Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Departemen SMF Ilmu Bedah RSUD Kota Tasikmalaya Jawa Barat

CASE REPORT

LUKA BAKAR
Oleh :

Rahman Firmansyah, S.Ked - 08310245

Pembimbing :

dr. H. Yarie Hendarman Hudly, Sp.B.,FINACS

Program Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran

Universitas Malahayati
Bandar Lampung 2013

CATATAN MEDIK BERORIENTASI MASALAH STATUS PASIEN BAGIAN ILMU BEDAH SMF ILMU BEDAH RSUD KOTA TASIKMALAYA No. Rekam Medis Ruang Dokter Co-Assisten Tanggal Masuk RS Waktu Masuk RS
IDENTITAS Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Suku Agama Gol Darah Alamat Rumah No Telepon

: 13766391 : 3A : dr. H. Yarie Hendarman Hudly, Sp.B.,FINACS : Rahman Firmansyah, S.Ked : 13 Maret 2013 : 07.03 WIB

: Tn. Ad Ah : 50 Tahun : SD : Wiraswasta : Sunda : Islam :O : Cempaka Warna Cilembang Cihideung :-

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

ANAMNESIS Tanggal periksa Jam periksa Anamnesis Sistem Riwayat Penyakit Keluhan Utama Keluhan Tambahan : 13 Maret 2013 : 07.05 WIB : Autoanamnesa & Aloanamnesa

: Terkena percikan api : Pasien tampak kesakitan

Riwayat Penyakit Sekarang Laki-laki 50 tahun datang dengan keluhan terkena percikan api sejak 1 jam sebelum masuk IGD RSUD Tasikmalaya. Pasien terkena percikan api ketika sedang menghidupkan gas di dapur rumahnya. Saat itu, pasien sedang menghidupkan kompor, lalu terdengar selang yang bocor dari gas tersebut dan menimbulkan percikan api.

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

Pasien terkena di bagian kepala, punggung, kedua lengan dan kedua tungkai. Pasien sadar selama di tempat kejadian dan tidak ada riwayat terkena benturan. Pasien juga mengaku tidak mengalami sesak nafas dan penurunan kesadaran. Pasien sempat membuka baju yang terkena api di badannya. Pasien kemudian dibawa ke IGD RSUD Tasikmalaya. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita a. Dahulu Tidak didapatkan adanya riwayat penyakit sebelumnya. b. Sekarang Tidak didapatkan adanya riwayat penyakit sekarang. Riwayat Keluarga a. Pada keluarga yang diturunkan Ibu tidak memiliki penyakit keturunan. Ayah tidak memiliki penyakit keturunan.

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

b. Pada keluarga yang diberikan oleh ayah/ibu/kakek/nenek/saudara/istri/anak

Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien saat ini dan tidak ada yang menderita penyakit menular.

Riwayat Alergi a. Makanan/minuman Tidak didapatkan adanya riwayat alergi. b. Obat-obatan Tidak didapatkan adanya riwayat alergi. Riwayat Trauma, Kecelakaan, dan Operasi Tidak didapatkan adanya riwayat trauma, kecelakaan dan operasi. Riwayat Pengobatan a. Dahulu Belum pernah pengobatan terhadap penyakit tertentu sebelumnya. b. Sekarang Belum pernah melakukan pengobatan terhadap penyakit yang diderita saat ini dan pasien langsung diantar ke IGD RSUD Tasikmalaya.
COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

Riwayat Lingkungan, Sosial, Ekonomi 1. Lingkungan : Dilingkungan sekitar tidak ada yang mengeluh keluhan yang sama seperti pasien. 2. Sosial :.Pasien sering mengikuti kegiatan di lingkungan masyarakat. 3. Ekonomi : Penghasilan Rp.200.000-Rp.300.000 perbulan Pemeriksaan Fisik A. Primary Survey Tanggal periksa : 13 Maret 2013 Jam periksa : 07.10 WIB 1. Airway Tidak tampak adanya sumbatan jalan napas, darah(-), muntahan(-), corpus alienum/jelaga/arang(-), lidah tidak terlipat kebelakang, suara napas tidak mengorok.

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

2. Breathing Kedua dinding thoraks tampak simetris pada pergerakan, napas spontan, tidak ada jejas maupun vulnus pada dinding thoraks, suara nafas vesikuler, ronchi(-), Wheezing (-). 3.Circulation Pasien tidak tampak pucat, sianosis(-), nadi carotis dan radialis teraba cukup isi ,100x/ menit reguler. 4. Disability Glasgow Coma Scale (GCS) : Eye =4 Verbal = 5 Movement =6 Total = 15 5. Exposure Pakaian pasien segera dievakuasi guna mengurangi pajanan berkelanjutan serta menilai luas dan derajat luka bakar.

