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HTA importante problema medico y de salud publica que incrementa conforme avanza la edad Muerte por enfermedad isquemica cardiaca e ictus incrementa desde niveles de 115 mmHg En personas mayores de 50 aos la (PAS) mayor de 140 mmHg es un factor de riesgo de (ECV) mucho ms importante que la (PAD).
para prevenir la ECV La mayora de los pacientes con HTA requerirn dos ms
medicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de la PA
RIESGO DE ECV
Recientes datos del Estudio La relacin de presin arterial y riesgo de ECV es continua, consistente e independiente de Framinghan sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un Para individuos de entre 40 y 70 aos, cada incremento de 20 mmHg en PAS o 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en
90 % de probabilidad de
riesgo de desarrollar HTA
BENEFICIOS DE LA DISMINUCION DE LA PA
PRECISION DE LA MEDIDA DE LA PA
Los mdicos deberan proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de PA y los objetivos deseables
Un tamao adecuado de brazalete (que sobrepase al menos en 80 % el brazo) Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante, al menos 5 minutos Debera utilizarse el mtodo auscultatorio de medida de PA con un instrumento calibrado
AUTOMEDIDA DE LA PA
Proporciona informacin sobre:
Medidas en el domicilio
>135/85 mmHg
se consideran
Respuesta a la terapia
antihipertensiva
generalmente como
hipertensin.
Mejora de la adherencia al tratamiento
objetivos:
Identificar
causas de la alta
PA
La evaluacin del paciente se hace a travs de la historia clnica, examen fsico , pruebas rutinarias de laboratorio
DATOS DE LABORATORIO
Pruebas recomendadas
antes de iniciar la terapia:
Electrocardiograma, Anlisis de orina
,Glucemia y hematocrito Potasio srico, creatinina o la estimacin de TFGR y calcemia,Perfil lipdico
Opcionales
2 ms frmacos antihipertensivos
Mantener cifras de presin arterial <140/90 mmHg ; en el caso de pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica el objetivo es presin arterial <130/80 mmHg.
Reducciones en la incidencia de ictus del 35 al 40%, infarto de miocardio del 20 al 25%, e Insuficiencia cardiaca > 50%
Modificacin
Reducir el peso corporal Adoptar un plan de dieta tipo DASH
Recomendacin
Mantener un peso corporal normal Frutas, vegetales, lcteos bajos en grasa, contenido reducido de grasas saturadas y totales.
Reducir el consumo de sal de Reducir el consumo de sodio (2.4 g la dieta sodio o 6 gr cloruro de sodio) Actividad fsica Actividad aerbica regular como caminar (30 min/dia, la mayora de los das) Limitar el consumo de bebidas a no mas de 2 copas/da en hombres y no mas de 1 copa/da en las mujeres y personas de peso mas liviano
2 8 mmHg
4 9 mmHg
2 4 mmHg
Diurticos tiazdicos
Clases
Frmaco
Make Effective Presentations Clorotiazida 125 500 Using Awesome Backgrounds Clortalidona 12.5 25 Hidroclorotiazida 12.5 50 Engage your Audience Politiazida 24 Indapamida 1.25 2.5 Capture Audience Attention Metolazona 0.5 1.0
Metolazona Bumetanida Furosemida Torasemida 2.5 - 5 0.5 2 20 80 2.5 - 10
12 1 1 1 1 1 1 2 2 2
Diurticos de asa
Amilorida Triamterene
Epleronona Espironolactona
5 10 50 - 100
50 100 25 50
12 12
1 1
Clases
Frmaco Atenolol Betaxolol Bisoprolol Metoprolol Metoprolol lib. retardada Nadolol Propanolol
Propanolol accin prolongada
Rango dosis usual mg/d 25 100 5 20 2.5 10 50 100 50 100 40 120 40 160 60 180 20 - 40 200 800 10 - 40 12.5 50 200 - 800 10 40 25 100 5 40 10 40 10 40 7.5 30 48 10 80 2.5 20 14
Slide Title
Betabloqueantes
Timolol BB con actividad simpaticomimtica intrnseca Combinacin bloqueantes Acebutolol Penbutolol Carvedilol Labetalol Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril
