DIABETES Y EMBARAZO

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CASO CLINICO # 1
23 enero: Paciente de 24 aos, unida, originaria y residente de la capital, ama de casa, catolica. MOTIVO CONSULTA: control prenatal Paciente vista en clinica en consulta externa de bajo riesgo cursando su 7mo mes de gestacin, refiere movimientos fetales, refiere sentirse bien, solamente lumbalgia por el peso de su abdomen refiere.
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CASO CLINICO # 1
Antecedentes: MED neg FAM. Abuela materna diabetica Padre hipertenso QX neg TX neg ALEG neg
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CASO CLINICO # 1
GINECO-OBSTETRICOS: G 3era. Gesta 3110 Ur 3 / 6 /08 Confiable, No usa Acos Menarquia 11 aos Peso producto anterior 7 lbs ( 33 sem) Ultimo parto feb 2007 Otros antecedentes de importancia
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CASO CLINICO # 1
Examen fisico en consulta prenatal (1era): P/a 120/70 fc 78 x fr 18 x TO 37.2 Cotep, Cardio-pulmonar: normal Abdomen: RGI normales, utero gravido ocupado por feto unico vivo en cefalica, FCF 134 x, mov fetales perceptibles, contracciones no palpables , AU 30 cms, TV diferido Dra. Jenniefer Cumes Obstetrics & Gynecology, Oct 2003 5
Macz

CASO CLINICO # 1
Laboratorios de Rutina:
Hematologia Hb 10.2 HTO 26 % GB 11,000 con formula normal Plaquetas 180,000 VCM 11 Orina PH 7 dens. 1.010 nitritos neg, prot + glucosa ++++, GB 2 4 x camp, Eritros neg. QQSS glicemia 189 mg/dl Creat 0.8 Bun 16 VDRL neg VIH neg Grupo O RH +
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CASO CLINICO # 1
IMPRESIN CLINICA:
1. 2. 3. EMBARAZO 33 SEM DISOCIACIN UR/AU DIABETES GESTACIONAL

Referida a clinica de alto riesgo solamente con solicitud de USG por disociacin UR/AU
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CASO CLINICO # 1

Fecha para USG 13 FEBRERO FETO UNICO VIVO FCF 132 X CEFALICA AFI 20 CMS PFE 3,900 GRS
IC:
1. Embarazo de 36 semanas por UR 2. USG EXTEMPORANEO PARA CALCULO DE EDAD GESTACIONAL

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CASO CLINICO # 1
CITA EN CAR 28 FEBRERO Paciente refiere disminucin de mov fetales de 2 dias de evol, pero no consulto a emergencia porque ya estaba proxima su cita de la consulta E/F: P/A 130/80, FC 70x, FR 18x, Abdomen: utero gravido, No FCF, No se palpan movimientos fetales, No contracciones palpables TV: cervix formado, posterior, orificios cerrados, semi-blando, sin borramiento.
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CASO CLINICO # 1
Labs de Ingreso: HB 11, HTO 30% Glucometer: 192 mg/dl USG:
Embarazo para 38 semanas por ur Muerte Fetal Tardia

Plan: Ingresa para completar estudios y posterior induccin del parto.

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CASO CLINICO # 1
ORDENES:
Ingresa a CPN Reposo en cama NPO HNO Vigilar por hemorragia, dolor tipo parto Sol. Salina 1,000 cc. IV a 80 gts x minuto Med: ---Labs: Hemato, Tiempos, QQSS, orina RCS
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CASO CLINICO # 2
Pte. De 32 aos, casada, evangelica, ama de casa, alfabeta. MOTIVO CONSULTA: Consulta a emergencia de maternidad por mareos de 4 horas de evol. Historia: Refiere que desde hoy temprano inicio con mareos, nauseas y debilidad generalizada, refiere tener sed, ha orinado 6 veces en el dia. Desde anteayer no ha tomado su medicamento para el azucar. GMT al ingreso: 175 mg/dl
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CASO CLINICO # 2
Antecedentes:
Mx Diabetes M. Desde hace 4 aos Tx con pastillas Tx, Alerg, Qx. Neg Fam: padre diabetico

