MODELO REASON

Deteccin de Fallas Latentes y Generacin de Defensas

Influencias Organizacionales

Fallas Latentes

Supervisin Insegura

Fallas Latentes

Precondiciones de Actos Inseguros

Fallas Latentes

Actos Inseguros

Fallas Activas

DEFENSAS FALLIDAS

Sistema de Anlisis y Clasificacin desde una perspectiva de los Factores Humanos

ACTOS INSEGUROS

Errores

Violaciones

Errores de Decisin

Errores de Habilidad

Errores de Percepcin

Rutinarias

Excepcionales

Categoras de Actos Inseguros cometidos por los Operadores

Errores de decisin
Procedimiento incorrecto
Emergencia mal diagnosticada Respuesta incorrecta a emergencia Capacidad excedida Maniobra inapropiada Decisin deficiente

Errores de Habilidad
Interrupcin rastreo visual No priorizar en la atencin Uso imprevisto de controles de vuelo

Paso omitido en procedimiento

Elemento omitido de la lista de verificacin Tcnica deficiente

Sobrecontrol de la aeronave

Errores de Percepcin

Distancia/Altitud/Velocidad determinada incorrectamente Desorientacin espacial Ilusin visual

VIOLACIONES
No se ci al briefing No uso radioaltmetro

Vol aproximacin no autorizada

Viol normas de entrenamiento Vol una maniobra demasiado agresiva No se prepar bien para el vuelo Briefing de vuelo no autorizado No calificado para el vuelo Excedi intencionalmente los lmites de la aeronave Vol a baja altitud sin autorizacin

CONCLUSIONES
1. El sistema se basa en el modelo de fallas latentes y activas de Reason, comprende todos los aspectos del error humano, dentro de los cuales se considera las condiciones de los operadores y las fallas organizacionales. 2. En esta presentacin, slo se ha desarrollado los actos inseguros que comete la tripulacin tcnica, no el contexto de una organizacin 3. Se ha comprobado y demostrado la confiabilidad del contenido.