vrtebras: 7 cervicales, 12 torcicas, 5 lumbares y 5 sacras coalescentes.

4 curvaturas fisiolgicas: Lordosis cervical y lumbar Cifosis dorsal y sacra Referencias superficiales: Apfisis espinosas de: - C7 :sobresale de la nuca - D3 : espina del omoplato - D7 : punta del omoplato - L4 : espina iliaca ant- sup - L5 : fosita lumbar

ANATOMIA
Piel Tej. Celular subcutneo Lig. Supraespinoso Lig.Interespinoso Lig. Amarillo Espacio Epidural DURAMADRE Espacio Subdural (virtual) ARACNOIDES Espacio Subaracnoideo PIAMADRE Medula espinal

Desde agujero magno hasta hiato sacro DELIMITACION: - anterior: cara posterior de cuerpos vertebrales y discos intervertebrales + lig. vertebral longitudinal posterior - posterior: lig. amarillo - lateral: pedculos vertebrales y agujero de conjuncin CONTENIDO: estructuras vasculares y tej. adiposo

Paciente decbito lateral

eleccin Obstetricia

Paciente sentado
eleccin Races sacras (silla montar) Pac. obesos Intervenciones ginecolgicas y urolgicas

La anestesia epidural puede ser simple y continua, desde la regin cervical hasta la regin lumbar. Se realiza con la aguja de Tuohy, que puede ser de 17 18. En la tcnica continua se instala un catter flexible, que debe avanzarse al menos 3-4 cm en el espacio epidural.

Bloqueo neural de segmentos cervicales, torcicos, lumbares y sacros administrando el AL en el espacio epidural.
Agujas: - estndar TUOHY: punta curva y roma que empuja y aleja la dura en lugar de penetrarla tras atravesar el lig.amarillo - Crawford: Para anestesia epidural continua. Bisel con ngulo de 40 no cortante.

Combinada con anestesia general

Cx cervical,torcica y lumbar (Cx abdominal inferior, inguinal, urogenital, rectal, de extremidades inf. y cadera) Intervenciones Qx prolongadas

Analgesia obsttrica (trabajo parto y cesrea)

Tto crnico o postoperatorio del dolor

Ciruga de cadera y rodilla

Revascularizacin de la extremidad inferior Partos obsttricos Tratamiento postoperatorio

Desinfeccin de la zona Infiltracin piel con AL en espacio elegido Introduccin aguja TUOHY retirar fiador y colocar jeringa de baja resistencia con suero o aire Introducir la aguja lentamente con pr sostenida sobre la jeringa prdida de resistencia en mbolo espacio epidural Retirar jeringa aspiracin negativa inyeccin AL/colocacin catter Retirar aguja y colocar apsito

En la anestesia epidural se utilizan volmenes mayores de solucin anestsica, dependiendo de la extensin que se desee bloquear (hasta 20-30 ml), y el bloqueo sensitivo/motor se caracteriza por:
Mayor latencia Bloqueo menos predecible en altura Mayor probabilidad de bloqueo diferencial

Extensin del bloqueo segn la ALTURA DE INYECCION de AL: 1. Cervical: difusin caudal 2. Dorsal: se reparte a partes iguales 3. Lumbar: difusin ceflica mas que caudal 4. Caudal: difusin mnima ceflica La VELOCIDAD DE INYECCION no modifica la extensin ni caractersticas de la anestesia POSICION DEL PAC. apenas influye

ESTATURA: influye poco EDAD: a dosis iguales de AL alcanza mayor extensin en pac. > 50 a. ( por modificaciones anatmicas, farmacocinticas y disminucin aclaramiento plasmtico) GESTACION: disminuyen en 1/3 las necesidades de AL ( tero grvido pr. abdominal transmitida al esp. epidural por sistema venoso)

ABSOLUTAS: Trastorno de la coagulacin Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis bajas o AAS < 100mg/d) Shock hipovolmico Alteraciones cardiacas PIC elevada (TCE, tumores) Infeccin sitio de inyeccin Alergia a AL No consentimiento del paciente

RELATIVAS: Sepsis Lesiones desmielinizantes (mielopata transversa, EM) Nios o pac. no cooperadores (puede realizarse junto con A.G) Deformidades graves de la columna

Paciente no cooperadora , rechazo Aumento PIC Enfermedades neurolgicas activas Infeccin sitio de puncin Sepsis Coagulopata evidente Hipovolemia no corregida

Cefalea postpuncin (CPP) Parestesias Sd. Neurotxico de cola de caballo (incontinencia urinaria y fecal, prdida de sensibilidad perineal y parestesia flcida arreflxica) Hematoma o absceso epidural Lumbalgia (no >de 3 das) Derivadas de AL Colocacin errnea de la aguja o del catter

AGUDAS:

HIPOTENSION BRADICARDIA NAUSEAS Y VOMITOS PARESTESIAS PUNCION ROJA DISNEA APNEA

DAO NEUROLOGICO DIRECTO SD . NEUROLOGICO TRANSITORIO CEFALEA POST RAQUIDEA NEUMOENCEFALO INFECCIOSAS ABSCESO PERIDURAL MENINGITIS ARACNOIDITIS HEMORRAGIAS HEMATOMAS

ANESTESICO

CONCENTRACION USUAL (%)

