HEMORRAGIA POSPARTO Y PUERPERIO

DR. AUGUSTO VILLALTA PULACHE

PUERPERIO
Definicin
Es el periodo de tiempo que se extiende desde

el final del alumbramiento o tercera etapa del trabajo de parto hasta 42 das postparto.
Durante el mismo las modificaciones gravdicas

de los rganos y sistemas maternos retornan al estado previo del embarazo.

ETAPAS DEL PUERPERIO

Puerperio Inmediato: periodo que corresponde a las primeras 24 horas del periodo post parto. Puerperio Mediato: se extiende desde 24 horas hasta 7 das posteriores al parto. Puerperio Tardo: periodo de siete das a
42 das post parto

EPIDEMIOLOGIA GENERAL

Segn la OMS, ms de medio milln de

mujeres muere cada ao por complicaciones asociadas al embarazo , parto y puerperio.

EPIDEMIOLOGA GENERAL

EPIDEMIOLOGIA GENERAL
585.000 muertes maternas anualmente (WHO)

125.000 por hemorragia posparto

La HPP es la Principal causa de muerte

materna en el mundo 14.000.000 casos de HPP al ao Riesgo de muerte por HPP -Pases en desarrollo: 1/1000 -Pases desarrollados: 1/100.000

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HEMORRAGIA POSTPARTO

HEMORRAGIA POSTPARTO
DEFINICION es la prdida de 500 ml de sangre o ms en las primeras 24 horas despus del periodo expulsivo o descenso del hematocrito igual o mayor al 10% del valor preparto .

DEFINICINES
Hemorragia Postparto: prdida de sangre

> 500 ml. Incidencia: 5% Hemorragia Postparto Severa: prdida de sangre > 1000 ml. Incidencia: 1.5% Hemorragia Postparto inmediato: Hemorragia posparto que ocurre dentro de las primeras 24 horas. Hemorragia Postparto tardia: Hemorragia Postparto que acontece despus de las primeras 24 horas.

EPIDEMIOLOGA
La hemorragia postparto constituye la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo, principalmente en pases en

vas de desarrollo.
La Hemorragia postparto es causa de

mortalidad entre un 25 y 60% en distintos pases.

EPIDEMIOLOGIA
OTROS DATOS

20% mujeres pierden 500ml 4% mujeres pierden 1.000ml 30% de la mujeres de nivel socio-

econmico bajo padecen anemia 13% de la mujeres de nivel socioeconmico bajo padecen anemia severa
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EPIDEMIOLOGIA
Hemorragias post-parto Muertes

Maternas ( OCURRENCIAS )

50% en las primeras 2 hs postparto 20% entre los 3 horas y 7 das despus del parto 5% entre las 2 y 6 semanas Postparto 25% durante el embarazo
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CLASIFICACIN
Segn el sitio de origen, la HPP se clasifica en: Uterinas : Hipotona o atona uterina. Retencin placentaria y/o restos. Placentacin anormal (Acretismo) Inversin uterina. Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical). No uterinas : Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la episiotoma. Coagulopatas.

FISIOLOGA
Al final de un embarazo a trmino, 500-800 ml de sangre fluyen a travs del torrente sanguneo al sitio placentario cada minuto.
El principal mecanismo de hemostasia se da a

travs de la retraccin y contractilidad uterina.

CAUSAS - FRECUENCIAS

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ATONA UTERINA
Se trata de un cuadro en el que el tero, luego de haber expulsado la placenta, no se retrae ni se contrae alterndose as la hemostasia.
Es la causa ms frecuente de hemorragia

posparto inmediata.

ATONA UTERINA

ATONA UTERINA Causas

Trabajo de parto inducido o conducido con oxitocina. Multiparidad
Macrosomia Hemorragia posparto previa. Mala atencin en la tercera etapa del trabajo de parto (extraccin manual)

ATONA UTERINA A PREVENCIN

Manejo activo del alumbramiento:
Consiste en la administracin de

medicamentos uterotnicos y la realizacin de maniobras para prevenir la hemorragia postparto.

ATONA UTERINA TRATAMIENTO

1. Oxitocina: administrar Oxitocina 10

unidades diluidas en solucin fisiolgica

Ergonovina: administrar una ampolleta de 0.2 mg IM o IV dosis nica posterior al nacimiento del hombro anterior. Prostaglandinas: administrar por va rectal u oral misoprostol 800 mcg, en caso de no ceder con Oxitcina u ergonovina.

2.

3.

Dx DIFERENCIAL
HEMORRAGIA QUE NO RESPONDE A OXITOCICOS

Si La hemorragia continua despus de

mltiples administraciones de oxitcicos puede depender de desgarros del aparato genital no identificados, incluso ruptura uterina. Reevaluar : examen tero cervico vaginal.

MANIOBRAS
HEMORRAGIA QUE NO RESPONDE A OXITCICOS

Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del producto. Pinzamiento precoz del cordn umbilical.
Traccin controlada del cordn umbilical Inicio

inmediato (Ferguson Harris 2)

de

la

lactancia.

