PERITONITIS

CURSO ALUMNO

: PATOLOGA QUIRRGICA : HOTH BRAYARS NUEZ CULQUI IX CICLO -2013 II

INTRODUCCION
La peritonitis es una inflamacin de la cavidad peritoneal debida a una infeccin, traumatismos o irritantes qumicos como la bilis, el jugo pancretico o los jugos intestinales. En general se presenta de forma aguda y puede ser localizada o difusa. Las peritonitis infecciosas, dependiendo de su origen, suelen clasificarse como primarias, secundarias y terciarias. La peritonitis primaria o espontnea no est relacionada con ningn foco intraabdominal o perforacin del tubo digestivo. La secundaria suele aparecer tras una complicacin intraabdominal como una perforacin gstrica o de vscera hueca, ruptura del apndice o de un absceso o contaminacin quirrgica o traumtica. La peritonitis terciaria aparece en pacientes pos operados con una peritonitis secundaria que no responde al tratamiento y que presenta fallo multiorgnico o sepsis.

Pared abdominal anterior

Musculos Oblicuo mayor (externo) Oblicuo menor (interno) Transverso Recto anterior Piramidal

Pared abdominal anterior

Oblicuo Mayor
Mas superficial

Origen: 8 costillas inf.

Fibras en direccin inf. y medial Forma una aponeurosis

Pared abdominal anterior

Insercin: Cresta iliaca, lnea alba Forma el triangulo de Petit junto con dorsal ancho y cresta iliaca
Inervacin: N. toracoabdominales

Pared abdominal anterior

Oblicuo menor
Origen: aponeurosis toracolumbar, cresta iliaca
Fibras con direccin superomedial Insercin:
3 costillas inf. Vaina del recto Cresta del pubis

Pared abdominal anterior

Transverso del abdomen
Origen:
Cresta iliaca Aponeurosis toracolumbar 6 cartlagos costales inf. Fibras con direccin horizontal

Insercin: vaina del recto

Inervacin: toracoabdominales

Pared abdominal anterior

Recto abdominal
Origen: snfisis del pubis

Insercin: a. xifoides y cartlagos costales 5-7 3 Intersecciones tendinosas

Pared abdominal anterior

Vaina del recto
Formada por aponeurosis de oblicuo menor y transverso Linea semilunar

Linea arqueada (arco de Douglas)

Limite inferior del M. transverso

Pared abdominal anterior

2 laminas Anterior
Superior al arco de Douglas
Aponeurosis del oblicuo menor y mayor

Inferior al arco
Aponeurosis de los 3 msculos

Pared abdominal anterior

Posterior
Superior al arco
Aponeurosis de oblicuo menor y transverso

Inferior al arco
Fascia transversal y peritoneo

Pared abdominal anterior

Triangulo inguinal (Hasselbach)
A. epigstrica inferior Borde lateral del recto abdominal Ligamento inguinal

Pared abdominal anterior

Irrigacin
Epigstrica superior Diafragmtica
Ramas de la mamaria int.

Epigstrica inferior Circunfleja iliaca profunda

Ramas de la iliaca externa

Pared abdominal anterior

Inervacin
Toracoabdominales
Intercostales VII-XI Motores y sensitivos

Abdominogenital menor
Iliohipogstrico Rama de 1er nervio lumbar Sensitivo

Abdominogenital mayor
Ilioinguinal

Pared abdominal posterior

5 vrtebras lumbares
Discos intervertebrales Msculos psoas mayor y menor Msculo cuadrado lumbar Msculo iliaco

Pared abdominal posterior

Msculo psoasiliaco
Principal flexor del muslo y el tronco

2 porciones: 1. Iliaco
Origen: Fosa iliaca interna Insercin: tendn del psoas Inervacin: N. crural

Pared abdominal posterior

2. Psoas mayor
Origen: Discos y vrtebras lumbares

Insercin: Trocnter menor del fmur

Inervacin: L2-L3

Pared abdominal posterior

Cuadrado lumbar
Origen: ultima costilla y apfisis transversas de v. lumbares Insercin: Cresta iliaca
Inervacin: N. subcostal y plexo lumbar Funcin: Flexin lateral del tronco

Peritoneo

ANATOMA DEL PERITONEO

Anatoma De La Membrana Peritoneal Serosa rea 1-2 m2 80% es peritoneo visceral Irrigacin peritoneo visceral: arterias mesentricas Drenaje peritoneo visceral: hacia vena porta Irrigacin parietal proviene en su mayor parte por arterias y venas de la pared abdominal.

