Caso clnico Leishmaniose visceral

Interno: Raquel B. Alencar Coordenadora: Elisa de Carvalho Escola Superior de Cincias da Sade/Distrito Federal

Caso Clnico
Identificao Larissa Carla M. Farais, 3 anos e 6 meses. Naturalidade e procedncia: Una- MG. Informante: me Queixa principal: febre h 13 dias.

HDA
Me refere que a criana iniciou quadro febril h 13 dias, em mdia de 3 episdios dirios, no aferidos; associados a calafrios; com melhora aps uso da dipirona. Refere tambm aumento de volume abdominal difusamente h 13 dias, associado dor abdominal. Me procurou o servio de sade em sua cidade onde foi diagnosticada uma amigdalite, ento tratada com amoxacilina por 5 dias.

HDA
A criana persistiu com febre diria, com volume abdominal aumentado e dor abdominal. Antes do surgimento da febre, a me relata que notou o surgimento de mculas acastanhadas pela pele da criana, espalhadas no corpo e nos membros. Nega diarria, vmitos e tosse.

Antecedentes pessoais
Nasceu a termo de parto cesrea, sem intercorrncias. Foi amamentada exclusivamente at 1 ano de idade. Apresentou desenvolvimento neuropsicomotor normal. Me refere vacinao em dia. (SIC)

Antecedentes familiares
Me tabagista, sem doenas crnicas. Pai saudvel. Av materna diabtica. Av materno falecido por cncer de esfago. Av paterno falecido por afogamento

Antecedentes patolgicos
Nega internaes anteriores, cirurgias ou traumas. Nega hemotransfuses. Nega alergias. Refere quadro de hepatite (SIC) h 6 meses, no esclarecida.

Hbitos e condies de vida

Reside em rea rural, em casa de alvenaria. Consome gua de poo. No tem rede de esgotos e nem coleta de lixo na residncia. Possui criao de galinhas. Relata casos semelhantes na regio em que mora.

Exame fsico
BEG, hidratada, hipocorada 3+/4+, aciantica, anictrica, febril ao toque, eupnica, ativa, orientada. Orofaringe: sem alteraes. Cabea e pescoo: sem adenomegalias Ausculta cardaca: FC: 192 bpm, BNF sem sopros, ritmo regular em 2 tempos. Ausculta respiratria: MVF normal sem rudos adventcios.

Exame fsico
Abdome: Globoso. Rudos hidroareos presentes. Doloroso palpao em hipocndrios E e D. Fgado palpvel 5 cm do RCD. Bao palpvel 8 cm do RCE MMII: Sem edema e boa perfuso. Presena de mculas acastanhadas e arroxeadas.

Exames Laboratoriais
Hemograma da admisso (02/02/06)
Ht
Hb Hm VCM

32
10,5 3,78 84,65

Leu
Seg Bast

4900
2107(43%) 0%

Mono 0% Eos Linf Plaq 1% 2646(54%) 109 mil

CHCM 32,81 HCM 27,77

Interpretao
Anemia normocrmica normoctica. Leucopenia com neutropenia.

Plaquetopenia. Concluso: PANCITOPENIA.

Bioqumica
02/02/06
TGO
TGP Na K

78
66 136 3,6

Uria
Creat. BT BI

22
0,4 0,6 0,4

Cl
Ca LDH

100
10,1 1304

BD

0,2

Interpretao
TGO aumentada (1,4x) e TGP aumentada (1,4x), indicando leve leso hepatocelular. LDH aumentada (2,6x), indicando que h morte celular. Uria discretamente elevada (1,2x) indicando possvel comprometimento leve da funo renal.

Puno da medula ssea 03/02/06

Medula ssea hipocelular com megacaricitos em vrios estgios de maturao. Srie granuloctica 50% Srie eritrocitria 35% Presena de parasitas (leishmanias) Ausncia de clulas neoplsicas e de depsito.

Aps confirmao diagnstica, foi iniciada a administrao de glucantime na dose de 3,6 ml/dia (291,6 mg/dia).

Leishmaniose Visceral (Calazar)

Histrico
Calazar uma palavra de origem hindu e significa febre negra. A primeira descrio do parasito foi feita por William Leishman em 1903 na ndia, ao realizar a autpsia em um cadver de um soldado que estava com disenteria e hepatoesplenomegalia.