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

B. Secondary Survey

Tanggal periksa Jam periksa

: 13 Maret 2013 : 07.25 WIB

STATUS PRESENT Vital sign Tanda Utama GCS : E4V5M6 Kesadaran : Composmentis Tekanan Darah : 110/90 mmHg Heart Rate : 82 x/ mnt Respiratory Rate : 18 x / mnt Temperatur : 36,60 C Status Gizi Berat badan : 62 kg Tinggi Badan : 165 cm Kesimpulan Status Gizi : Baik
COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

Isi & Tegangan : Reguler Tipe :Thoraxo-abdominal

Tanda Umum Kulit : Bullae (+), Krusta (+) Kelenjar limfa : Tidak ditemukan kelainan Otot : Tidak ditemukan kelainan Tulang : Tidak ditemukan kelainan

4. Tanda Khusus Anemis : (-) Sianosis : (-) Dispnoe : (-) Edema : (-)

STATUS GENERALISATA Kepala - Ukuran : Normocephali - Simetris muka : Simetris - Rambut : hilang di regio parietooccipital Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman pada daerah kepala dengan ukuran 8 x 2 cm. (derajat IIa 7%) Mata - Palpebra : dalam batas normal - Konjungtiva : an anemis - Sklera : an ikterik -Pupil : Reflex Cahaya langsung +/+ Reflex Cahaya tidak langsung +/+, pupil isokor ki = ka,
COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

Hidung - Septum Nasi - Nares Anterior Telinga Mulut - Bibir - Lidah - Tonsil - Palatum - Trismus

: : Deviasi (-), : Perdarahan (-), Sekret (-) : Perdarahan -/-, Sekret -/: Mukosa bibir basah (-), Sekret (-) : dalam batas normal : dalam batas normal T1-T1 : dalam batas normal : (-)

Leher - Bentuk : dalam batas normal - KGB : Pembesaran KGB (-), JPV tidak meningkat Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman pada daerah leher kiri dengan ukuran 5 x 2 cm. (derajat IIa 2%)

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

10

Toraks Bentuk dada : dalam batas normal Mamaareola : Tidak ditemukan kelainan Paru Anterior Inspeksi : Simetris fusiformis, retraksi intercostalis (-), retraksi suprasternal (-) retraksi epigastrial (-) Palpasi : Vocal Fremitus ka=ki, Krepitasi (-) Perkusi : Sonor ka=ki Auskultasi : Suara Paru : vesikuler ka=ki, Suara Tambahan : Ronki (-), whezzing (-)
Paru Posterior Inspeksi : - Simetris fusiformis, retraksi intercostalis (-), - Tampak luka bakar berwarna merah pucat pada region thorax posterior dekat CVA memanjang dengan ukuran15 x 3 cm (derajatIIb 13%) Palpasi : Vocal Fremitus ka=ki, Krepitasi (-) Perkusi : Sonor ka=ki COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE Auskultasi : Suara Paru : vesikuler ka=ki, PHILIPPINES www.cii.ph 11 Suara Tambahan : Ronki (-), whezzing (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Tidak dilakukan : Suara Jantung : BJ 1-BJ 2 tipe reguler, Bunyi Tambahan : Gallop (-), Mur-mur (-) : Cekung lembut, tidak membesar : Bising usus (+) Normal : Tidak ditemukan nyeri tekan, Soepel : Timpani

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

Hepar Inspeksi Perkusi

: Tidak terlihat pembesaran : Batas hepar absolute : dalam batas normal Batas hepar relatif : dalam batas normal COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph Palpasi : dalam batas normal

12

Lien Inspeksi : tidak terlihat pembesaran Palpasi : dalam batas normal Umbilicus : dalam batas normal Vesica Urinaria Inspeksi : tidak terlihat pembesaran Palpasi : dalam batas normal Perkusi : dalam batas normal Punggung Inspeksi : Bullae (+), Krusta (+) CVA Perkusi : dalam batas normal Ginjal Palpasi : dalam batas normal Anogenital Genitalia : tidak ditemukan kelainan COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph Rectal Touche : tidak dilakukan

13

Ekstremitas Superior : Bullae (+), Krusta (+) Inferior : Bullae (+), Krusta (+) Jari-jari : Utuh, Bullae (+), Krusta (+) Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman pada pinggirnya didaerah region brachii dan antebrachii dextra dan sinistra ukuran 50 x 10 cm memanjang kebawah sampai kebagian belakang, bullae(+), Krusta (+) (derajat IIb 18%) Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman pada pinggirnya didaerah region femoris dan cruris dextra dan sinistra ukuran 80 x 20 cm memanjang kebawah sampai kebagian belakang, bullae (+) (derajat IIb36%)