IECA
Clases
Frmaco Candesartan Eprosartan Ibersartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan Diltiazen lib. Retardad Verapamil lib. Inmediata Verapamil larga accin verapamil Amlodipino Felodipino Isradipino Nicardipino lib retardada Nifedipino accin prolongada Nisoldipino Doxazocina Prazocina Terasocina Clonidina Clonidina parches Metildopa Raserpina Guanfacina Hidralacina Minoxidil
Rango dosis usual mg/d 8 32 400 800 150 300 25 100 20 -40 20 -80 80 - 320 180 420 120 540 120 480 120 - 360 2.5 10 2.5 20 2.5 10 60 120 30 60 10 -40 1 16 -1 2 20 1 - 20 0.1 0.8 0.1 0.3 250 1000 0.1 0.25 0.5 - 2 25 100 2.5 - 80
ARA II
CA no dihidropiridinas
CA Dihidropiridinas
Bloqueantes - 1
Vasodilatadores directos
Hipertensin estadio 1 (PAS 140159 o PAD 9099 mmHg) Diurticos tiazdicos en la mayora de los casos. Se puede considerar IECA, ARA, BB, CCB, o combinacin
Hipertensin estadio 2 (PAS >160 o PAD >100 mmHg) Combinacin de 2 frmacos en la mayora de las situaciones (generalmente diurticos tiacdicos y IECA, o ARA, o BB, or CCB)
Frmaco (s) para las situaciones especficas Otros frmacos antihipertensivos (diurticos, IEAC, ARA, BB, CCB)
Combinacin a dosis fija en mg Amlodipino-benazepril (2.5/10; 5/10; 5/20; 10/20) Enalapril-felodipino (5/5) Trandolapril-verapamil (2/180; 1/240; 2/240; 4/240) Benazepril-HCTZ (5/6.25; 10/12.5; 20/12.5; 20/25 Captopril-HCTZ (25/15; 25/25; 50/15; 50/25) Enalapril-HCTZ (5/12.5; 10/25) Fosinopril-HCTZ (10/12.5; 20/12.5) Lisinopril-HCTZ (10/12.5; 20/12.5; 20/25) Moexipril-HCTZ (7.5/12.5; 15/25) Quinapril-HCTZ (10/12.5; 20/12.5; 20/25) Candesartn-HCTZ (16/12.5; 32/12.5) Eprosartn-HCTZ (600/12.5; 600/25) Irbesartn-HCTZ (150/12.5; 300/12.5) Losartn-HCTZ (50/12.5; 100/25) Olmesartn medoxomil-HCTZ (20/12.5; 40/12.5; 40/25) Telmisartn-HCTZ (40/12.5; 80/12.5) Valsartn-HCTZ (80/12.5; 160/12.5; 160/25)
IECA-Diurticos
Tipo de Combinacin
Combinacin a dosis fija en mg Atenolol-Clortalidona (50/25; 100/25) Bisoprolol-HCTZ (2.5/6.25; 5/6.25; 10/6.25) Metoprolol-HCTZ (50/25; 100/25) Nadolol- Bendroflumetiazida (40/5; 80/5) Propanolol LA-HCTZ (40/25; 80/25) Timolol-HCTZ (10/25) Metildopa-HCTZ (250/15 ; 250/25 ; 500/30 ; 500/50) Reserpina-Clortalidona (0.125/25 ; 0.25/50) Reserpina-Clorotiazida (0.125/250 ; 0.25/500) Reserpina-HCTZ (0.125/25 ; 0.125/50) Amilorida-HCTZ (5/50) Espironolactona-HCTZ (25/25 ; 50/50) Triamterene-HCTZ (37.5/25 ; 75/50)
BB y Diurticos
Diurtico y Diurtico
Seguimiento y monitorizacin
Comorbilidades, tales como la insuficiencia cardiaca, enfermedades asociadas tales como la diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio, influyen en la frecuencia de las visitas.
Los pacientes deben acudir para el seguimiento y ajuste de la medicacin hasta que se alcance el objetivo de TA.
Tras alcanzar el objetivo de TA de forma estable, las visitas de seguimiento sern a intervalos de 3 a 6 meses.
El descenso tanto de la PAS como de la PAD reduce la isquemia y previene los eventos cardiovasculares El tratamiento va dirigido directamente a prevenir IAM y muerte y a reducir los sntomas de angina y la aparicin de isquemia La terapia farmacologica se debera iniciar con un Bbloqueante de larga duracin
La HTA precede el desarrollo de IC en aproximadamente el 90% de los pacientes e incrementa su riesgo en 2 a 3 veces
Frmacos de eleccin: Tiazdicos Antagonistas de aldosterona
Beta Bloqueadores
IECA o ARA II
La Presin arterial en los diabticos se debe de controlar hasta niveles de 130-80 mm Hg menos Los diurticos, IECA, ARA II, B-bloqueantes y calcioantagonistas han demostrado un beneficio en el tratamiento de la HTA tanto en DM 1 como tipo 2.