Caractersticas del lquido peritoneal

Normalmente hay unos 50 ml de lquido amarillo plido claro en la cavidad peritoneal. Valores normales del lquido peritoneal: Apariencia: claro. Sin olor Leucocitos: menos de 300 por mm Eritrocitos: negativo Glucosa: 70 a 100 mg/dl Protenas: 0.3 a 3 g/dl pH: > 7.35 Densidad: 1016

PIA: 5-6 mmHg

PIA obesos y embarazo: 10-15 mmHg PPA: PAM-PIA (>60 mmHg)

Amilasa: 138 a 404

Lactato: <25 mg/dL

mg/dl

Bacterias / hongos: negativo

Flujo: 50-100 ml/min aunque PAS=70mmHg

Clearance de rea 20-30 ml/min

Anatoma peritoneal: "las resistencias"

Entre estas resistencias, el endotelio vascular, el intersticio y el fluido peritoneal son las ms importantes. El modelo de tres poros, que explica el transporte peritoneal, hay tres tipos de poros: Grandes (100-200 ), que corresponden a uniones endoteliales, son escasos y transportan macromolculas, probablemente albmina y protenas; Pequeos (40-60 ), que son numerosos y transportan solutos pequeos, como creatinina, urea, potasio y agua Ultra pequeos (4-6 ), que no tienen estructura visible, corresponden a protenas intracelulares que se denominan acuaporinas, transportan el mayor volumen que se retira en dilisis peritoneal y slo transportan agua.

1=10 -10 m= 0.1nm

 El flujo sanguneo peritoneal es relativamente bajo: 50-100 ml/min, pero permite obtener un clearance de urea de 20-30 ml/min, aunque la presin arterial sistlica llegue a ser tan baja como 70 mmHg, lo que sera prcticamente imposible con la hemodilisis convencional.

Peritoneo
Gran cavidad
Desde diafragma hasta piso plvico

Pequea cavidad
Agujero epiploico (Hiato de Winslow)

Peritoneo
Pared anterior Tiene 4 pliegues 1. Ligamento falciforme
Lig. Redondo del hgado
Vena umbilical obliterada

2. Umbilical medio
Uraco

Peritoneo
3. Umbilicales internos
Arteria umbilical obliterada

4. Umbilicales laterales
Arteria epigastrica

Peritoneo
Epipln mayor
Omento mayor

Pliegue peritoneal
Origen: Estomago Insercin: Colon transverso

Peritoneo

Epipln menor
Omento menor Se extiende entre estomago, hgado y duodeno

Peritoneo

Trascavidad de los epiplones

Por detrs del estomago y epipln menor

 arterias epiploicas derecha, izquierda y media, que se originan de las arterias gastroepiploicas derecha e izquierda. La arteria epiploica derecha, ms grande, irriga la superficie anterior, mientras que la arteria epiploica izquierda, ms pequea, abastece a la cara posterior.

EPIPLON
El epipln es conocido como el polica del abdomen, un agente protector que se mueve alrededor de la cavidad peritoneal hacia las reas donde se est fraguando el delito. Ha sido reconocido como un rgano por derecho propio, con muchas y diversas funciones, que van desde su habilidad para atenuar la diseminacin de la sepsis en la peritonitis, hasta su actuacin como una fuente de factores angiognicos y hemostticos involucrados en la reparacin y curacin tisular. El epipln ha sido identificado como una fuente de clulas madre adultas, sus propiedades regenerativas han sido explotadas en virtualmente todos los campos de la ciruga.

Ultraestructura

El epipln consiste en dos capas mesoteliales que encierran adipocitos y tejido conectivo laxo, con el agregado de clulas mononucleares fagocticas.
Microscpicamente est compuesto por dos tipos tisulares distintos: 1. Membranas delgadas, fenestradas y traslcidas (transporte de lquidos y solutos as como en la adherencia del epipln a las reas de inflamacin) 2. reas ricas en adipocitos (hogar de las as llamadas manchas lcteas sitio para la proliferacin y maduracin de macrfagos 70%, clulas B 10%, clulas T 10% y clulas mastoides.)-Ranvier

Epipln activado

Absorcin y depuracin de bacterias y desechos

Estmulos extraos, el flujo sanguneo del epipln aumenta y la proporcin de tejido estromal se expande.

sustancias inflamatorias, hemostticas y quimiotcticas (factor de crecimiento endotelial vascular y el factor de crecimiento fibroblstico bsico (bFGF))

clulas estromales activadas se implantan en los sitios lesionados, llevando al reclutamiento de clulas antiinflamatorias

exudado de fibrina en el sitio de la lesin esto estimula la migracin de los leucocitos, especialmente macrfagos, neutrfilos y fibroblastos hacia el sitio de la lesin, llevando a la deposicin de colgeno alrededor de la zona lesionada. Ejemplo, en el tratamiento de las lceras duodenales perforadas, causa una curacin acelerada de la lcera e inhibe su recidiva. Modelos experimentales de herida muestran que la transposicin del epipln promueve la cicatrizacin debido a la transformacin del factor de crecimiento-b1 y a la angiognesis mediada por bFGF. Interesantemente, la misma va fisiolgica est comprometida en la formacin de adherencias epiploicas despus de inflamacin o ciruga.

