ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)

Enfermedad caracterizada por la limitacin del flujo de aire que no es completamente reversible. La limitacin de flujo de aire es usualmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partculas nocivas o gases.

EPOC
Enfisema Pulmonar

Bronquitis Crnica

FACTORES DE RIESGO
FACTORES DEL PORTADOR Genes (deficiencia de alfa-1 antitripsina). Hiperreactividad bronquial. Crecimiento pulmonar.

FACTORES DE RIESGO
EXPOSICIONES
Tabaquismo. Polvos y Qumicos ocupacionales. Contaminacin de aire en interiores/exteriores. Infecciones. Estado socieconmico.

EPOC-TABAQUISMO
El factor de riesgo ms importante. El dao esta relacionado con la cantidad de cigarros fumados: - Edad de inicio - ndice tabquico - Tipo de tabaco - Caractersticas del fumar

EPOC-HUMO DE LEA
Hasta hace relativamente poco tiempo desconocida la relacin.

Frecuente en pases de escasos recursos econmicos.

Exposicin crnica, continua, desde la infancia, preferentemente en mujeres. Dao similar al producido por el humo del tabaco.

PATOGNESIS DE LA EPOC
Partculas y gases nocivos

Factores del portador Inflamacin Pulmonar Antioxidantes Antiproteinasas

Estrs oxidativo

Proteinasas

Mecanismos de reparacin Patologa de EPOC

CLULAS Y MEDIADORES

CELULAS
Macrfagos Neutrfilos Linfocitos CD8+ Eosinfilos Fibroblastos Cels epiteliales

MEDIADORES LTB4, IL-8, GRO-1a, MCP-1, GM-CSF, Endotelina Sustancia p EFECTOS Hipersecrecin de moco Destruccin de la pared alveolar Fibrosis

PROTEINASAS Neutrfilo elastasa Catepsinas Proteinasa-3 MMPs

CAUSAS DE LIMITACIN AL FLUJO DE AIRE EN EPOC

IRREVERSIBLES
Fibrosis y estrechamiento de vas areas.

Prdida de la retraccin elstica debido a destruccin alveolar. Destruccin de apoyo alveolar que mantiene la permeabilidad de las vas areas pequeas.

CAUSAS DE LA LIMITACIN AL FLUJO DE AIRE EN EPOC

REVERSIBLES
Acumulacin de clulas inflamatorias, moco y exudado de plasma en bronquios. Contraccin del msculo liso en vas areas perifricas y centrales. Hiperinflacin dinmica durante el ejercicio.

PROTOCOLO DE ESTUDIO
MTODOS BSICOS

Historia clnica.
Pruebas de funcin respiratoria.

MTODOS OPCIONALES Imagenologa. Gases arteriales. Determinacin de alfa-1 antitripsina.

Exmenes de sangre

HISTORIA CLNICA
Exposicin a factores de riesgo. Patrn de desarrollo de sntomas. Historia de exacerbaciones. Presencia de enfermedades concomitantes. Impacto de la enfermedad en la vida del paciente.

EPOC: Sntomas
Tos crnica

Produccin de esputo

Disnea de esfuerzo

SNTOMAS DE EPOC

BRONQUITIS CRNICA
Tos y expectoracin por lo menos 3 meses durante 2 aos consecutivos.

ENFISEMA PULMONAR Disnea progresiva, persistente, empeora con la actividad fsica y con las infecciones respiratorias.

HALLAZGOS CLNICOS EN EPOC

BRONQUITIS CRNICA Cianosis. Estertores roncantes Sibilancias Hipersonoridad. RR disminuido. ENFISEMA PULMONAR Hiperinflacin torcica. Respiracin con labios fruncidos.

PFR EN EPOC
Espirometra

Pletismografa

Capacidad de Difusin de CO.

PFR EN EPOC
Espirometra FVC <80%p FEV1 <80%p FEV1/FVC <70%p Pletismografa CPT elevada VR elevado

IMAGENOLOGA
Rx PA de trax
Estudio rutinario, no diagnstico. Normal. Aumento de la trama bronquial. Hiperinflacin pulmonar: arcos costales horizontalizados, diafragmas aplanados, bulas, hiperclaridad de los pulmones.

TC de trax
Estudio no rutinario.
Bulas enfisematosas. til para diagnstico diferencial o como valoracin prequirrgica.

GASES ARTERIALES EN EPOC

til para confirmar diagnstico de Insuficiencia Respiratoria.

Estudio determinante para la prescripcin de O2 suplementario.

DETERMINACIN DE ALFA-1 ANTITRIPSINA En pacientes que desarrollan EPOC a temprana edad (< 45 aos).
En casos con historia familiar de la enfermedad. < 15-20% del valor normal (sugiere Dx).

EXMENES GENERALES
RUTINARIOS Hematocrito. ECG. Pruebas de ejercicio. Ecocardiograma. OPCIONALES Cultivo de expectoracin.

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD
Etapa 0 En riesgo
Espirometra normal Sntomas crnicos (tos y produccin de esputo). FEV1/FVC < 70% FEV1 => 80% del predicho Con o sin sntomas crnicos. FEV1/FVC < 70% FEV1 => 50% y <80% del predicho Con o sin sntomas crnicos. FEV1/FVC < 70% FEV1 => 30% y < 50% del predicho Con o sin sntomas crnicos.

