados del catter de arteria pulmonar Frmula Rango normal GC / SC 2.5-4 L/min GC / FC 60-100 mL VS / SC 4 0-50 mL/m2 0.0136 x IS X (TAM - POAP) 50-62 g.M/m2 0.0136 x IS X (PAPM - PVC) 5-10 g.M/m2 80 x (TAM-PVC) / GC 900 1200 dinas.seg/cm5 RVS x SC 1800 2500 dinas.seg/cm5/m2 80 x (PAPM POAP) / GC 100 - 250 dinas.seg/cm5 RVP x SC 250 300 dinas.seg/cm5/m2 (Hb x 1.34 x SaO2) + (0.031 x PaO2) 17 20 mL/dL GC x CaO2 x 10 950 1100 mL / min 1.39 x Hb x (SaO2-SvO2) x GC x 10 200 250 mL / min

IC: ndice cardiaco; VS: Volumen sistlico; IS: ndice sistlico; ITSVI: ndice de trabajo sistlico del ventrculo izquierdo; ITSVD: ndice de trabajo sistlico del ventrculo derecho; RVS: resistencia vascular sistmica; IRVS: ndice de resistencia vascular sistmica; RVP: resistencia vascular pulmonar; IRVP: ndice de resistencia vascular pulmonar; CaO2: contenidoarterial de O2; DO2: entrega de O2; VO2: consumo de O2.

Interpretacin de los datos

Perfiles hemodinmicos POAP IC TAM
Normal Hipovolemia Sobrecarga Shock distributivo Falla VI Taponamiento cardiaco 6-14
/N

IRVS
1900-2500

2.5-4

80-100

N/ N/

POAP: Presin de oclusin de arteria pulmonar; IC: ndice cardiaco; TAM: Presin arterial media; IRVS: ndice de resistencia vascular sistmica

BCIA
Es un dispositivo diseado con la finalidad del aumento de la perfusin miocrdica mejorando as todos los parmetros hemodinmicos del paciente.

BCIA
Generalmente es utilizado cuando el ventrculo izquierdo no puede cumplir satisfactoriamente su funcin de bombeo.

INDICACIONES
Control de la angina inestable refractaria al tratamiento mdico Insuficincia cardaca isqumica, necrtica opostoperatoria Taquicardia ventricular refractaria al tratamiento mdico, en especial si se sospecha etiologa isqumica. Miocarditis aguda con insuficiencia cardaca. Como mtodo de apoyo durante la angioplastia coronaria transluminal percutnea. Reperfusin del infarto agudo de miocardio cuando se administran trombo lticos.

POR SU ATENCIN