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SFILIS; HIV; TOXOPLASMOSE; ITU; NOVAS ORIENTAES NA GESTAO

DEPARTAMENTO DE TOCOGINECOLOGIA UFPR 24/05/2013 RENATO LUIZ SBALQUEIRO

SFILIS

NOVA ORIENTAO PARA DIAGNSTICO LABORATORIAL

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CASOS CLNICOS

1
MTMP, 32 a. G V P III A I VDRL NR QUIMIOL. 10,5 FTA-Abs IgG +++ IgM NEG.

CASOS CLNICOS

2
APF, 28 a. VDRL NEG. QUIMIOL. POS. FTA-Abs negativo

CASOS CLNICOS

3
VMA, 27 a.
G IV P II AI ATUALMENTE 37S2D EM 03/05/13 = VDRL = NR QUIMIOL. = 1,57 FTA-Abs = IgM FRACAMENTE POS. IgG - FRACAMENTE POS. EM 14/05/13 = VDRL = NR QUIMIOL. = 2,5 FTA-Abs = IgM - ++ IgG - +++

SFILIS
ANTES
VDRL QUANTITATIVO FTA-Abs*

NOVA CONDUTA
QUIMIOILUMINESCNCIA VDRL QUANTITATIVO

FTA-Abs*

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* FTA Abs
IgM = PEDIATRIA SFILIS PRIMRIA IgG = INFECO CRNICA/CICATRIZ SOROLGICA

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TRATAMENTO SFILIS PRIMRIA = 2.400.000 UI SFILIS SECUNDRIA OU LATENTE INICIAL = 4.800.000 UI DIVIDIDO EM 2.400.000/SEM. SFILIS LATENTE TARDIA = 7.200.000 UI DIVIDIDO EM 3 DOSES (SEMANAIS) TEMPO DESCONHECIDO = TRATAR COMO LATENTE TARDIA

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ATENO :

NO TERCIARISMO UTILIZAR PENICILINA CRISTALINA

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TOXOPLASMOSE

Transmisso vertical
1. Trimestre = at 6% de acometimento fetal; leses graves ou abortamentos Aumentando progressivamente a prevalncia, alcanando at

3. Trimestre = 65% - 75% de conceptos acometidos

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Transmisso vertical

Observao:
A infeco materna recorrente, a reinfeco, ou a persistncia de IgM+ fora da infeco aguda no oferecem riscos ao concepto.
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Transmisso vertical
A presena de imunossupresso (como AIDS e aplasia medular) pode alterar a evoluo da toxoplasmose, predispondo infeco generalizada com acometimento sistmico importante. Tambm pode proporcionar transmisso vertical mais grave, inclusive nas formas recorrentes.
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RASTREAMENTO NO PR-NATAL Solicitar sorologia especfica, IgM e IgG na 1 consulta de pr-natal nas gestantes susceptveis (IgM/IgG negs), repetir a cada trimestre.
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RASTREAMENTO NO PR-NATAL
Observao :
O IgM torna-se positivo entre 1 a 2 semanas aps a obteno do parasita, e pode ser detectado at por alguns anos. O IgG atinge pico mximo com 2 meses e ttulos positivos persistem indefinidamente.

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RASTREAMENTO NO PR-NATAL

>IgM/G para Toxoplasmose (Mtodo Meia, Quimioluminescncia) >Teste de Avidez para o IgG >PCR no lquido amnitico >Cordocentese - pesquisa de IgM

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RASTREAMENTO NO PR-NATAL

Interpretao:
IgM/IgG negativos : paciente suscetvel, orientaes higieno/dietticas IgM negativo e IgG positivo: Paciente com
infeco crnica => imune => nada a fazer IgM positivo e IgG negativo : Infeco aguda => tratamento IgM/IgG positivos : Teste de Avidez para o IgG
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Avidez para o IgG Interpretao :


Baixa avidez : <0,2 (20%) = indica infeco Aguda; a menos de 3 meses Avidez indeterminada : entre 0,2 e 0,3 (20 a 30%) Alta avidez : 0,31 (31%) ou superior = indica infeco antiga

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Avidez para o IgG


IMPORTANTE:
O teste de avidez s tem valor, para definir tratamento na gestao quando realizado at a 16 semana .