INICIO HABITUAL (min)

DURACION USUAL (h)

USO CLINICO

2- cloroprocana Lidocana
Mepivacana Bupivacana Etidocana

2-3 1-2
1-2 0.25 - 0.5 0.5 - 0.75 1.0 - 1.5

5 - 15 5 - 15
5 - 15 10 -20 10 -20 5 - 15

0.5 -1.5 1 -2
1.0 - 2.5 2 -4 2-4 2-4

Obstetricia Obstetricia Ciruga

Ciruga Obstetricia Ciruga Ciruga

PAUL G. BARASH, BRUCE F. CULLEN, ROBERT K. STOELTING/ MANUAL DE ANESTESIA CLINICA, 2da Edicin, EDITORIAL Mc GRAW HILL

Curvaturas

Vrtebras
Apfisis espinosa

Ligament o Amarillo

Cervicales 7
Ligamento interespinoso

Ligamento longitudina l posterior

Torcicas 12

Ligamento supraespinoso

Lumbares 5 Sacro: 5 Coxis: 4

Ligamento longitudin anterior

Cuerpo vertebral

Espacio epidural

Se denomina as al espacio comprendido entre la duramadre espinal y el ligamento amarillo, de forma cilndrica y se extiende desde la base del craneo al hiato sacro

Ligamento amarillo

Espacio epidural

 DELIMITACION:
1.

2. 3. 4. 5.

Anterior: cara posterior de cuerpos vertebrales y discos intervertebrales + lig. vertebral longitudinal posterior Posterior: lig. amarillo Lateral: pedculos vertebrales y agujero de conjuncin. Superior: agujero occipital Inferior: menbrana sacrocoxigea

CONTENIDO: estructuras vasculares y tejido adiposo

Formado por fibras elsticas. Insercin en borde superior e inferior de las dos lminas subyacentes. Delgado en regin cervical y ms grueso en la lumbar.

Cada espacio interlaminar posee dos bandas: derecha e izquierda, unidas entre s en la lnea media.

Espacio epidural- uniformidad

Estudios en cadveresepiduroscopia banda dorsomedial (plica mediana dorsalis) Fija duramadre a cara dorsal de espacio epidural. Dando lugar a compartimientos:
Anterior Lateral Posterior

4P:
Preparacin Posicin Proyeccin Puncin

PREPARACION:
Preparacion del paciente:
Explicacion del procedimiento. Evaluacion delpaciente y de posibles contraindicaciones Obtencion del concentimiento informado.

Preparacion del procedimiento

Seleccion del equipo Eleccion del tipo de aguja Eleccion del metodo de identificacion del espacio epidural

Anaesthesia and intensive care medicine 10:11 (2010): 552-556

TUOHY.- La mas usada de Calibre: 16 18 G Largo: 8cm. Punta Huber con una curvatura de 15 a 30

Crawford: facilita el paso del cateter epidural.

Puntos de referencia anatmicos

Punto referencia C7

Caracterstica Apofisis prominencia vertebral en cuello

Punta de la escpula

Cresta iliaca

Cresta Iliaca posterosuperior

T3
T7 L4 S2

Raz espina de la Escapula

Angulo Inferior Escapula Lnea entre crestas Iliacas Lnea que conecta espinas Iliacas Posterior Inferiores

C7

T7

L1

L4

S2

Hiato Sacro

Surco justo arriba o entre hendiduras glteas, por arriba del cccix.

Posicin del paciente

Sentado
Es la posicion mas frecuente. Permite una flexion correcta de la columna aperturando los espacios interespinosos especialmente a nivel lumbar.

TCNICA
Posicin del paciente Decbito lateral
De eleccin en pacientes de obstetricia.

Distancia de la piel al espacio epidural

Profundidad altamente dependiente del grupo etario y geogrfico. 4 cm en 50% de la Poblacin. 4 a 6 cm en 80% de la Poblacin

Cousins & Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th

TCNICA
Una vez ue anestesiologo selecciona el espacio interespinoso mas adecuado. Lumbar: L2-3 y L3-4 mas utilizado. Senalar el punto de puncion: lapiz dermografico o haciendo una senal con la una del pulgar. Asepsia adecuada. Infiltracion de la piel con anestesico local en el espacio elegido

Abordajes

Lnea media
Se introduce la aguja en la lnea media.

Estructuras a atravesar:
Piel TCSC

Ligamento supraespinoso
Ligamento interespinoso Ligamento amarillo.

TCNICA

Abordajes Paramediano

til en cambios degenerativos.

Prdida de resistencia
Fundamento Diferencia de densidades de los tejidos No hay claridad de superioridad de una sobre otra Use con laAire que se siente ms -Controversial. cmodo -Neumoencfalo (cefalea embolia gaseosa
Solucin Salina -Pocos reportes negativo. - Sol Sln vs LCR? - Tira reactiva. - Dilucin del AL. - Inyectar menos de 2 a 3 ml ( liquido o aire) venosa) - > Incidencia segmentos no bloqueados. - Dficit Neurolgico ( Expansin gaseosa) . - > Incidencia Intravascular??

Gota colgante de Gutierrez

Principio = Presin Negativa en Espacio Epidural. Mas marcado en Columna Torcica No recomendado en regin Lumbar.