UNEC- Centro universitrio de Caratinga FAMEC-Faculdade de medicina de Caratinga

INFECES DO TRATO URINRIO

Mrio Celso Maia Pires

Anatomia

ANATOMIA

MICROBIOTA NORMAL
O trato urinrio masculino e feminino (dentro e acima da bexiga), em condies normais, estril, com exceo da parte distal da uretra que reflete a microbiota do perineo, constituida por: -Staphylococcus epidermidis, Streptococcus alfa e gama hemoliticos, Corynebacterium sp(difterides), Bacilos Gram negativos entricos. O trato genital externo feminino (vulva) e masculino, apresenta caractersticas prprias do local (glndulas sebceas e folculos pilosos) e de contaminao perianal, constituda por: -Bacilos Gram negativos(coliformes), Corynebacterium sp (difteride), anaerbios estritos e facultativos, Streptococcus alfa hemolticos, Fungos(Candida sp, Trichosporon sp, Mycobacterium smegmatis(sulco B. prepucial).

Infeces agudas
Pode ser divididas: - Infeces do trato inferior (uretrite e cistite). - Infeces do trato superior(pielonefrite aguda e abscessos intra-renal ou perinfrico). Infeces: - Superficiais ( ou mucosa ): Infeces da uretra e bexiga. - Invaso tecidual: prostatite, pielonefrite e supurao renal. Ocorre juntas ou independente Assintomtica ou apresentar-se como um a sndrome clinica.

PERSPECTIVA MICROBIOLGICA
ITU quando se detectam microrganismo patognicos na urina, na uretra, na bexiga, nos rins ou na prstata. Indicao de infeco na urina: Crescimento de mais de 105 microrganismos por mililitro de uma amostra de urina do jato mdio coletado apropriadamente. Em alguns casos de ITU verdadeiro falta bacteriria significativa. Em alguns caso sintomticos, um numero menor de bactria(102 a 104/ml ) pode significar infeco.

 Infeces que recorrem aps antibioticoterapia podem ser devidas: - persistncia de cepa originalmente infectante. - reinfeco com uma nova cepa. Infeces recorrentes pela mesma cepa evidentes 2 semanas da interrupo do tratamento: - Pode ser resultado de uma infeco renal ou prosttica no resolvida( chamada recidiva). - Pode ser de uma colonizao vaginal ou intestinal persistente levando rpida reinfeco da bexiga.

EPIDEMIOLOGIA
So subdivididas em: - Infeces associadas a cateter (ou hospitalares). - No associadas a cateter (ou adquiridas na comunidades). As infeces agudas adquiridas na comunidade so: - Muito comuns.(responsveis por cerca 7 milhes de consultas por ano ) - Ocorre em 1 a 3% das meninas em idade escolar. - Aumentando a incidncia com a atividade sexual na adolescncia.

 Infeces sintomticas aguda: - A grande maioria atinge mulheres jovens; - So incomuns em homens com menos de 50 anos. - Pode ser acompanhado por desenvolvimento de bacteriria assintomtica que rara em homem com menos de 50 anos, mas comum em mulheres de 20 a 50 anos.

ETIOLOGIA
Os agentes mais comuns so os bacilos Gramnegativos. Echerichia coli 80% das infeces agudas nos pacientes sem cateteres, anormalidades ou clculos. Outros: - Bastonetes Gram Negativos: Proteus e Klebsiella e Enterobacter (proporo menor de infeces sem complicaes. Alm desses, a Serratia e Pseudomonas esto relacionadas as infeces recorrentes, associadas a manipulao urolgica, litiase ou obstruo, desempenhando um papel importante nas infeces hospitalares associadas a cateter.

 Formao de Clculos: - Proteus spp., em virtude da produo de urease. - Klebsiella spp., graas produo de muco extracelular e polissacardeo. Cocos Gram-positivos: - Staphylococcus saprophyticus espcie coagulasenegativa resistente novobiocina. - responsvel por 10 a 15% das ITU sintomticas agudas em mulheres jovens. Enterococos: Causam cistite aguda em mulheres jovens. Enterococos e Staphylococcus aureus causam infeces em pacientes com clculos renais ou instrumentao ou cirurgia prvias. Isolamento de S. aureus da urina suspeitar de infeco bacterimica do rim.

PATOGENIA E FONTES DE INFECES

Na maioria das ITU, as bactrias tem acesso a bexiga atravs da uretra. Pode ascender a partir da bexiga , sendo provavelmente o caminho para a maioria da infeces do parnquima renal. O intrito vaginal e a uretra distal so normalmente colonizados por difteride, espcies de Streptococcus, lactobacilos e espcies de estafilococos, mas no pelos bacilos Gram-negativos entricos que causam ITU. Nas mulheres propensa cistite, os microrganismos Gram-negativos entricos residentes do intestino colonizam o intrito, a pele periuretral e a uretra distal.