Agente etiolgico
Protozorio da Famlia Trypanosomatidae, gnero Leishmania e espcie donovani. Trs subespcies importantes: L.(L.)donovani (ndia, frica) L.(L.)infantum (Mediterrneo, Oriente Mdio. Rssia) L.(L.)chagasi (Amrica Latina)

Caractersticas do agente etiolgico

Leishmanias so parasitas intracelulares obrigatrios. Seu desenvolvimento ocorre dentro do sistema fagoctico mononuclear dos mamferos suscetveis. No organismo de mamferos, tem a forma de amastigota (no flagelada). No trato digestivo dos vetores (inseto flebtomo) assume a forma promastigota (flagelada).

Leishmanias

Ciclo de vida

Vetor (inseto flebtomo) inseto Lutzomyia sp.

Reservatrio
Em reas urbanas, o co a principal fonte de infeco. Em ambientes silvestres, os reservatrios so as raposas e os marsupiais. Estes animais quando doentes apresentam unhas compridas e plos eriados.

Epidemiologia
Era predominantemente uma zoonose de rea rural. Na dcada de 80, passou a se expandir para reas periurbanas das grandes cidades. Focos de grande endemicidade: Bahia, Cear, Piau, Rio Grande do Norte, Maranho.

Epidemiologia

Epidemiologia
No Brasil, mais freqente em crianas menores de 10 anos. A maior freqncia em crianas deve-se: ao estado de relativa imaturidade imunolgica celular, agravado pela desnutrio. maior exposio ao vetor no peridomiclio .

Perodo de incubao
Varia de 10 a 24 meses.
Mdia de 2 a 6 meses.

Fisiopatologia
A leishmania consegue escapar aos potentes mecanismos oxidativos dos macrfagos. Ocorrem alteraes na imunidade celular e humoral. H predomnio da produo de interleucinas do subtipo Th2 (IL-4,IL10), com conseqente ativao policlonal dos linfcitos B e produo de anticorpos.

Fisiopatologia
A leishmania pode ser encontrada nos pulmes, no intestino e nos rins. Ocorre principalmente nos rgos que tem o sistema fagoctico-mononuclear proeminente (fgado, bao, medula ssea).

Fisiopatologia
Fgado: Hipertrofia e hiperplasia difusa das clulas de Kupffer. Numerosas formas amastigotas de Leishmania nestas clulas. Moderada expanso dos espaos porta por infiltrado de linfcitos, plasmcitos e macrfagos. Hepatcitos com leve grau de tumefao e esteatose.

Fisiopatologia
Medula ssea: Hipocelularidade da srie granuloctica e bloqueio de granulcitos da linhagem neutroflica. Hipercelularidade relativa da srie vermelha proporcionalmente srie granuloctica, com predominncia de microeritroblastos. A srie megacarioctica normo- ou hipocelular com reduo das plaquetas. Os macrfagos esto aumentados de volume e parasitados pelas formas amastigotas.

Fisiopatologia
Pulmo: presena de tosse seca e persistente, que surge com o incio dos sintomas, prolonga-se durante o perodo de estado e desaparece com a cura. O quadro histopatolgico pulmonar mais freqentemente encontrado o de pneumonite intersticial. comum a presena de broncopneumonias como infeco secundria, caracterizando uma complicao da doena.

Fisiopatologia
Rim: A principal alterao anatomopatolgica a nefrite intersticial. Podem ocorrer manifestaes clnicas de proteinria e hematria. Linfonodos: Hiperplasia, hipertrofia e parasitismo dos macrofgos. Em geral, no esto aumentados de volume.

Fisiopatologia
Bao: A reatividade do sistema fagoctico-mononuclear (SFM) e a congesto dos sinusides esplnicos so responsveis pela esplenomegalia. Hiperplasia e hipertrofia das clulas do SFM, com macrfagos intensamente parasitados pelas amastigotas.

Quadro clnico
Num extremo, o sistema micro e macrofgico capaz de destruir as leishmanias e resolver o processo inflamatrio reacional. No outro extremo, a doena se desenvolve com manifestaes sistmicas exuberantes. Existem formas intermedirias, so formas oligossintomticas.

Infeco assintomtica
Ocorre na maioria dos indivduos que vivem em rea endmica. Diagnstico feito pelos exames sorolgicos (ELISA ou IFI) e pelo teste de intradermorreao de Montenegro. necessrio que o indivduo seja de rea endmica, onde h evidncias epidemiolgicas e imunolgicas da infeco.

Infeco oligossintomtica
Nas reas endmicas, esta a forma mais comum de doena manifesta. Sintomas inespecficos: febre baixa, tosse seca, diarria, sudorese, adinamia. Sinais: discreta visceromegalia. Em geral, somente o fgado est pouco aumentado.