El epipln en el cncer y la gnesis tumoral Sitio bien conocido de metstasis de carcinomas de los ovarios, estmago y colon. La omentectoma es frecuentemente realizada en los carcinomas epiteliales ovricos, como un medio para la estadificacin de la enfermedad, as como para prevenir la recidiva local y ha sido encomendada para los tumores que metastatizan a travs de la cavidad peritoneal.

Papel del epipln en la obesidad La hiptesis inmunoinflamatoria es adicionalmente apoyada por evidencia de que la grasa del epipln contiene ms macrfagos que otros depsitos grasos. En estudios comparativos de tejido adiposo tomado del epipln y de sitios perifricos, se ha demostrado que la grasa visceral secreta mediadores proinflamatorios, tales como el inhibidor-1 del activador plaquetario, el factor-a de necrosis tumoral (TNF-a), el factor-b de transformacin del crecimiento, complemento I y II-18. Adems, el tejido adiposo epiploico es capaz de incrementar los glucocorticoides circulantes, lo que predispone a la obesidad y a la resistencia a la insulina, un proceso que ha sido llamado enfermedad de Cushing del epipln.

Ciruga gastrointestinal En las operaciones gastrointestinales el epipln es usado para proteger la anastomosis colnica, en el manejo de la lcera gstrica y duodenal perforada y como un tejido reconstructivo en las resecciones abdominoperineales. Adems, sus propiedades hemostticas han sido empleadas en la ciruga heptico-pancretica para minimizar el sangrado postoperatorio despus de una hepatectoma o de una duodenopancreatectoma. Estudios en modelos con animales han demostrado que envolver el epipln alrededor de una anastomosis puede promover la cicatrizacin, pero en los estudios clnicos, la envoltura con epipln slo promovi beneficios en la ciruga gastrointestinal alta. Tocchi y col., hallaron una incidencia disminuida en las filtraciones anastomticas clnicas en los pacientes que fueron sometidos a omentopexia para las anastomosis colorrectales, en un estudio prospectivo de 112 pacientes. Sin embargo, en un ensayo prospectivo y randomizado de 712 pacientes sometidos a anastomosis colnicas se encontr que la omentoplastia no disminuy la tasas de falla anastomtica.

Peritoneo
Funcin
Lubricacin
Proteccin Absorcin

Inervacin
Solo el parietal Muy sensible al dolor Nervios toracoabdominales y lumbosacros

 Las clulas mesoteliales funciones:

Producir surfactante Poseen canales de acuaporina I inducibles Producen citoquinas pro inflamatorias y factores de crecimiento (TGF , MGF, VEGF, FGF, PGF) que pueden participar en respuestas inflamatorias y fibrticas a mediano y largo plazo; Expresan in vitro todos los componentes del sistema renina-angiotensina, hecho que se descubri recientemente; Se pueden transformar en fibroblastos, migrar hacia el interior del tejido conectivo subyacente y promover fenmenos de fibrosis.

PERITONITIS

HISTORIA NATURAL

inflamacin
Leucocitos y fibrina, elementos que ms tarde formarn pus

Falla proteccin
Plastrn Peritonitis Localizada Absceso Peritonitis Generaliza da Hipovolemia Choque sptico Muerte

Estmulo mecnico, qumico o bacteriano

Superficie granulosa y opaca

Desbalance hidroelectroli tico

Sobrevive: adherencias +++

NO QUIRURGICO

QUIRRGICO

CLASIFICACION

CURSO CLNICO DE LA PERITONITIS

Los cambios anatomopatolgicos que suceden en las peritonitis varan considerablemente segn: 1.- Origen de la infeccin. 2.- La gravedad de la infeccin. 3.- La edad, el sexo, estado general, y la resistencia del husped. 4.- La prontitud y la eficacia del mtodo teraputico, mdico o quirrgico. La peritonitis puede ser de comienzo sbito o gradual. Pero cuando las bacterias patgenas tienen libertad de multiplicarse en la cavidad peritoneal, el sujeto presenta el siguiente patrn de respuesta:

A.