 Fatores que predispem colonizao periuretral por bacilos Gram-negativos(Pouco compreendidos): - Alteraes na flora vaginal normal por antibiticos. - Outras infeces genitais. - Contraceptivos(especialmente espermicidas). - A perda de lactobacilos produtores de H2O2 parece facilitar a colonizao por E.Coli. Intercurso Sexual- Bactrias periuretrais entram para a bexiga. A ocorrncia da infeco vesical depende: - Patogenicidade da cepa - Tamanho do inculo. - Mecanismos de defesa do hospedeiro.

 Bexiga- Devido concentrao de uria elevada e alta osmolaridade a urina vesical mata ou inibe as bactrias.Em parte a limpeza com gua sob presso e os efeitos dilucionais da mico, tambm ajudam a eliminar as bactrias. Prstata- As secrees prostticas tambm tem propriedades bactericidas. Aps surgir a infeco os leuccitos polimorfonucleares entram no epitlio vesical e na urina e desempenham um papel na eliminao da bacteriria.

FATORES QUE INFLUENCIAM A PATOGENIA

Sexo - Uretra feminina propensa a colonizao por Gram-negativos devido proximidade do nus, comprimento e a terminao sob lbios vulvares. Atividade sexual: - Causa a introduo de bactrias dentro da bexiga e est associado ao incio da cistite(mulheres jovens); -Uso de espermicidas com um diafragma ou preservativos revestido por espermicida altera a flora (E.Coli e ITU); - Em homens com menos de 50 anos que no tm historia de intercurso anal heterossexual ou homossexual, as infeces so rarssima. -Um fator que predispe bacteriria em homens a obstruo uretral devido a hipertrofia prosttica.

 Gravidez: - As ITU so detectada em 2% a 8% das mulheres grvidas. - Infeces do trato superior sintomticas so extremamente comuns. - 20 a 30% das mulheres grvidas com bacteriria assintomtica subseqente desenvolvem pielonefrite, predisposio infeco do trato superior que durante a gravidez resulta da diminuio do tnus e da peristalse ureteral, bem como incompetncia temporria das vlvulas vesicoureterais. - Cateterismo vesical durante ou logo aps o parto causa infeces adicionais. - ITU causa maior incidncia de lactentes de baixo peso ao nascer, parto prematuro e mortalidade neonatal.

 Obstruo: - Tumor, estenose, clculo ou hipertrofia prosttica. Resulta em hidronefrose e grande aumento da freqncia de ITU. Disfuno vesical neurognica: - Interferncia no suprimento nervoso associada a ITU - A infeco pode iniciar-se pelo uso de cateteres para drenagem vesical, sendo favorecida por estase prolongada da urina na bexiga. Refluxo vesicoureteral: - Uma juno vesicoureteral anatomicamente prejudicada facilita o refluxo de bactrias e assim a infeco do trato superior.

 Fatores de virulncia: - Nem todas as cepas de E.coli so igualmente capazes de infectar o trato urinrio. - A maioria das cepas de E.coli que causam ITU sintomticas em pctes no cateterizados pertence aos sorogrupos O,K e H. Fatores Genticos: - Os nmeros e os tipos de receptores nas clulas uroepiteliais em que as bactrias podem se ligar so pelo menos em parte determinados geneticamente.

CISTITE

SINTOMAS
Disria Polaciria Urgncia Dor suprapbica Urina excessivamente obscura e ftida, sendo sanguinolenta em 30% dos casos. Manifestao sistmica como temperatura axilar > 37,9C, ,nuseas e vmitos em geral indicam infeco renal concomitante.

PTOGENOS CARACTERSTICOS

Escherichia coli; Staphylococcus saprophyticus; Proteus mirabilis; Klebsiella pneumoniae

EXAME
Detectam-se leuccitos e bactrias ao exame de urina no-centrifugada na maioria dos casos Algumas mulheres com cistite tm apenas 102 a 104 bactrias por mililitro ao exame de urina e em tais circunstancia as bactrias no podem ser observadas numa preparao de colorao de Gram de urina nocentrifugada. O exame fsico geralmente revela apenas hipersensibilidade da uretra ou da rea supra- pblica. Se uma leso genital ou corrimento vaginal for evidente , especialmente em conjunto com menos de 105 bactria por mililitro na urocultura, considerar os patgenos que podem causar uretrite, vaginite ou cervicite (C.trachomatis, N. gonorrhoeae, Trichomonas, Candida e herpesvrus simples).