Doena leishmaniose visceral

Perodo inicial Febre com durao inferior a 4 semanas. Palidez cutneo-mucosa. Hepatoesplenomegalia. Bao no ultrapassa 5 cm do RCE. Estado geral preservado. Podem ocorrer tosse (seca ou pouco produtiva) e diarria.

Perodo inicial

Exames laboratoriais
Hemograma revela anemia. Leuccitos sem alteraes significativas e com predomnio de linfcitos. VHS elevado. Hiperglobulinemia. Sorologias so reativas. Teste de intradermorreao de Montenegro negativa. Aspirado do bao e da medula ssea geralmente mostram as formas amastigotas do parasita.

Perodo de estado
Febre irregular. Pode ocorrer febre diria com picos elevados. Emagrecimento progressivo. Palidez cutneo-mucosa. Aumento da hepatoesplenomegalia. Bao pode atingir at a fossa ilaca esquerda e/ou a cicatriz umbilical. Desconforto abdominal. Estado geral comprometido.

Perodo de estado
Devido anemia intensa, a criana pode apresentar dispnia aos pequenos esforos e at desenvolver insuficincia cardaca.

Perodo de estado

Exames laboratoriais
Pancitopenia. Inverso da relao albumina/globulina, com hipergamaglobulinemia. Elevao das aminotranferases (2 a 3x) Aumento das bilirrubinas, da uria e da creatinina. Nveis de anticorpos anti-Leishmania elevados. Intradermorreao de Montenegro negativa. Encontro de amastigotas em aspirado de medula ssea, de bao, de linfonodos e fgado.

Perodo final
Em casos de no diagnstico, h febre contnua e comprometimento mais intenso do estado geral. Pode se instalar quadro de desnutrio. Outras manifestaes: hemorragias, ictercia e ascite. Infeces bacterianas secundrias.

Diagnstico
Imunolgico: Mais utilizado a IFI. Expressa em diluies. Valores maiores que 1:80 so positivos. Intradermorreao de Montenegro sempre negativo durante o perodo da doena. Torna-se positivo aps cura clnica.

Diagnstico
Parasitolgico Puno aspirativa do bao tem a maior sensibilidade (90-95%), seguida pelo aspirado de medula ssea. Por ser mais seguro, prefervel o aspirado de medula ssea. Isolamento em meio de cultura: inoculao de amastigotas em meio de cultura especiais promovem transformao para promastigotas.

Diagnstico diferencial
Malria Febre tifide: anemia mais leve, esplenomegalia menor e globulinas normais. Salmonelose Esquistossomose mansnica: Leucocitose com eosinofilia. Linfomas e leucemias agudas.

Tratamento
Antimoniais pentavalentes: Antimoniato N-metil glucamina: Inibe a atividade glicoltica e a via oxidativa dos cidos graxos das amastigotas. Tem vida mdia de 2 horas aproximadamente. Eliminao renal. Dose recomendada: 20 mg/kg/dia EV ou IM; durante no mnimo 20 e no mximo 40 dias.

Efeitos adversos e toxicidade do tratamento

Pode provocar distrbios na repolarizao cardaca. Por isso, deve ser realizado ECG no momento do diagnstico e aps o 20 dia realizar semanalmente. Realizar ausculta diria cuidadosa. Em caso de arritmias utilizar drogas alternativas. Outros efeitos: artralgia, adinamia, anorexia, aumento da diurese.

Tratamento alternativo
Anfotericina B: droga leishmanicida. Atua no precursor do ergosterol, um componente da membrana celular do parasita. Deve ser utilizada na dose de 15 a 25 mg/kg em dias alternados. Efeitos adversos: flebite, desconforto respiratrio, cianose, complicaes renais.

Critrios de cura
Desaparecimento da febre no 5dia. Reduo da hepatoesplenomegalia nas primeiras semanas. Ao final do tratamento reduo de 40% ou mais no tamanho do bao. Melhora dos padres hematolgicos na 2a semana. Ganho ponderal progressivo. Seguimento do paciente 3, 6 e 12 meses aps o tratamento. Se estiver estvel na ltima avaliao considerado cura.

Bibliografia
Veronesi, Roberto Focaccia. Tratado de Infectologia. Editora Atheneu 1996. Manual de vigilncia e controle da leishmaniose visceral/ Ministrio da Sade, 2003. Marconde, Eduardo. Pediatria bsica volume 2. Editora sarvier 1994.