Respuesta Primaria

1.Inflamacin de la Membrana
Hiperhmica Vasodilatacin diapdesis y paso de electrolitos Edema de cel. Mesoteliales Exudado de fibrina Adherencias

2.Respuesta Intestinal
Parlisis intestinl Dilatacin del gas y lquido = leo adinmico

3.Hipovolemia
Trasudado Secuestro lquido 6-7 l Secrecin de ADH Retiene Na+ y elimina K+

B.

Respuesta Secundaria.

Falla del organismo o por manejo tardo

1.Endocrino
Palidez Sudoracin Taquicardia

2. Cardiaca
retorno venoso y PVC GC O2= toxemia Altera contraccin

3. Respiratoria
Hiperventilacin con oxigenacin Hipoxemia Atelectasias <mov. diafragma

4. Renal
TFG x GC Acidosis metablica

5. Metablica
Alteracin metabolismo: Hidratos de C Grasas Protenas Metabolismo aerbico cambia a anaerobio cido lctico

Manifestaciones Clnicas Sintomatologa:

Podemos dividirla en sintomatologa local y de repercusin sistmica. A) Dolor Abdominal.- Es el sntoma ms importante y constante de los cuadros peritoneales. Puede ser sbito o gradual. Vara segn el agente causal, as, por ejemplo, en la peritonitis de causa qumica (pancreatitis) es muy intenso y en algunos casos el dolor es bastante sordo dependiendo de lo que est irritando al peritoneo, por ejemplo: orina. El dolor tambin puede ser difcil de evaluar en pacientes muy debilitados o ancianos. B) Nuseas y Vmitos.- Pueden existir o no dependiendo de la causa y si el paciente ha ingerido o no lquidos o alimentos. Al inicio son por acto reflejo luego son txicos por el leo paraltico.

C) Hipo D) Trastornos de la Evacuacin Intestinal.- Puede existir diarrea o Estreimiento. E) Anorexia F) Sed

Signos Fsicos
A) Apariencia general o aspecto.- El paciente generalmente se encuentra demacrado, postrado, inmvil por el dolor con las piernas flexionadas en posicin de gatillo o mahometana por el dolor. B) Shock.- Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y sepsis bacteriana. Signos de falla de perfusin tisular con hipotensin, Presin Venosa Central disminuida, volumen urinario disminuido, hematocrito disminuido y presencia de cido lctico aumentado y bicarbonato disminuido (acidosis metablica). C) Temperatura.- Puede ser muy variable, al principio puede ser normal con tendencia a elevarse. Su cada es de grave significacin. Y en casos fulminantes es subnormal. D) Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltn, luego dbil y rpido cuando el proceso contina. E) Respiraciones.- Pueden ser rpidas y superficiales (Taquipnea). De tipo torcico por inmovilidad de los msculos abdominales y del diafragma. F) Apariencia de la Lengua.- Saburral y hmeda al principio y luego seca y acartonada. G) Ictericia

 En el Examen Preferencial de Abdomen, que es lo ms importante para el diagnstico de esta patologa, tenemos que, en una etapa inicial, se puede encontrar mediante la: INSPECCIN.- Tenemos un abdomen con ausencia o marcada disminucin de los movimientos respiratorios abdominales. El paciente se encuentra con las piernas flexionadas, inmvil por el dolor. El abdomen se encuentra algo distendido y generalmente es en forma simtrica. AUSCULTACIN.- Los ruidos intestinales aislados conservados en los periodos tempranos, son sustituidos por el silencio abdominal a medida que progresa el proceso peritoneal. En el leo paraltico presente en las peritonitis reina un silencio sepulcral en el abdomen. PALPACION.-Se busca a la palpacin superficial un aumento de la tensin superficial cuya exploracin es dolorosa y constituye el signo ms til y ms decisivo para el diagnstico de los cuadros peritoneales; cual es la contractura abdominal o defensa muscular, Vientre en Tabla, rigidez o espasmo reflejo muscular comn a todas las peritonitis. Buscamos el Signo de Blumberg o de Rebote, que es el dolor a la descompresin. Dolor sobre la regin afectada al ejercer presin sobre una porcin no afectada de peritoneo (Signo de Rovsing). PERCUSIN.

TRATAMIENTO
La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevencin. Es posible evitar el comienzo de una peritonitis aguda secundaria realizando una ciruga a tiempo y en forma depurada. As tenemos que la prevencin de la peritonitis secundaria consiste en: 1) 2) 3) 4) Diagnstico temprano de las lesiones causales. Evaluacin del riesgo de que se produzca una peritonitis. Eliminacin temprana de las causas probables. Ciruga depurada.