TRATAMENTO
Esquema de 3 dias: SMX-TMP(em algumas regies do Brasil a taxa de resistncia por E.coli 30%) , quinolona orais; esquemas de 7 dias: nitrofurantona macrocristalina; Diabetes, sintomas h mais de 7 dias, ITU recente,uso de diafragma, idade >65anos Considerar esquema de 7 dias: SMX-TMP, TMP, quinolona orais; Gravidez- Considerar esquema de 7 dias: amoxilina, nitrofurantona macrocristalina, cefpodoxima proxetil ou SMX-TMP orais; Obs: Trimetoprim(TMP) / Sulfametoxazoltrimetoprim(SMX/TMP).

PIELONEFRITE AGUDA

SINTOMAS
Febre Calafrio Nuseas Vmitos Diarria Taquicardia Mialgia generalizada. Sinais e sintomas de sepse por Gram-negativos Hematria fase aguda, se persistir considerar clculo , tumor ou tuberculose

PATGENOS CARACTERSTICO

E. coli P. mirabilis S. saprophyticus

EXAME
O exame fsico revela dor compresso profunda em um ou ambos os ngulos costovertebrais ou palpao abdominal profunda. A maioria dos pacientes tem leucocitose significativa e bactrias detectveis na urina no centrifugada colorao de Gram.

TRATAMENTO
Quinolona oral por 7-14dias(dose inicial administrada IV se desejado) ou dose nica de ceftriaxona ou gentamicina IV seguida por tratamento oral com SMX-TMP por 14 dias Doena grave ou possvel urossepse: hospitalizao necessria- Ceftriaxona, quinolona, gentamicina(+/ampicilina) ou aztreonam parenterais at defervescencia; ento quinolona, cefalosporina ou SMX-TMP orais por 14 dias.

URETRITE

 Aproximadamente 30% da mulheres com disria, polaciria e piria agudas tem cultura do jato mdio urinrio que mostram ausncia de crescimento bacteriano ou crescimento insignificante. Nem sempre podem ser distinguida daquelas com cistite, situao em que se deve fazer uma distino entre mulheres infectadas por patogenos sexualmente transmissveis (C.trachomatis, N. gonorrhoeae ou herpesvirus simples, e aquelas com infeces da uretra e da bexiga com contagem baixa de E. coli ou Staphylococcus. Deve se suspeitar de infeco por Clamydia ou gonoccica em mulheres com inicio gradual da doena , sem hematria, sem dor suprapbica e sintomas h mais de 7 dias.

 Uma hematria macia, dor suprapbica , inicio abrupto da doena, durao da doena menor que 3 dias e uma historia de ITU favorecem o diagnstico de ITU por E.coli.

PROSTATITE

 50% dos homens apresentam sintomas de inflamao da prstata durante a vida adulta, sendo que em apenas 5%dos casos a causa infecciosa. Prostatite bacteriana pode ser na forma aguda ou crnica. A maioria das infeces da prstata causada por E.coli, embora enterococos, estafilococos e estreptococos e gonococos tambm possam estar envolvidas. Clamidia e Ureaplasma podem causar infeces( h controvrsia ).

SINTOMAS
Febre; Calafrio; Mal-estar associado disria, polaciria e obstruo urinria; Dor em regio suprapbica, perineal ou lombar. Ao toque a prstata apresenta aumentada de volume. Obs: Na prostatite crnica a maioria dos pacientes so assintomticos ou iro referir sintomas semelhantes a prostatite aguda, porem com menor intensidade e febre ausente.

TRATAMENTO
PROSTATITE AGUDA:
Geralmente responde bem ao uso de antibiticos. As drogas de escolha incluem o cotrimoxazol, cefalosporinas, amoxacilina e fluorquinolonas. Tratamento por no mnimo 4 semanas e sem instrumentao da uretra.

PROSTATITE CRNICA:
As resposta ao tratamento ruim em virtude da baixa penetrao dos antibiticos na prstata no inflamada, sendo a cura obtida em 30% a 50% dos pacientes. As drogas de escolha so cotrimoxazol e as fluorquinolonas mantidas por quatro a 12 semanas . sugerido tambm a associao de rifampicinaao cotrimoxazol pode melhorar a resposta clinica.

EPIDIDIMITE

 provocada por agentes causadores de doenas sexualmente transmissveis no adulto jovem. Por outro lado, casos em crianas e homens acima dos 50 anos de idade ocasionada por uropatgenos que habitualmente provocam infeces do trato urinrio. Na criana , ocorre normalmente em patologias congnitas obstrutivas infravesicais. Pode ser secundaria a cirurgias uretrais ou cateterismo uretral. Pode ainda estar associada a infeco por H.influenzae ou N. meningitidis ou pelo Paramyxovirus(caxumba). No homem aps os 50 anos de idade , com o crescimento da glndula prosttica e dificuldade miccional aumenta a predisposio a infeco do epididimite. As bactrias so aquela que provocam ITU, ambulatorial ou hospitalar.