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

14

Status Lokalisata Derajat Luka Bakar Lokasi : - Seluruh Bagian Dermis - Bulae (+), Krusta (+), Folikel rambut (+), Nyeri (+) Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman pada daerah kepala dengan ukuran 8 x 2 cm. (derajat IIa 7%) Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman pada daerah leher kiri dengan ukuran 5 x 2 cm. (derajat IIa 2%) Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman pada pinggirnya didaerah region brachii dan antebrachii dextra dan sinistra ukuran 50 x 10 cm memanjang kebawah sampai kebagian belakang, bullae(+), Krusta (+) (derajat IIb 18%)
COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

15

Tampak luka bakar berwarna merah pucat kehitaman pada pinggirnya didaerah region femoris dan cruris dextra dan sinistra ukuran 80 x 20 cm memanjang kebawah sampai kebagian belakang, bullae(+) (derajat IIb 36%) Tampak luka bakar berwarna merah pucat pada region thorax posterior dekat CVA memanjang dengan ukuran15 x 3 cm (derajat IIa 13%)

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

16

Kriteria Rule of Nine

Luas Luka bakar % berdasarkan Area : Kriteria Rule of Nine Kepala & leher Kepala :7 % Leher :2 % Ekstremitas Kanan Kiri Lengan : 9% 9% Tungkai : 18 % 18 % Badan Anterior Badan Anterior : 0 % Badan Posterior Badan Posterior : 13 % Kanan Kiri Bokong :0% 0 % Genitalia IMAGING INSTITUTE - COMPUTERIZED Genitalia :0% PHILIPPINES www.cii.ph Total : 76 %

17

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi

Tanggal periksa : 13 Maret 2013

Sel

Leukosit Trombosit Hb Ht Karbohidrat Glucosa Sewaktu Faal Ginjal Ureum Kreatinin

: 10.300/ l : 232.000/ l : 14,9 g/dl : 43 % : 125 mg/dl : 27 mg/dl : 0,94 mg/dl

Kimia darah

Elektrolit

Natrium Kalium COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE www.cii.ph Kalsium PHILIPPINES

: 138 mmol/L : 3,6 mmol/L : 1,20 mmol/L

18

Diagnosis Banding
Luka bakar Derajat IIa-b dengan Luas 76 %

Diagnosa Kerja
Luka bakar Derajat IIa-b dengan Luas 76 %

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

19

Penatalaksanaan A. Manajemen Umum

1. Prinsip Primary Survey ABCDE dilanjutkan Secondary Survey 2. Perawatan Luka

- Prinsip 6 C : a. Cooling : b. Cleaning : c. Chemoprofilaksis : d. Covering : e. Comforting - Perawatan luka berkelanjutan
IMAGING INSTITUTE Cateter No 18 Fr + Urinal Bag 3.COMPUTERIZED Pemasangan PHILIPPINES www.cii.ph

20

B. Farmakologis IVFD Ringer Lactat

Resusitasi cairan Rumus Baxter ( BB x %Luka bakar x 4cc):

Kebutuhan cairan = (62 x 76 x 4) = 18848 ml a. 9424 ml dalam 8 jam pertama (9424x20) / (8x60) 188480 / 480 = 392,6 dibulatkan 393 gtt/menit b. 9424 ml dalam 16 jam selanjutnya (9424x20) / (16x60) 188480 / 960 =196,3 dibulatkan 196 gtt/menit

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

21

Simptomatik Tramadol 2 x 1amp pro inj Ranitidine 2 x 1 amp pro inj Antibiotika Ceftriaxone 2 x 1 amp pro inj Profilaksis ATS 1 x 1 amp 1500 UI pro inj C. Non Farmakologis Gizi Medik : 1. Banyak minum dengan kebutuhan 25ml/kgbb/hari 25 x 62= 1550ml/hari

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

22

Rencana Tindakan

1. 2.

Konsultasi Usulan pemeriksaan Hematologi Radiologi Ad vitam Ad functionam Ad sanationam

: Konsultasi dengan Dokter Spesialis Bedah : : Albumin, Protein Serum, AGD : Foto Thorax : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Prognosis

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

23

Patology
1.Epidemiology

Estimasi insidens hernia di populasi umum adalah 3%. Terjadi di 10% sampai 15% dari orang dewasa dari mereka, dan ditemukan yang paling dominan pada laki-laki yaitu 25 : 1. Fakta berkisar 8% laki laki berumur 25-40 tahun memiliki hernia inguinalis. Hampir setengah dari laki-laki 75 tahun atau lebih memiliki atau memiliki hernia inguinalis. Perbandingan Hernia Indirect dengan Hernia Direct adalah 2 : 1 7.
COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

24

Patology
2.Epidemiology

Sekitar

75% hernia terjadi disekitar lipat paha berupa hernia inguinal direct dan indirect, 10% hernia femoralis, hernia insisional, 10% hernia ventralis, 3% hernia umbilicalis, 3% hernia lainnya14.

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

25

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

26

32