Existen algunos casos en donde el tratamiento definitivo no es sinnimo de intervencin quirrgica inmediata, como pueden ser los casos de: Plastrn Apendicular No Complicado, en donde la clnica es de una tumoracin localizada en fosa ilaca derecha sin dolor, sin cuadro de obstruccin o fiebre. Peritonitis goncocica, generalmente de infeccin ascendente en las mujeres que se comporta como una pelviperitonitis. Peritonitis Primarias en Nios, Cirrticos, etc. Peritonitis en pacientes Moribundos, etc.

Medidas Quirrgicas
Medidas Especficas.-

Comprende medidas como:

Eliminacin del foco sptico. Aspiracin del contenido peritoneal infectado. Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis).

Para ello la tcnica quirrgica se planea cuidadosamente, eligiendo incisiones amplias generalmente verticales en casos peritoneales de adultos y transversas en nios por mejor exposicin pero siempre para lograr un mejor acceso a la lesin causal.
La limpieza mecnica de cavidad, que generalmente se realiza con gasa humedecida con agua o solucin de cloruro de sodio, se aconseja exteriorizar todas las asas completamente y tener una buena aspiracin y dejar de lavar con lquido tibio cuando salga el agua completamente clara.

En general se debe establecer drenaje en los siguientes casos:

Cuando hay un absceso localizado o se trata de patologa perforada con coleccin circundante (absceso Apendicular, Heptico, Subfrnico, etc.) Cuando no se pueda extirpar una vscera necrtica completamente (Colecistectoma de Vescula Gangrenada y Perforada, Pancreatitis Necrotizante, etc.) Cuando se realice una sutura de una perforacin del tubo digestivo u otra vscera hueca y el cierre no parezca ser seguro (Cierre primario en lcera perforada o perforacin intestinal en donde el tejido no est en las mejores condiciones, cierre de rotura de vejiga intraperitoneal, etc.). Cuando queda un lecho friable o seminecrtico luego de la extirpacin de una vscera inflamada. Los drenajes siempre se localizan en los sitios de declive, como los fondos de saco, donde por gravedad tienden a coleccionarse las secreciones en las peritonitis.

Medidas de Sostn:
Intubacin nasogstrica Aspiracin del contenido abdominal (aire y lquidos). Restitucin de Volmenes de lquido extracelular secuestrado (fluidoterapia).

 Correccin de deficiencias de electrolitos sricos. Transfusiones de sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, etc., corrigiendo cualquier anomala sangunea existente. Alimentacin con sustancias asimilables y uso de vitamina C. Mantener adecuado aporte de oxgeno. Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano apropiado desde el diagnstico. Medidas Postquirrgicas: Bsico mantener el estado nutricional y equilibrio hidroelectroltico del paciente, administrando para ello soluciones de fcil asimilacin y en algunos casos nutricin parenteral y enteral temprana (oral o por ostomas realizadas para ello). Posicin semisentada (Fowler) para evitar abscesos subfrnicos, lo mismo que insistir en la movilizacin y deambulacin temprana. Tratamiento Antibitico (enrgico, generalmente combinado segn patologa). Estar alerta para el diagnstico temprano de cualquier complicacin postoperatoria. Tratamiento del leo postoperatorio que se extiende por ms tiempo que lo normal (72 horas) en estos casos. Manejo Multidisciplinario cuando el paciente est en Shock Sptico y necesita cuidados de diferentes especialistas.

COMPLICACIONES
Las complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGUDAS y a largo plazo TARDAS. Dentro de las AGUDAS principalmente tenemos: 1) Shock, que es la evidencia de presencia de perfusin tisular insuficiente. Las variantes para determinar el estado de shock desde el punto de vista fisiopatolgico son bsicamente tres: P.A. Sistlica menor de 90mmHg. P.V.C. menor de 7 cm de H20. Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos. Adems tenemos: Hematocrito disminuido cido Lctico aumentado con bicarbonato disminuido. 2) Insuficiencia Respiratoria 3) Insuficiencia Renal Aguda con azoemia prerrenal y disminucin de la velocidad de flujo urinario. 4) Insuficiencia Heptica 5) La ms frecuente de las complicaciones agudas es la infeccin de la herida quirrgica y el absceso de pared

Dentro de las complicaciones TARDAS tenemos: 1) Formacin de Abscesos Intraabdominales. La fiebre persistente. Tx relaparatoma.

2) Obstruccin intestinal, Bridas (rgano-rgano) y Adherencias (rganopared) que son adquiridas por procesos inflamatorios intraabdominales siendo la peritonitis la principal causa.