Etapa I

EPOC leve

Etapa II

EPOC moderado

Etapa III

EPOC severa

Etapa IV

EPOC muy severa

FEV1/FVC < 70% FEV1 <30% ms Insuficiencia Respiratoria Crnica.

METAS DEL TRATAMIENTO

Prevenir la progresin de la enfermedad. Aliviar los sntomas. Mejorar la tolerancia al ejercicio. Prevenir y tratar las complicaciones. Prevenir y tratar las exacerbaciones. Reducir la mortalidad.

TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

Informacin. Apoyo psicolgico Suplemento de nicotina Plan de tratamiento supervisado

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
BRONCODILATADORES
1. Anticolinrgicos:
Tiotropio Bromuro de Ipratropio

RECOMENDACIONES
Siempre es recomendable la va inhalada. Tratamiento regular y a largo plazo. Cambios de acuerdo a la evolucin.

2. B-2 adrenrgicos:
Salbutamol, terbutalina Formoterol, salmeterol.

3. Metilxantinas:
Teofilina.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
CORTICOIDES
1. Inhalados
Fluticasona, budesonida.

RECOMENDACIONES
til en exacerbaciones.

til en formas graves.

2. Orales
Prednisona.

Valorar riesgo/beneficio.

TERAPIA DE LA EPOC POR ETAPAS DE GRAVEDAD

Etapa 0 En riesgo Etapa 1 Leve Etapa 2 Moderada Etapa 3 Severa Etapa 4 Muy severa

Evitar factores de riesgo, vacunacin contra influenza. Broncodilatador de corta accin PRN. Tratamiento regular con uno o ms broncodilatadores de larga accin. Rehabilitacin. Esteroides inhalados si se repiten exacerbaciones.

O2 a largo plazo. Considerar tratamientos quirrgicos.

OXGENOTERAPIA
PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88%. PaO2 55-60 mmHg o SaO2 89% con HAP, poliglobulia, ICCV, arritmia cardiaca o hipoxemia durante la noche. GOLD etapa III-IV. Recomendable 15 horas al da. Mejora la calidad de vida. Mejora la sobrevida. Evita complicaciones.

OTRAS OPCIONES TERAPUTICAS

Rehabilitacin respiratoria

Vacunas
Ventilacin no invasiva Antibiticos Ciruga Nutricin

Hidratacin

CASO CLNICO
Masculino de 60 aos de edad, fumador desde hace 40 aos de 20 cigarros diarios (ndice tabquico 40 paquetes/ao). Desde hace 3 aos refiere toser la mayor parte de los das con esputo de aspecto mucoso de predominio matutino. La exploracin fsica mostr leves estertores roncantes y cianosis distal.

 a) b) c) d)

El diagnstico inicial es: Enfisema pulmonar Asma EPOC Bronquitis crnica

 a) b) c) d)

El diagnstico inicial es: Enfisema pulmonar Asma EPOC Bronquitis crnica

 a) b) c) d)

El estudio ms importante para confirmar el diagnstico y clasificarlo es: Tele de trax Espirometra Gasometra arterial Pletismografa

 a) b) c) d)

El estudio ms importante para confirmar el diagnstico y clasificarlo es: Tele de trax Espirometra Gasometra arterial Pletismografa

a) b) c) d)

El FEV1 prebroncodilatador fue de 45% y despus de 200 mcg de salbutamol fue de 47%. Con este resultado se confirma: Obstruccin irreversible Obstruccin reversible Restriccin Prueba normal

a) b) c) d)

El FEV1 prebroncodilatador fue de 45% y despus de 200 mcg de salbutamol fue de 47%. Con este resultado se confirma: Obstruccin irreversible Obstruccin reversible Restriccin Prueba normal

a) b) c) d)

Los medicamentos broncodilatadores que mejores resultados ofrecen en estos pacientes son: Metilxantinas Beta-2 adrenrgicos Anticolinrgicos Esteroides

a) b) c) d)

Los medicamentos broncodilatadores que mejores resultados ofrecen en estos pacientes son: Metilxantinas Beta-2 adrenrgicos Anticolinrgicos Esteroides

 a) b) c) d)

En este caso la mejor forma de prescribir el O2 suplementario es: Slo usarlo si existe disnea Por lo menos 15 horas diarias Durante el sueo Durante 8 horas diarias.

 a) b) c) d)

En este caso la mejor forma de prescribir el O2 suplementario es: Slo usarlo si existe disnea Por lo menos 15 horas diarias Durante el sueo Durante 8 horas diarias.

 Para dejar de fumar la mejor opcin es: a) Suplemento de nicotina nicamente. b) Suplemento de nicotina y apoyo psicolgico. c) Apoyo psicolgico y programa de educacin. d) Suplemento de nicotina y broncodilatadores.

 Para dejar de fumar la mejor opcin es: a) Suplemento de nicotina nicamente. b) Suplemento de nicotina y apoyo psicolgico. c) Apoyo psicolgico y programa de educacin. d) Suplemento de nicotina y broncodilatadores.

 a) b) c) d)

Adems del abandono del tabaco, una medida til es: Antibiticos profilcticos. Mucolticos Vacuna contra la influenza Vacuna BCG

 a) b) c) d)

Adems del abandono del tabaco, una medida til es: Antibiticos profilcticos. Mucolticos Vacuna contra la influenza Vacuna BCG