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ERROS DE MEDICAO

Carine Pinto Elissandro Miranda Silas Gabriel

Introduo:
Os

eventos

adversos podem levar

relacionados a

medicamentos

importantes

agravos sade dos pacientes, com relevantes

repercusses econmicas e sociais. Dentre ele,


os erros de medicao so ocorrncias comuns

podem

assumir

dimenses

clinicamente

significativas e impor custos relevantes ao sistema de sade.

A OMS lanou em 2004 o programa Aliana Mundial

para a

Segurana do Paciente. Trata-se de um

programa permanente que conclama todos os pases membros a tomarem medidas para

assegurar a qualidade da assistncia prestada nas

unidades de sade de todo o mundo.

Estudos

mostraram que os eventos adversos


assistncia altos em so comuns e

relacionados

inesperadamente

hospitais

norte-

Erros Humanos:
O estudo dos erros humanos recente e o

sistema de sade est bastante atrasado na


aplicao desse novo saber, no obstante esse atraso, a formao dos profissionais que lidam com vidas humanas fortemente marcada pela busca da infalibilidade.
Inicia-se

ai

extrema

dificuldade

dos

profissionais de sade lidarem com erro humano

nas organizaes de sade.

As

medidas

corretivas

provenientes

da

abordagem pessoal significam, quase sempre, medidas corretivas disciplinares como

reprimendas orais ou escritas, suspenses, punies e at demisses. O indivduo, quando

comete um erro em um ambiente regido por


estas normas, tenham vergonha, medo e

frustrao, entre outros sentimentos negativos.

A viso sistmica dos erros considera que os

homens

so

falveis

que

todas

as

organizaes, incluindo aquelas de excelncia em segurana iro conviver com uma certa taxa de erros. Esta abordagem destaca que os erros

so consequncias e no causas, dando assim


grande importncia a segurana dos sistemas.

Conceitos:
Reao adversa a medicamentos:

Resposta nociva a uma droga, no intencional, que ocorre nas doses usuais para profilaxia, teraputica, tratamento ou para modificao de funo fisiolgica

Eventos adversos relacionados a medicamentos:

So considerados como qualquer dano ou injria causado ao paciente pela interveno mdica relacionada aos

medicamentos.

Erro de medicao:

Qualquer evento evitvel que. De fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento.

Erro de dispensao:

definido como o desvio de uma prescrio mdica escrita ou oral, incluindo modificaes escritas feitas pelo farmacutico aps contato com o prescritor ou cumprindo normas ou protocolos preestabelecidos. ainda considerado erro de dispensao qualquer desvio do que estabelecido pelos orgos regulatrios ou nomas que afetam a dispensao.

Classificao de erros de medicao

Causas dos erros de medicao


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.
9. 10.

Informao relacionada ao paciente; Informaes relacionadas ao medicamento; Comunicao relacionada aos medicamentos; Rotulagem, embalagem e nome dos medicamentos; Dispensao, armazenamento e padronizao dos medicamentos; Aquisio, uso e monitoramento de dispositivos para administrao de medicamento; Fatores ambientais; Educao e competncia dos profissionais; Educao do paciente; Gerenciamento de riscos e processos de qualidade;

Erros de dispensao
Erros de contedo
I. II. III. IV. V. VI. VII.

Medicamento errado Medicamento dispensado com a concentrao errada Medicamento dispensado com forma farmacutica errada Dose excessiva Omisso de dose Medicamento dispensado com desvio de qualidade Medicamento prescrito sem horrio, quantidade, concentrao ou forma farmacutica e dispensados

Erros de rotulagem - Nome do paciente -

Erros de

documentao errado - Registro do processo de dispensao Nome do medicamento errado - Indicadores de erros de dispensao Concentrao errada do medicamento Forma farmacutica errada Quantidade errada Data errada

Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPPs)


Podem provocar leses permanentes ou

fatais
I. II. III. IV. V. VI. VII.

Introduzir barreiras que minimizem a possibilidade de ocorrncia de erros Adotar protocolos e padronizar a comunicao sobre os tratamentos Fornecer e melhorar o acesso informao Reduzir o numero de alternativas teraputicas Centralizar os processos considerados de maior risco de erros Usar procedimentos de dupla conferencia dos medicamentos Incorporar alertas automticos nos sistemas informatizados

Reconciliao de medicamentos.
Processo para obteno de uma lista completa,

precisa e atualizada dos medicamentos que cada paciente utiliza em casa, para poder se comparar s prescries mdicas feitas na admisso, transferncia, consultas ambulatoriais com outros mdicos e alta hospitalar. consideradas mudanas de nvel de assistncia: Internao Hospitalar; Transferncia dentro do hospital para outro setor, clnica ou para outra unidade hospitalar; Alta hospitalar; Retorno ao atendimento ambulatorial. So

- Estudos tem comprovado que o processo de

reconciliao de medicamentos tem grande impacto na preveno de eventos adversos relacionados a medicamentos. - Reduo dos erros de medicao em certa de 70%.
- O processo inclui dupla checagem dos medicamentos utilizados, entrevista com paciente, com a famlia ou com seus cuidadores, comparao das ordens mdicas e a discusso dos casos com a equipe clnica.

Etapas: Verificao: coleta e elaborao da lista de

medicamentos que o paciente utiliza antes da sua admisso, transferncia ou alta hospitalar.

Confirmao: assegura que os medicamentos e as dosagens prescritas so apropriadas para o paciente. Reconciliao: identificao das discrepncias entre os medicamentos prescritos em cada nvel de ateno sade na documentao das comunicaes feitas ao prescritor e na correo das prescries junto com o mdico.

REFERNCIAS:
ERROS DE MEDICAO: TIPOS, FATORES CAUSAIS E PROVIDNCIAS TOMADAS EM QUATRO HOSPITAIS BRASILEIROS. Revista da Escola de Enfermagem da USP. Disponvel em: <http://www.ee.usp.br/reeusp/upload/pdf/285.pdf>. Acesso em 16/06/2013. ERROS DE MEDICAO. Sociedade Brasileira de Farmcia Hospitalar. Disponvel em: <www.sbrafh.org.br/site/index/library/id/53>. Acesso em 09/05/2013