GO: G 2010 UR 10/11/08

Menarquia: 13 , Ciclos regulares, No Acos Control Prenatal con Medico Particular
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CASO CLINICO # 2

E/F: P/A 110/60, W: 146 lbs, FC 68x, FR 20x, Abdomen: utero gravido, AU 14cms, FCF 138x, no contracciones palpables, TV: cervix posterior, orificios cerrados, No hemorragia, no hidrorrea IC:
1. Embarazo de 19 sem X UR 2. Diabetes Tipo 2 descompensada 3. No trabajo de parto

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CASO CLINICO # 2
Pte es ingresada y estabilizada, se traslada a CPN y se le realiza USG control el cual reporta Embarazo de 20 semanas sin anomalias fetales evidentes hasta el momento, se dejo dieta a paciente de 1,800 kcal por 4 dias y controles de Glicemia se mantuvieron por arriba de 170 mg/dl, por lo que se decide iniciar insulina.
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FISIOPATOLOGIA
Aumento de la resistencia a la insulina y reduccin de la sensibilidad a la accin de la insulina 1er. Tri: Estrogeno estimula sensibilidad a la insulina. (estado anablico) (hipoglicemias) 3er. Tri: Marcada resistencia a la insulina, mayor riesgo de cetoacidosis en ambos tipos.
. (LPH, cortisol, progesterona, prolactina)

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Pacientes mal controladas

Abortos espontaneos Malformaciones congnitas

Hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal

Crecimiento fetal desproporcionado Muerte fetal intrauterina (4 a 6 sem) Sndrome de Distress Respiratorio Restriccin del Crecimiento Intrautero Preeclampsia Hipertensin y nefropatia
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DIABETES GESTACIONAL
Definicin: Intolerancia a los carbohidratos de severidad variable con establecimiento o identificacin durante el embarazo. Raza negra, asiaticos, latinos, nativos americanos en alto riesgo para tipo 2

Por qu no realizar a todas las embarazadas screening test para identificar DMG?
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Para identificarla y dar apropiado tratamiento y seguimiento. Para reducir la macrosomia fetal y el riesgo de muerte fetal.

Por la alta prevalencia de DM Tipo 2 en ptes con DMG Identificarla para posterior Retraso o prevenir la Presentacin del tipo 2

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ANOMALIAS FETALES
SISTEMA NERVIOSO anan, encef, mielo, esp b, holop SISTEMA CIRCULATORIO CORAZONsitus i, trans g v, def septo, coart. A, hipop v i SISTEMA MUSCULOESQUELETICOhip o ag sacra, lux cadera, pie equino, hipo femoral
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ANOMALIAS FETALES
RENAL agenesia, hipoplasia, poliquistico, hidronefro GASTROINTESTINAL atresia anorec, fistula te, atresia duodenal PULMONAR hipoplasia

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 Iniciando con Historia clinica detallada en la primera visita prenatal.

PACIENTES CON BAJO RIESGO DE DMG

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION: DIAGNOSTICO DE DMG

< 25, peso corporal normal, no familiares en primer grado con DM, raza no considerada con alto riesgo, no historia de desordenes del metabolismo de la glucosa, sin antecedentes de mal resultado perinatal.
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 Glicemia preprandial: (the

fasting plasma glucose - FPG),

Un valor de FPG > 126 mg/dl (7.0 mmol/l) indica un nuevo control para confirmar diagnostico. Un valor de FPG > 200mg/dl Normoglycemia: Glucosa <100mg/dl(5.6 mmol/l) en FPG test y valor 2-h post <140 mg/dl (7.8 mmol/l) en GTT. Controles de glicemia entre 24 a 28 sem.
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Test de Sullivan:
50gr de glucosa oral sin importar la hora del dia ni la ultima comida. TEST POSITIVO Glicemia 140mg/dl(7,8 mmol/L) mayor MEDIDO UNA HORA DESPUS

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TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (GTT) Previa glicemia preprandial 100gr. Glucosa oral Seguido de 3 tomas de glicemia cada hora Dx DMG con 2 ms valores alterados Relizarla por la maana, en ayuno de aproximadamente 10-12 horas y con una dieta los tres das previos a la prueba de una cantidad igual o superior a 150gr/da de hidratos de carbono y actividad fsica normal. Durante la prueba, es necesario mantenerse en reposo, sentado y abstenerse de fumar.