PRONSTICO

Puntuacin 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 >34

Mortalidad (%) 4 8 15 25 40 55 75 85

ABDOMEN ABIERTO
La primera descripcin de la tcnica de abdomen abierto en ciruga ocurri hace 60 aos durante la segunda guerra mundial en un escrito de Ogilvie, en heridos de guerra con lesiones abdominales. Ogilvie utilizaba ropas de algodn esterilizadas y vaselinadas para proteger los rganos intraabdominales; enfatiz sobre el papel de esta prtesis en la prevencin de la retraccin de los bordes musculoaponeurticos de la herida.

INDICACIONES ACTUALES PARA ABDOMEN ABIERTO

El abdomen abierto puede ser el resultado de una estrategia quirrgica para facilitar una reoperacin, prevenir o tratar el sndrome compartamental abdominal o ser el resultado de una complicacin quirrgica: dehiscencia de la pared abdominal (por infeccin o necrosis) o secundario a una catastrfica prdida de la integridad del abdomen por trauma o tumor.

En la actualidad se aconseja utilizar esta tcnica de forma planeada en las siguientes circunstancias:
1. Ciruga de control de daos. 2. Sepsis intraabdominal severa. 3. Sndrome compartamental abdominal. 4. Cuando el cierre primario de la pared abdominal se realiza bajo mucha tensin.

1. Ciruga de control de daos

Terminacin rpida de una operacin, despus de controlar un sangrado que pone en riesgo la vida o de controlar la contaminacin peritoneal por lesiones viscerales. Lo anterior se logra mediante un abordaje en etapas con la intencin de evitar o corregir la trada letal de hipotermia, acidosis y coagulopata (variables presentes en pacientes crticos multilesionados o con sepsis intraabdominal severa) (figura 1).

SANGRADO

COAGULOPATA

HIPOTERMIA

ACIDOSIS

Etapas para revertir triada letal

1. Laparatoma inicial

Hemostasia directa Controlar la contaminacin intraperitoneal

2. Resucitacin

Recalentamiento >35C (acti. Factores de coagulacin. Revertir coagulopata: plasma fresco congelado Revertir acidosis: ventilacin mecnica.

3. Operacin definitiva

Cuando el paciente este estable.

En los cuadros I y II se resumen de forma prctica los parmetros fisiolgicos y clnicos en los que un cirujano puede apoyarse para decidir diferir el cierre de una pared abdominal y realizar exclusivamente una ciruga abreviada.

2. SEPSIS INTRAABDOMINAL
Las recomendaciones para llevar a cabo una reparacin abdominal (regresar a la cavidad abdominal y reexplorar, evacuar, desbridar y resecar)en etapas en un paciente con sepsis intraabdominal son:
Paciente crtico que no sea posible prolongar la ciruga para una reparacin definitiva. Edema excesivo de la pared abdominal y de las asas intestinales (riesgo de desarrollar sndrome compartamental)

Prdida masiva de la pared abdominal por necrosis o infeccin.

Imposibilidad para eliminar o controlar la fuente de infeccin. Desbridacin incompleta de tejido necrtico. Incertidumbre sobre la viabilidad del intestino restante (second-look). Sangrado incoercible por coagulopata secundario al choque sptico .

 Aprox. 10 - 15 % de los pacientes con infeccin intraabdominal calificarn para este tipo de manejo. Al inicio, el uso de esta estrategia deriv en complicaciones asociadas
formacin de fstulas entricas evisceracin
Potenciales COMPLICACION ES prdida masiva de lquidos, electrlitos y protenas contaminacin potencial de la herida abierta por microorganismos exgenos potencial formacin de hernias gigantes de la pared abdominal

Estas fueron en cierta medida controlados mediante la introduccin de tcnicas y materiales sintticos que permitieron un cierre ms seguro, hermtico y fisiolgico de la pared abdominal.

3. Sndrome Compartimental Abdominal

El trmino fue utilizado por primera vez por Kron a principios de la dcada de 1980, para describir la fisiopatologa resultante de una hipertensin abdominal secundaria a una ciruga de aneurisma artico.

se emplea para definir:

los disturbios cardiovasculares, pulmonares, renales, esplcnicos, de la pared abdominal y de la herida, e intracraneales que resultan del aumento de la presin intraabdominal, independientemente de su causa.

No tratar:

FALLA ORGNICA MLTIPLE Y MUERTE

liberar al abdomen del exceso de presin mediante una laparotoma formal y material inerte para proteger temporalmente el contenido intraabdominal de la desecacin y el medio ambiente.