La funcin excretora renal representada por la tasa de filtrado glomerular (GRF) se deteriora con la edad comenzando en la 3 a 4 dcada de la vida La mayora de los pacientes con enfermedad renal crnica debera recibir un IECA un ARA2 en combinacin con un diurtico, muchos requerirn un diurtico de asa adems de una tiazida
La adicin del diurtico indapamida al IECA perindropil produca un 43% de reduccin en la ocurrencia de ictus. Si la PAD>140 mm Hg, la infusin monitorizada de nitroprusiato sdico se debe de usar para reducir la PA entre un 10 y 15%.
Los factores socioeconmicos y el estilo de vida son barreras importantes para el control de la TA
Se caracteriza habitualmente por hipertrofia concntrica con hipertrofia circunferencial de las miofibrillas, contractilidad normal aumentada con incremento relativo del engrosamiento de la pared La prdida de peso, restriccin de sal y descenso de la PA con la mayora de los medicamentos antihipertensivos producen regresin de la mayora de la HVI
Diabetes
Tabaquismo
El tratamiento antihipertensivo activo reduce los eventos coronarios (23%), ictus (30%) y muertes cardiovasculares (18%) y muertes totales (13%) con el beneficio particularmente grande en aquellos pacientes mayores de 70 aos La PA es ms variable en pacientes ancianos a menudo debido a la rigidez de las arterias grandes La prdida de peso y la reduccin de la ingesta de sodio son particularmente eficaces en las personas ancianas
Est presente cuando se produce un descenso de la posicin supinabipedestacin > 20 mm Hg de PAS > 10 mm Hg de PAD
Desmayo
Inestabilidad postural
Sntomas
Vrtigos
HIPERTENSION RESISTENTE
Fracaso en conseguir el objetivo de control de la PA en pacientes que cumplen rgimen de tratamiento con tres frmacos a dosis plenas que incluye un diurtico. Causas de HTA resistente: toma inapropiada, lecturas falsamente elevadas, la hipertensin de bata blanca, el fallo al recibir medicacin inadecuada, interacciones medicamentosas
CAUSAS DE HIPERTENSION RESISTENTE Medida inapropiada de la PA Sobrecarga de volumen Ingesta excesiva de Sodio Retencin de volumen por enfermedad renal Inadecuada terapia con diurticos Inducida por frmacos u otras causas Falta de adherencia Dosis inadecuadas Combinaciones inapropiadas AINES. Inhibidores de la COX 2 Cocaina, Anfetamina, otras drogas ilegales Simpaticomimticos (descongestionantes, anorexgenos) Anticonceptivos hormonales orales Condiciones asociadas Obesidad Ingesta excesiva de alcohol
Funcin cognitiva y demencia PAS 135 a 150 mm Hg y PAD de 70 a 79 mm Hg para prevenir el det. cognitivo.
Preeclampsia
Hipertensin gestacional
Hipertensin transitoria
Labetalol (2da linea) 20 mg bolus iv,luego 40 mg 10 min. Ms tarde, 80 mg cada 10 min.dos dosis ms hasta mximo de 220 mg. Nifedipino 10 mg vo, repetir cada 20 min. Hasta mximo de 30 mg. Precaucin al usarlo con sulfato de magnesio, puede haber cada brusca de PA. El nifedipino de corta duracin no est autorizado por la FDA en la hipertensin 0.25 gr/kg/min hasta mximo de 5gr/kg/min. Puede causar intoxicacin fetal por cianidas si se usa durante ms de 4 horas.
Niprusiato sodico
CRISIS HIPERTENSIVAS
EMERGENCIA HIPERTENSIVA PAS > 210 mmHg PAD > 130mmHg URGENCIA HIPERTENSIVA Elevaciones severas de la PA (>180/120 mm Hg.)
Dsfuncin inminente o progresiva de los rganos diana. Requiere una reduccin inmediata de las cifras de PA
encefalopata hipertensiva, hemorragia intracerebral, infarto agudo de miocardio, angor inestable, aneurisma disecante de aorta El principal objetivo del tratamiento de las emergencias hipertensivas ha de ser reducir la P A no ms de un 25%
DOSIS 0.25-10 gr/kg/min en infusin IV 5-15mg/h IV 5-100 g/min infusin IV 1.25-5 mg cada 6 horas, IV 5-15 mg bolus
RETINOPATIA HIPERTENSIVA
retina, coroides y nervio optico, particularmente en el estadio 2
La neuropatia optica hipertensiva hemorragias en llama, edema del disco optico, congestion venosa y exudados maculares
Drogas y otros productos naturales Cocana, Ma huang, hierba del xtasis, y otros anlogos de la fenilpropanolamina Nicotina y abstinencia Anabolizantes esteroideos Abstinencia de opiceos Alimentos Cloruro sdico Etanol Regaliz Alimentos con tiramina (con IMAO)