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TTG tabla de valores

Glicemia NDDG Carpenter/ Coustan 95 180 155

Preprandial 1 hora 2 hora

105 190 165

3 hora
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145
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140
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ADA (1997)Y OMS (1999)

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 Pacientes el alto riesgo para DMG por su historia clinica, familiar, obesidad, deben estudiarse lo antes posible. Si la prueba inicial es negativa, nuevamente repetirla a las 24 a 28 sem. Pacientes encontradas como DMG antes de las 20 sem., considerar DM previa, realizar hemoglobina glucosilada por mayor riesgo de anomalias fetales. Glucosuria = pobre control glucosa serica.
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META DEL TRATAMIENTO

GLICEMIA MAS CERCANA AL NORMAL

Ayunas < 95mg/dl Preprandial en cualquier tiempo >100mg/dl 1 hr post prandial < 140mg/dl 2 hr post prandial < 120mg/dl Nocturna > 60mg/dl Hem glucosilada < 6%
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MANEJO Y SEGUIMIENTO
Visitas cada 1 a 2 sem hasta las 36 sem. Y luego semanal

Elemento clave: DIETA

Actualmente 2000 kcal:
35 kcal/kg paciente de bajo peso 30kcal/kg peso promedio 25kcal/kg sobre peso (12kcal/kg) Incluso dietas de 1600 a 1800 kcal
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MANEJO DE LA DIETA
COMPOSICIN CALORICA:
40 A 50% carbohidratos 20% proteinas 30 a 40% gasas insuturadas

Distribuidas asi:
10 a 25 % desayuno 20 a 30% almuerzo 25 a 40% cena
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Adicionar: 2 refacciones 20 A 30%

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MANEJO Y SEGUIMIENTO
Ejercicio: 20 a 30 min, 3 a 4 veces/semana Controles de glicemia cada 1 2 hr postprandial:
Glic. Preprandial >95mg/dl Glic. 1 hr post 130 140 mg/dl Glic. 2 hr post >120 mg/dl

Indicado intervencin adicional

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 NORMAL 35 Kcal OBESA 30 Kcal Dieta 50 %carbs 25% prot 25% grasas Divididas
30% desayuno 30% almuerzo 25% cena 5% refa am y 10% refa pm
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MANEJO HGJJAB

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MANEJO Y SEGUIMIENTO
Uso de insulina en base al peso ideal y edad gestacional:
Peso ideal: talla 100 x 0.9 = xxx

Insulina y trimestre
1er. TRI - 0.7 UI 2do. TRI - 0.8 UI 3er. TRI - 0.9 UI

Insulina y trimestre
1er. TRI - 0.8 UI 2do. TRI - 1.0 UI 3er. TRI - 1.2 UI

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MANEJO Y SEGUIMIENTO
Periodo post- parto: 15% de DMG continuaran intolerantes a glucosa. Continuar dieta y ejercicios

Test postparto: TTG con 75gr. Glucosa a

las 6 a 8 sem postparto Control antes de 3 aos de FPG
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CONSEJO PRECONCEPCIONAL
Glicemia normal preconcepcional y

1er tri Hem glucosilada 1% menor al normal Descontinuar farmacos (IECA) Cambiar a insulina a las ptes. tipo 2
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CONSEJO PRECONCEPCIONAL
ANOMALIAS CONGENITAS 6-12% Factor etiologico clave:

Pobre control durante organogenesis

Hemoglubina glucosilada (2 a 3 meses)
8.5% 9.5% 3.4% de malformaciones 22% de malformaciones

USG nivel II 18 a 20 semanas

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 Steven G. Gabbe,MD & Cornelia R. Graves, MD. OBSTETRICS & GYNECOLOGY, Vol. 102, Number 4, Pags 857 - 867, Octuber 2003.

MANAGEMENT OF DIABETES MELLITUS COMPLICATING PREGNANCY

Capitulo # 2, BURROW-DUFFY, 5TA. ED.

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