TRATAMIENTO:

4. Cierre Bajo Mucha Tensin

El cierre primario de la pared abdominal posterior a un proced. quirrgico asociado a hemorragia profusa, choque y coagulopata, con una obligada resucitacin hdrica masiva y el resultante edema visceral, retroperitoneal y de la pared abdominal, en ocasiones es imposible y pretender realizarlo no es aconsejable.

Bajo qu tensin o respecto a qu parmetros se normar la conducta?

Miller no cerrar (de forma primaria) si: presin inspiratoria de la va area >39 cm de H2O la medicin de la presin intraabdominal al momento del cierre de la pared abdominal.

otros

factores de riesgo para desarrollar sndrome compartamental abdominal

Paciente crtico en SIRS Sometido a una resucitacin hdrica masiva

hallazgos intraoperatorios
La decisin final se realizar tomando en cuenta:

el estado de gravedad

asumiendo siempre las potenciales complicaciones

PROPIEDADES DE LA TCNICA DEL CIERRE TEMPORAL DE LA PARED ABDOMINAL

SENCILLA

SIMPLE

RPIDA

proporcionar un rpido acceso a la cavidad peritoneal en caso de que sea necesario (para lavado, hemostasia, etc.)
La prdida de lquidos y electrlitos aumenta considerablemente, y por esto la tcnica debe permitir cuantificar los egresos hdricos para una reposicin precisa.

ser inerte

no adherente

MATERIAL UTILIZADO

flexibilidad y maleabilidad suficientes para ser acomodado con rapidez a la herida quirrgica.

barato

siempre disponible en quirfano

TCNICAS DE CIERRE TEMPORAL DE LA PARED ABDOMINAL

Bolsa de Bogot
Es la ms empleada bajo costo Disponibilidad simplicidad y propiedades inertes
La tcnica consiste: en suturar una bolsa de

cloruro de polivinilo (de solucin intravenosa estril) a los bordes de la herida quirrgica.

tcnica llamada inicialmente por el doctor David Feliciano como Bolsa de Bogot AHORA ES BOLSA DE BORRAEZ

VENTAJAS

Es fcil y rpida de colocar, no se adhiere al intestino, es flexible y hace posible ver el contenido intraabdominal. no permite cuantificar las prdidas de volumen y no evita la

DESVENTAJA S

retraccin de la aponeurosis. La recolocacin repetida de la bolsa a los bordes de la piel o aponeurosis propicia prdida inestimable de tejido que ayudar posteriormente a controlar el contenido intraadbominal, con la gran probabilidad de desarrollar defectos musculoaponeurticos gigantes de difcil

Vacuum pack
Esta tcnica, descrita por Barker en 2000 en pacientes politraumatizados,. Es aceptada para cualquier tipo de ciruga abdominal: sndrome compartamental abdominal, sepsis intraabdominal y ciruga de control de daos, as como abdomen abierto asociado a fstulas entricas. El material es inerte, verstil y barato (si se utilizan compresas).

La tcnica consiste: en colocar una bolsa de polietileno fenestrada

por debajo del peritoneo, cubriendo por completo el contenido intraabdominal. Sobre el plstico se colocan compresas hmedas (o la esponja de poliuretano comercial) y tubos de drenaje que se conectarn a un sistema de succin que proporcionar aproximadamente de 100 a 150 mm Hg de presin negativa. Encima de lo anterior se coloca un plstico adhesivo de polister cubriendo todo el abdomen no permite la retraccin de los bordes musculoaponeurticos de la herida (por efecto de la presin negativa); hace posible el cierre definitivo de la pared en 70 % de los casos (si sta se realiza antes de los ocho das posteriores a la ciruga inicial); permite una cuantificacin precisa de las prdidas hdricas, evita el trauma mecnico de los tejidos al no utilizar sutura y disminuye la probabilidad de lesiones a las asas intestinales al momento de reexplorar el abdomen.

VENTAJAS

Los mejores resultados con esta tcnica se han reportado en pacientes politraumatizados o que desarrollaron sndrome compartamental abdominal, pero no as en sepsis intrabdominal severa, donde los resultados son an similares a las dems tcnicas: se asocia a la formacin de fstulas entricas en 17 a 30 %, formacin de abscesos residuales de 4.5 % y probabilidad de desarrollo de defectos musculares gigantes de 60 %.