TRATAMENTO
Baseia-se no agente etiolgico e em medidas auxiliares. Recomenda-se repouso no leito, suspenso escrotal, banhos de assento com gua morna e medicao antiinflamatria. Antibiticos devem ser administrados de acordo com a etiologia provvel. O uso concomitante de prednisona de valor discutvel.

ITU ASSOCIADA A CATETER

 Ocorre bacteriria em pelo menos 10 a 15% dos pacientes hospitalizados com cateter uretral permanente. O risco de infeco de cerca de 3 a 5% por dia de cateterismo ( E.coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Staphylococcus, Enterococos e Candida geralmente causam essas infeces). Os fatores associados ao aumento do risco de ITU associada a cateter incluem sexo feminino, cateterismo prolongado, doena subjacente grave, desconexo do cateter e do tubo de drenagem, outros tipos de falha nos cuidados com o cateter e ausncia de tratamento antimicrobiano sistmico.

 As infeces ocorrem quando as bactrias alcanam a bexiga de duas maneiras: -Migrando atravs da coluna de urina na luz do cateter(via intraluminal) -Ascendendo pelo revestimento mucoso por fora do cateter (via periuretral). Os patgenos adquiridos no hospital alcanam o cateter do paciente ou o sistema coletor pelas mos dos funcionrios, em solues ou irrigantes contaminados e instrumentos desinfetantes contaminados. As bactrias em geral entram no sistema de cateter na juno entre o cateter e o tubo coletor ou na sada do saco de drenagem.

 Clinicamente, a maioria das infeces associadas a cateter causa sintomas mnimos e nenhuma febre, que com freqncia se resolvem aps a retirada do cateter. O trato urinrio cateterizado a fonte mais comum de bacteriemia por Gram-negativos em pacientes hospitalizados(30%) Preveno Usar um sistema coletor fechado estril e ateno as tcnicas de assepsia durante a insero e aos cuidados com o cateter. Apesar das precaues, a maioria dos pacientes cateterizados h menos de 2 semanas posteriormente desenvolve bacteriria. A melhor conduta para erradica a bacteriria a remoo do cateter junto com um ciclo curto de antibiticos aos quais o microrganismo seja susceptvel.

EXAMES DIAGNSTICOS
Pacientes sintomticos as bactrias esto presentes na urina na concentrao >105/ml. Nos pacientes assintomticos, 2 amostras consecutivas de urina devem ser examinadas bacteriologicamente antes de o tratamento ser institudo e 105 ou mais bactrias de uma nica espcie por mililitro devem ser demonstrveis em ambas as amostras. Em algumas circunstancias (tratamento com antibiticos, concentrao de uria elevada, osmolaridade elevada e pH baixo), a urina inibe a multiplicao bacteriana , resultando em contagens de colnias bacterianas relativamente baixas apesar da infeco. Por isso, solues antispticas no devem ser usadas ao se lavar a rea periuretral antes da coleta de amostra de urina.

TRATAMENTO DAS ITU

1.

2.

3.

Exceto na cistite aguda sem complicaes em mulheres, devem-se realizar urocultura quantitativa, colorao de Gram ou teste diagnstico rpido alternativo para confirmar a infeco antes de iniciar o tratamento . Quando os resultados da cultura torna-se disponveis , os do antibiograma devem ser usados para direcionar o tratamento. Fatores que predispem a infeco, como obstruo e litiase, devem ser identificados e corrigidos, se possvel. O alivio dos sintomas clnicos nem sempre indica cura bacteriolgica.

 Doena leve a moderada, sem nuseas ou vmitos: tratamento ambulatorial- Quinolona oral por 1014dias Doena grave ou possvel urosepse: hospitalizao necessria- Ampicilina e gentamicina, quinolona, ceftriaxona, aztreonam, ticarcilina/clavulanato ou imipenem parenterais at a defervescencia; ento, quinolona ou SMX-TMP orais por 10-12 dias.

BIBLIOGRAFIA
Medicina interna (Braunwald, Fauci, kasper, Hauser, longo, Jameson) Microbiologia Mecanismos das Doenas Infecciosas (Schaechter, Engleberg, Eisenstein, Medoff) Blackbook Pediatria(Oliveira R.G.) Manual Merck Diagnstico e Tratamento (Beers M.H e Berkow R.).