DISTROFA MIOTNICA DE STEINERT

Introduccion

Es un trastorno Autosomico Dominante caracterizado por:

Debilidad del musculo esqueletico progresiva Desgaste muscular Miotonia Afecciones no musculares (defectos en conduccion cardiaca, cataratas, alopecia frontal, compromiso intelectual).

Epidemiologia
Es la distrofia muscular mas comun en los adultos, con una incidencia de 13.5/100,000. Quebec, Canada es una region de alta incidencia 1:500. Sin predileccion por algun genero.

Etiologia

Expansion del trinucleotido CTG

International Myotonic Dystrophy Consortium. New nomenclature and DNA testing guidelines for myotonic dystrophy type 1. 2000.

Genetica
Autosomico dominante. El afectado es portador de un gen anormal que cursa con expansion del trinucleotido CTG (region 3 no codificante del gen de la proteina quinasa de miotonina en la region 13.2-13.3 del cromosoma 18) Fenomeno de anticipacion.

Caracteristicas clinicas segun la repeticion de CTG

Fenotipo Signos Repeticione s de CTG 5-34 35-49 50-150 Edad de presentacion No aplica No aplica 20-70aos Mortalidad esperada por edad No aplica No aplica >60aos

Normal Premutacion Minima/Moderad a Clasico

Paciente sano Ninguno Cataratas, miotonia minima a moderada Debilidad, Miotonia, Cataratas, Calvicie, Arritmias cardiacas

100-1000

10-30aos

48-55aos

Congenita

Hipotonia infantil, Deficit respiratorio, compromiso intelectual.

>2000

Del nacimiento a los 10aos

45aos

International Myotonic Dystrophy Consortium. New nomenclature and DNA testing guidelines for myotonic dystrophy type 1. 2000.

Embarazo
El embarazo puede cursar con polihidramnios y movimientos fetales disminuidos. La DM congenita ocurre en 25% de los nacidos vivos de madres afectadas con DM.

Condiciones asociadas
Apnea del sueo e hipersomnia Defectos en la conduccion cardiaca Prolapso de valvula mitral Atrofia testicular Alopecia frontal Cataratas Resistencia a la insulina

Diagnostico diferencial

Miopatia miotonica proximal (PROMM o DM tipo 2) Paramiotonia congenita Miotonia congenita Paralisis periodica sensible a potasio Miotonia inducida por drogas (clofibrato, diazocolesterol) Sindrome de Isaac Sindrome de Stiff-person Distonia

Signos y sintomas

Clasica. Presentacion desde la adolescencia a los 50aos.

Debilidad muscular progresiva de predominio distal Debilidad y atrofia en cara, lengua, faringe, maseteros, temporales, y musculos distales. Miotonia (problema para relajacion de los musculos) se evalua con percusion tenar, extension de
mueca.

Facies caracteristica

Signos y sintomas
Arritmias y soplos cardiacos Disturbios en la funcion respiratoria Cambios de personalidad Hipogonadismo Cataratas posteriores subcapsulares Alopecia frontal

Signos y sintomas
Infertilidad Apnea del sueo e hipersomnia Dismotilidad esofagica, disfagia Megacolon, hipomotilidad colonica Degeneracion pigmentaria macular y retinal

Distrofia miotonica congenita

Es una forma severa Hijos de madres con DM Se manifiesta con:

Hipotonia neonatal Dificultad para la alimentacion Falla del desarrollo Retardo mental Compromiso respiratorio

Exmenes Auxiliares

CK serica. Puede estar normal o 3veces elevada. EMG. Revela descargas miotonicas acompaadas de baja amplitud, corta duracion, unidades de potenciales motores polifasicas. (util en miembros con sintomas
minimos)

Biopsia muscular. Evitable en la actualidad por

nuevas tecnicas con DNA.

Fibras atroficas tipo 1 Excesivos nucleos centrales Pequeas fibras atroficas angulares Aglomerados de nucleos.

Test moleculares de DNA, son los de eleccion, por su alta sensibilidad y especificidad. Si la repeticion del trinucleotido CTG excede los 50 se considera que se padece de distrofia miotonica.

Reglas para el manejo

No hay tratamientos que reviertan el dao. El tratamiento pasa a ser sintomatico. El manejo debe ser multidisciplinario. La rehabilitacion nunca debe ser evitada. Higiene pulmonar (ejercicios respiracion profunda y tos) Intruccion de reduccion de peso y cambio de la dieta si hay compromiso de la deglucion por el riesgo de neumonia por aspiracion. Pueden llegar a ser necesarias ortesis para el tobillo. Excision de cataratas. Implantacion de marcapasos si disturbios significativos.

Medicamentos
Usualmente no son necesarios. Para la miotonia esta la Quinina y procainamida si no hay problemas en conduccion cardiaca, si no se puede emplear Fenitoina. Precaucion con otros antiarritmicos pues pueden precipitar bloqueo cardiaco. Precaucion especial para anestesiologos pues los pacientes con DM son mas sensibles a sendantes y prolongan los efectos de la anestesia.

Curso esperado y pronostico

DM congenita. Elevado riesgo de muerte neonatal. DM clasica. Hay significativa debilidad muscular progresiva y compromiso sistemico DM minima. Lenta progresion de la debilidad muscular sin afeccion cardiaca Las principales causas de muerte son:

Problemas respiratorios 43% Complicaciones cardiovasculares 20%

Recomendaciones

Se debe ofrecer consejo genetico para la reproduccion, especialmente cuando la persona afectada es mujer, por el riesgo de distrofia miotonica neonatal. Condicion %
Nio previamente afectado No afectado Enfermedad severa Muerte neonatal Sin nio previamente afectado No afectado Enfermedad severa Muerte neonatal Afectado tardiamente 50 25 25 50 10 10 30

Bibliografia

ENGEL AG, FRANZINI-ARMSTRONG C (eds): Myology, 3rd ed. New York, McGraw-Hill, 2004.

American Society of Human Genetics and American College of Medical Genetics. Points to consider: ethical, legal, and psychosocial implications of genetic testing in children and adolescents. 1995
International Myotonic Dystrophy Consortium; New nomenclature and DNA testing guidelines for myotonic dystrophy type 1 (DM1). The International Myotonic Dystrophy Consortium (IDMC). Neurology. 2000;54:121821 Arsenault ME, Prevost C, Lescault A, Laberge C, Puymirat J, Mathieu J. Clinical characteristics of myotonic dystrophy type 1 patients with small CTG expansions. Neurology. 2006;66:124850 Trip J, Drost G, van Engelen BG, Faber CG. Drug treatment for myotonia. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD004762. Redman JB, Fenwick RGJ, et al. Relationship between parental trinucleotide GCT repeat length and severity of myotonic dystrophy in offspring. JAMA 1993;269:1960-1965