ALERGIA A HIMENOPTEROS

ANTONIO VALADEZ PRIETO

Historia
Pinturas rupestres 3,000 a.c. Primer reaccin mortal faran menes hace 46 siglos por la picadura de una avispa En 1976 Hunt desarrolla la inmunoterapia con veneno puro

EPIDEMIOLOGIA
En estados unidos:
Causa de 1.5 34% de ingresos en salas de emergencias. Incidencia de mortalidad de 0.03 hasta 0.48 muertes por milln de habitantes. Reacciones sistmicas en nios: 0.4 0.8% Reacciones sistmicas en adultos: hasta 3%

 A nivel mundial:
Prevalencia de reacciones sistmicas de 0.34 hasta 6.5% en escolares. La prevalencia y gravedad es menor en nios en comparacin con la de los adultos. La edad promedio de victimas mortales por reacciones sistmicas es de 45 aos.

TAXONOMIA
Orden suborden
symphyta Himenopteros

Idiogastra

Apocrita

grupo
Sper familia
Apoidea Vespoidea

Aculeata

Parasilica

Scolioidea

Sphecoidea

Apoidea
familia Genero Especies
Mellifera Apis Apidae

Bombus

Aculeata

B. terrestris

Apis Mellifera

Bombus Terrestris

Abeja Africanizada

Vespoidea
Familia Subfamilia Genero Especies.
Vespa
vespinae vespidae

Poustina e

Vespula

Dolichovespula

Polistes

V. cabro

V. Germanic a V. Rufa V. vulgaris

Arenaria Media Sylvestrissaxonica

P. Dominula P. Gallicus P. fuscatus

Polistes dominula

Vespula germanica

Vespula germanica

Polistes gallicus

Vespa crabro

Vespula rufra

Vespula vulgaris

Componentes de los venenos

Mezclas complejas de diferentes sustancias
Hidroliza los ac. Grasos de los fosfolpidos Lisofosfolipidos que son altamente toxicos

abeja

Fosfolipasa A2

PLA2: peso melecular de 16,000 22,000 Daltons 5 20 % del peso de la abeja El 90% de los sensibles tienen IgE a PLA2

Hialuronidasa
Peso molecular de 44,000 daltons Rompe los mucopolisacaridos del tejido conectivo Metilina: componente mas abundante 50-60% Peso melecular de 2,800 daltons Altera la permeabilidad de las membranas plasmticas Tiene actividad citolitica Poco alergnica Alergeno c : se desconoce funcin

Avispa
Fosfolipasa A1B, con un peso de 43,000 D, misma actividad que la hialuronidasa de la abeja Casi no hay actividad cruzada entre avispas y abejas Antigeno 5: poco alergnico no se conoce la funcio Peptidos vaso activos Los 2 tienen protena degranuladora de los mastocitos

Predisponentes
Ser agricultor Varon Mayor de 16 aos Tener 5 picaduras en 4 aos

Manifestaciones clinicas
Fenomeno toxico de naturaleza no inmunolgica Reaccin local Eritema
Inflamacin
Dolor Prurito Pustula

Reacciones locales exageradas

Individuos con especial sensibilidad Se pueden acompaar de sntomas generales Nausea Vomito Fiebre Cuando hay muchas picaduras se pude desencadenar un cuadro parecido a la anafilaxia

Inmunologico
Alergicas Sistemicas

Tipo inmunologico
Reaccion inmediata Mediada por IgE

Reacciones locales severas

Reacciones cutneas circunscritas Pruriginosas, dolorosas, eritematosas, edematosas Mas de 10 cm Duran de 2 a 7 das Del 5 al 10% con local importante desarrollara reaccin sistmica Mediadas por IgE En ocasiones mecanismo tipo IV responsable de la induracin de larga evolucion

Reacciones sistemicas
Mecanismo tipo I, mediadas por IgE Los anticuerpos IgE especficos juegan papel importante Aparecen a los primeros 30 minutos Mas frecuentemente urticaria y angioedema

Sntomas cutneos
Urticaria lo mas comn, puede ser solo el rea de la picadura o todo el cuerpo Angioedema, solo o con urticaria

Sntomas digestivos y ginecolgicos

Aparecen en un 1/3 de las reacciones sistmicas Con clnica respiratoria y cutnea Vomitos Diarrea Dolor abdominal Espasmos musculares Casos de aborto por picaduras, debido a espasmos uterinos

Sntomas respiratorios
El mas frecuente es la disnea Broncoconstriccion Sibilancias Edema larngeo Estridor

Sntomas cardiovasculares
Puede haber desde palpitaciones hasta shock anafilctico Hipotensin Sincope Combinacin de otros aparatos y sistemas *aumento de la permeabilidad vascular Vasodilatacion capilar Aparicin de mediadores (histamina, leucotrienos, prostaglandinas y quininas)

Sntomas subjetivos
Parestesias Prurito ano-genital Cefalea Sabor metalico Sofoco

Reacciones inusuales
Vasculitis generalizadas Enfermedad del suero Sndrome nefrtico Glomerulonefritis Afeccin del sistema nervioso Coagulacin intravascular diseminada

DIAGNOSTICO
Pruebas de anticuerpos IgE especficos al veneno.

Historia clnica

Sntomas alrgicos

Pruebas Cutneas
Es el estndar de oro para para la prueba de IgE especifica a veneno.

No estn indicadas, a menos que el paciente tenga en su historia clnica, una reaccin sistmica consecuente con una picadura de insecto.

Abejas y Avispas
Deben ser como mnimo 2 hasta 4-6 semanas posteriores a la reaccin sistmica. Se inicia con Prick test con 1 g/ml

En caso negativo, se utiliza la prueba cutnea intradrmica

Prueba Intradrmica
Se inicia con diluciones progresivas de veneno.

0.001 g/ml

0.01 g/ml

0.1 g/ml

InmunoCAP
Prueba in vitro que mide el nivel de IgE especifica para determinado alergeno

Rango de medicion: 0.35 100 kU/l

Reacciones Locales
Tratamiento sintomtico.

Anafilaxia
Se maneja similar a las anafilaxias causadas por otras fuentes
Adrenalina intramuscular 0.01 mg/kg

Secundarios: Corticosteroides oral/IV Antihistaminicos

Indicada en pacientes con historia de al menos una reaccin sistmica debido a picadura de himenpteros. Comprobacin mediante pruebas cutneas de anticuerpos IgE especficos al veneno. Puede proporcionar un nivel de proteccin contra la picadura de hasta 98% en eventos futuros

La carga usual del veneno en una picadura de himenpteros es de 20 50 mcg/ml.

La inmunoterapia con veneno se administra a dosis crecientes.
100 mcg/ml

1.0 mcg/ml 50 mcg/ml 0.1 mcg/ml

Durante el tratamiento 3-12% de los pacientes presentan una reaccin sistmica.

50% presenta reacciones locales. Plan de tratamiento de 3-5 aos.
Considerar tratamiento de por vida en pacientes que presentaron reacciones sistemicas durante el tratamiento