Cierre de slo la piel Consiste en cerrar la piel solamente con surgete continuo sobre el contenido intraabdominal. Es til en situaciones extremas (por ejemplo: despus de realizar empaquetamiento por coagulopata), pero no permite cuantificar de forma precisa la prdidas de volumen, ni la visualizacin del contenido intraabdominal. Se asocia al desarrollo de fstulas entricas en 14 % y no evita la retraccin de los bordes musculoaponeurticos de la herida quirrgica. Towel-clip Consiste en cerrar slo la piel con pinzas de piel y campo. Su uso se limita al paciente en estado crtico extremo, por su rapidez y versatilidad. No permite cuantificar las prdidas hdricas ni la realizacin de exmenes radiolgicos.

Bolsa de polietileno y piel

Consiste en colocar una bolsade polietileno por debajo del peritoneo cubriendo por completo el contenido intraabdominal y se extrae por contravertura aproximadamente a 5 cm por debajo del ngulo inferior de la herida quirrgica, cerrando la piel por encima del plstico.

Esta tcnica ha permitido cuantificar las prdidas hdricas de forma exacta y controlar las fugas intestinales, as como la infeccin intraabdominal, debido a que funciona como un sistema de drenaje por capilaridad en toda la cavidad abdominal. Es inerte, verstil, de rpida instalacin y de muy bajo costo. No evita la retraccin de la aponeurosis, pero en estos casos en particular, en pacientes multioperados y con dficit nutricional severo en un curso corto de tiempo, la formacin de una hernia controlada es esperada y su tratamiento es diferido meses despus, una vez que el paciente se encuentre fsica, nutricional y mentalmente

Material protsico

Parche de Wittman
Consiste en un anlogo del velcro, compuesto de dos componentes que pueden separarse y unirse a demanda. Este parche se fija a los bordes musculoaponeurticos de la herida y puede abrirse (en caso de necesitar lavado o retiro de textiles, etc.) en la cama del paciente, a la vez que se pueden aproximar los bordes de la herida paulatinamente y permitir un cierre definitivo de la pared abdominal una vez que los problemas intraabdominales han sido resueltos. No se ha asociado a la formacin de fstulas, sin embargo, es muy caro y no est disponible en la mayora de las instituciones. ESCUDO HIPOBRICO

MANEJO DEL DEFECTO MUSCULO-APONEURTICO ANTES DEL ALTA

Una vez corregidos los problemas por los que se decidi optar por una reparacin abdominal en etapas (ausencia de sndrome de respuesta inflamatoria severa o sepsis, remisin de un sndrome compartamental abdominal, disminucin del edema retroperitoneal, de la pared abdominal y de las asas intestinales, etc.), se deber decidir si es conveniente un cierre definitivo de la pared abdominal durante el mismo internamiento, o si es preferible diferir el cierre (meses despus), una vez que el paciente se encuentre en mejores condiciones nutricionales, fisiolgicas y mentales. 1. Con manejo expectante, permitiendo la formacin de tejido de granulacin sobre el contenido intraabdominal y cierre por segunda intencin. 2. Mediante la colocacin de un injerto cutneo sobre el tejido de granulacin. 3. Con la rotacin de colgajos de piel y tejido celular subcutneo sobre la heridas(al parecer el mejor mtodo). 4. Con el uso de matriz drmica acelular humana.

5. La colocacin de material protsico (no recomendado por su elevada asociacin con infeccin y formacin de fstulas enterocutneas), planeando una ciruga para reparar el defecto musculoaponeurtico seis a 12 meses despus de la ltima ciruga.

CIERRE DEFINITIVO DE LA PARED ABDOMINAL

Reconstruir una pared abdominal posterior a la retraccin de los bordes musculoaponeurticos de la herida, contina siendo un verdadero reto para el cirujano. y los problemas relacionados con los sitios donantes, en caso de utilizar injertos complejos. Utilizando esta ltima primicia, Ramrez y colaboradores describieron la tcnica de separacin de componentes, que consiste en realizar largas incisiones relajantes sobre las aponeurosis del msculo oblicuo mayor (bilateralmente), disecar la fascia anterior de las fibras del mismo msculo y la separacin de la hoja posterior de la pared abdominal de los msculos rectos abdominales. La modificacin de la tcnica por Fabian y colaboradores (que incluye una divisin adicional del componente del msculo oblicuo menor, separndolo de los msculos rectos abdominales) permite una movilizacin adicional de los bordes para realizar un cierre completo y sin tensin del defecto musculoaponeurtico. Esta tcnica ha sido aceptada por la mayora de los centros como una alternativa eficaz y til para el tratamiento definitivo de estas complejas y difciles hernias.

otros
FIGURA 1. Utilizacin de doble bolsa plstica en la tcnica del Abdomen Abierto.

FIGURA 2. Cierre de la pared abdominal, mediante incisiones mltiples en la aponeurosis y sin utilizacin de mallas.