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No Recm-nascido
Cerca de 70% dos conceptos acometidos so assintomticos no nascimento. Podem, contudo, expressar sinais tardios da doena ao longo do seguimento neonatal ou escolar.
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TOXOPLASMOSE

TRATAMENTO

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Esquema teraputico proposto para a Toxoplasmose Gestacional


Semana de gestao Esquema teraputico

At 13 semana 14 - 16 17 - 19 20 - 22 23 - 25 26 - 28 29 - 31 32 - 34 35 at o parto

Espiramicina S/P/AF Espiramicina S/P/AF Espiramicina S/P/AF Espiramicina S/P/AF Espiramicina


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* S/P/AF = Sulfadiazina/Pirimetamina/cido Folnico

TOXOPLASMOSE
ANTES
ESPIRAMICINA AT 13 SEMANAS DE GESTAO INTERCALAR COM SPAF A CADA 3 SEMANAS AT 34 SEMANAS DE GESTAO RETORNAR ESPIRAMICINA AT O NASCIMENTRO

ATUAL
ESPIRAMICINA AT 16 SEMANAS DE GESTAO MANTER SPAF AT 34 SEMANAS DE GESTAO

RETORNAR ESPIRAMICINA AT O NASCIMENTO

Montoya e Remington, 2008 e Manual De Alto Risco da Febrasgo, 2011 RLS.UFPR

IMPORTANTE : DURANTE O USO DO SPAF, FAZER MENSALMENTE HEMOGRAMA

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Esquema teraputico proposto para a Toxoplasmose Gestacional

Medicamentos:
Espiramicina (Rovamicina) : 3 gramas ao dia (6 comprimidos de 500 mg),
divididas em 2 comp. a cada 8 hs.

SPAF :
Sulfadiazina 4 g. ao dia (8 comp. De 500 mg), sendo 1 gr a cada 6h Pirimetamina 50 mg ao dia (2 comp. De 25 mg), sendo 1 comp. a cada
12 h; nos dois primeiros dias, e aps, a dose deve ser de 4 comp. ao dia 1 comp. a cada 6h. cido Folnico 1 comp. De 15 mg a cada 3 dias Observaes: Sempre que utilizar Pirimetamina controle com Hemograma

Pediatra deve sempre ser comunicado da doena materna


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IDEAL :
POSSIBILIDADE DE CORDOCENTESE IgM/G

HIV

Caso clnico
Paciente com 36 anos, G II P I, atualmente com 36/37 semanas de gestao, HIV positivo, com DX em 2009, atualmente em uso de Kaletra, Lamivudina, Tenofovir. Apresentou quadro de Stevens-Johnson no uso de AZT, anteriormente. Boa informante, refere uso correto da medicao Aumento importante na CV na vigncia da TARV

Conduta
No Pr-natal?

No nascimento?

Com o RN?

No Pr-natal
De acordo com Protocolo do MS, 2013, h a indicao da realizao de Genotipagem antes de iniciar TARV Lembrar da idade gestacional Como solicitar a Genotipagem?

HIV
ATENO NA ALTA HOSPITALAR :

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HIV
ANTERIOR =

PR-NATAL
INICIAR TRATAMENTO PREFERENCIALMENTE NA 14 SEMANA DE GESTAO ESQUEMA PREFERENCIAL = AZT/3TC + LOPINAVIR/RITONAVIR

ATUAL = PR-NATAL
MESMA CONDUTA

NASCIMENTO
AZT EV; XAROPE PARA O RN

NASCIMENTO
MESMA CONDUTA

PUERPRIO ALTA COM OU SEM TARV DE ACORDO COM CD4+


ENCAMINHAR PARA INFECTOLOGIA

PUERPRIO MANTER TARV NA ALTA HOSPITALAR


ENCAMINHAR PARA INFECTOLOGIA

ATENO
IDEAL QUE SEJA ORIENTADA A ANTICONCEPO J NA ALTA HOSPITALAR. O RETORNO DAS PACIENTES PARA ESTA ORIENTAO, MUITAS VEZES SE D COM A PACIENTE J TENDO REINICIADO VIDA SEXUAL.

INFECO URINRIA

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Caso clnico
Gestante 32 anos, HA; G III P II, atualmente com 26 sem. de gestao, consulta de rotina, sem queixas. Exame clnico/obsttrico geral normal, compatvel com idade gestacional. Exames complementares de rotina apresentando urocultura positiva para Acynetobacter, com CC = 18.000 col/mm3 CONDUTA?

ITU

NA NECESSIDADE DE USO DE AXETIL CEFUROXIMA, A DOSE DEVE SER DE 250mg DE 8/8 Hs

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