MANIOBRAS
HEMORRAGIA QUE NO RESPONDE A OXITCICOS MANIOBRAS MECNICAS

Consiste en la presin bimanual del tero una vez terminado el tercer perodo del parto. Previa verificacin de que no existe retencin de restos placentarios, Acretismo, desgarros o laceraciones del crvix, vagina y de vulva
Reduce la hemorragia hasta en un 50% y es

una tcnica efectiva con baja morbilidad.

MANIOBRAS
HEMORRAGIA QUE NO RESPONDE A OXITCICOS MANIOBRAS MECNICAS

MANIOBRAS
HEMORRAGIA QUE NO RESPONDE A OXITCICOS TAPONAMIENTO
Se realiza utilizando compresas o gasas estriles

colocndolas manualmente en la cavidad uterina.

El desplazamiento de la gasa o compresa en el interior

de la cavidad uterina debe ser uniforme y suave sin provocar desgarros o perforaciones.
El tiempo de remocin de las gasas es de 24 a 36 horas y generalmente se aconseja la administracin profilctica de antibiticos.

ATONA UTERINA
Resumen:
Masaje uterino externo Estimulacin del pezn

Oxitcicos : oxitocina,ergometrina,Pgdas.
Masaje uterino bimanual Si no hay medicamentos, realizar el

taponamiento uterino Sin respuesta: Histerectoma

RETENCIN PLACENTARIA
Se Define como la ausencia de expulsin de la placenta despus de los 30 min. que suceden al parto del feto.
Interfiere con la contractilidad y retractilidad.

La retencin de restos placentarios es la 2da causa ms frecuente de hemorragia posparto.

RETENCION PLACENTARIA GENERALIDADES

Si la traccin controlada del cordn no da resultado y la placenta no se expulsa despus de 30 minutos de estimulacin con Oxitocina y el tero est contrado, podemos hacer el diagnstico de placenta retenida.

Incidencia de placenta retenida es del 0,5% al 1% de los nacimientos

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RETENCIN PLACENTARIA
FACTORES PREDISPONENTES
Antecedente de cesrea
Legrado uterino Fibromatosis uterina Adherencia anormal de la placenta Lbulo placentario aberrante Mala conduccin del parto, mal manejo del

alumbramiento.

RETENCION PLACENTARIA
TRATAMIENTO :
Evacuar vejiga Inyeccin E-V en bolo de 10 unidades de oxitocina

Inyeccin Venosa Intraumbilical de Oxitocina

Esperar 15 a 30 minutos para desprendimiento Si no sucede, remocin manual de la placenta bajo anestesia

Jos A. Osss

RETENCIN UTERINA
EXTRACCIN MANUAL
Paciente bajo anestesia adecuada

Traccin firme del cordn umbilical.

Se introduce una mano dentro del tero previa

asepsia, insinuando la punta de los dedos en el plano de despegamiento

Con la otra mano encima del abdomen, en el nivel

del fondo uterino se realiza presin y masaje. .

EXTRACCIN MANUAL DE LA PLACENTA

ACRETISMO PLACENTARIO
DEFINICION : Complicacin obsttrica potencialmente catastrfica para la madre , al implantarse firme y anormalmente la placenta en la pared uterina.

ACRETISMO PLACENTARIO
CLASIFICACION :
1.-PLACENTA ACRETA 2.-PLACENTA INCRETA 3.-PLACENTA PERCRETA

ACRETISMO PLACENTARIO
1.- P. ACRETA: Cualquier implantacin de la placenta en la cual hay adherencia anormalmente firme a la paredes del miometrio
Consecuencia de falta de decidua basal y

desarrollo imperfecto de la capa fibrinoide.

Vellosidades estn fijas al miometrio.

ACRETISMO PLACENTARIO
2.- P. INCRETA: Las vellosidades invaden el miometrio. 3.- P. PERCRETA: Las vellosidades atraviesan el miometrio y alcanza la serosa peritoneal

ACRETISMO PLACENTARIO

ACRETISMO PLACENTARIO
INCRETA

ACRETISMO PLACENTARIO
La adherencia anormal de la placenta se encuentra cuando la formacin decidual es defectuosa.

FACTORES DE RIESGO : Placenta previa Cicatriz quirrgica. Legrado previo Embarazo mltiple Antecedente de endometritis

ACRETISMO PLACENTARIO
TRATAMIENTO
Ante el diagnstico presuntivo de Acretismo placentario la embarazada debe ser tratada en el lugar de mayor complejidad disponible. Cesrea alrededor de las 35 36 semanas Es fundamental actuar rpidamente. La extensin del rea de insercin anmala determinar la posibilidad de intentar un tratamiento conservador.
Jos A. Osss

ACRETISMO PLACENTARIO
TRATAMIENTO
La Histerectoma es, en la mayora de los casos, el tratamiento definitivo. Esta puede ser Total o Subtotal, dependiendo del sitio de insercin placentaria. La utilizacin de tcnicas conservadoras (resecciones parciales, suturas hemostticas transmiometriales) se evaluarn de acuerdo al cuadro clnico.

Jos A. Osss

MUCHAS GRACIAS