Chronic suppurative otitis media Burden of Illness and Management Options

Dokter Pembimbing:

Dr. Dian Nurul Al Amini, Sp.THT

Afridayanti 2009730065
Disusun Oleh:

Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) merupakan penyakit dengan penyebab utama terjadinya penurunan penderangan pada anak-anak, terutama di negara berkembang. Sebagian besar pengobatan dilakuan dengan cara pendekatan, dan biasanya memerlukan rawat inap yang panjang dan berpotensi ototoksik. Hal ini terlihat dalam Rekomendasi MTBS dimana terapi tidak untuk menggunakan antibiotik.

Otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah peradangan kronis dari telinga tengah dan rongga mastoid.
Yang biasanya ditandai dengan pengeluaran cairan pada telinga yang terjadi secara berulang atau otore melalui perforasi timpani. Penyakit ini biasanya dimulai di masa kanak-kanak sebagai perforasi timpani spontan karena infeksi akut telinga tengah, yang dikenal sebagai otitis media akut (AOM).

Infeksi dapat terjadi selama 6 tahun pertama kehidupan seorang anak, dengan puncak sekitar 2 tahun.

Titik waktu ketika AOM menjadi OMSK masih kontroversial. Umumnya, pasien dengan perforasi timpani yang terus mengeluarkan bahan berlendir untuk periode dari 6 minggu sampai 3 bulan.

Perbedaan antara OMSK dan bentuk lain dari otitis media kronik
Beberapa sistem tata nama telah dikembangkan untuk membedakan antara berbagai jenis otitis media, yang mencerminkan kurangnya pemahaman lebih lengkap dari proses peradangan dan penyembuhan dari telinga tengah.

OMSK juga disebut otitis media mukosa kronis aktif, kronis otomastoiditis, dan tympanomastoiditis kronis. Sebuah subset dari OMSK mungkin memiliki kolesteatoma atau komplikasi supuratif lainnya.

Kelompok non - OMSK termasuk entitas seperti otitis media kronis dengan efusi, otitis media sekretori kronis, otitis media seromucous kronis, radang selaput lendir hidung kronis telinga tengah, otitis media serosa kronis, otitis media kronis berlendir, otitis media dengan efusi kuat. Semua ini adalah efusi berulang atau persisten di telinga tengah.

Bakteriologi dari OMSK

OMSK juga dapat dibedakan dari AOM (Acute Otitis Media) atas dasar bakteriologi. AOM bakteri yang ditemukan di telinga tengah meliputi

Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus

Haemophilus influenzae

Micrococcus catarrhalis.

Ini adalah patogen pernafasan yang mungkin telah insufflated dari nasofaring ke telinga tengah melalui tuba Eustachius yang selama terjadinya infeksi saluran pernapasan atas.

Pada OMSK bakteri mungkin aerobik (misalnya Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, S. aureus, Streptococcus pyogenes, Proteus mirabilis spesies Klebsiella) atau anaerobik (misalnya Bacteroides, Peptostreptococcus, Proprionibacterium).

Bakteri yang jarang ditemukan pada kulit dari kanal eksternal, tetapi mungkin berkembang biak pasca trauma, peradangan, luka atau kelembaban tinggi.

Bakteri ini kemudian dapat masuk ke telinga tengah melalui perforasi kronis. Di antara bakteri ini, terutama P. aeruginosa telah disalahkan atas kerusakan yang mendalam dan progresif telinga tengah dan struktur mastoid melalui racun dan enzim.

Otitis media pada fase akut awal, dengan dasarnya reversibel perubahan patologis mukosa dan tulang. Episode berulang otore dan perubahan mukosa ditandai dengan osteoneogenesis, erosi tulang, dan osteitis yang meliputi tulang temporal dan ossicles. Hal ini diikuti oleh kerusakan tulang pendengaran dan / atau ankilosis yang bersama-sama dengan perforasi timpani, dan berkontribusi terhadap gangguan pendengaran.

Otitis media mempengaruhi kinerja intelektual, yang telah ditunjukkan oleh beberapa studi. OMSK menghasilkan gangguan pendengaran konduktif ringan sampai sedang di lebih Efek jangka panjang pada intelektual, perkembangan linguistik dan dari 50 % dari kasus. Ini hasil dari gangguan gendang telinga dan ossicles perakitan psikososial secara keseluruhan belum konsisten diamati. konduktif pendengaran atau dari kerusakan sel rambut oleh infeksi bakteri yang telah
menembus telinga bagian dalam (gangguan pendengaran sensori), atau keduanya (mixed hearing loss). Karena durasi panjang dan keparahan yang lebih besar dibandingkan dengan otitis media akut, dan karena sebagian besar anak-anak membutuhkan rangsangan pendengaran lebih keras daripada orang dewasa untuk tampil maksimal, OMSK pada anak-anak kemungkinan akan menghambat perkembangan kognitif dan bahasa.

Beberapa penelitian telah menghubungkan secara kuat dan signifikan yang berhubungan dengan kehilangan pendengaran dari otitis media (bukan hanya OMSK) selama dua tahun pertama kehidupan dengan ketidakmampuan belajar dan kinerja skolastik yang kurang. Penelitian lain menunjukkan tidak ada efek. Perbedaan dalam desain, pengukuran dan pengujian (misalnya durasi dan keparahan gangguan pendengaran dalam mendeteksi otitis media), dan tindak lanjut jangka waktu (misalnya dalam menentukan keterlambatan intelektual dan bahasa) dapat menjelaskan inkonsistensi asosiasi antara mereka.

Pada pertemuan WHO baru-baru ini para ahli dari 15 negara Afrika, OMSK dianggap sebagai penyebab paling umum dari persisten ringan sampai sedang gangguan pendengaran di kalangan anak dan remaja di negara berkembang. Di Nairobi, Kenya, gangguan pendengaran ditemukan pada 64 % anak sekolah dengan OMSK dan hanya 3,4 % dari anak-anak tanpa OMSK

OMSK menghasilkan mastoiditis kronis dengan penyebaran

bersebelahan. Erosi dinding telinga tengah dan rongga mastoid

yang langka, menyebabkan pemaparan dari saraf wajah, bola jugularis, sinus lateral, labirin membran dan temporal lobe dura. Hal ini pada gilirannya menyebabkan komplikasi seperti kelumpuhan saraf wajah, sinus lateralis trombosis, labyrinthitis, meningitis dan abses otak. secara hematogen ontiguous atau infeksi ke otak menghasilkan

sama, nonaktifkan secara permanen dan berpotensi fatal

komplikasi.

Faktor Risiko OMSK

Faktor risiko untuk pengembangan OMSK belum jelas didirikan diliteratur yang tersedia. Penyakit ini kurang umum daripada AOM dan dirancang dengan baik yang berkorelasi dengan kondisi yang sudah ada dengan kejadian dari OMSK.

Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa AOM berulang mungkin predisposisi OMSK dan bahwa 35 % dari anak-anak dengan AOM berulang memiliki otitis media kronis juga.

Epidemiologi
Tingkat prevalensi 14% dari survei Tanzania pada pasien THT. Sangat rendah pada Cina dengan tingkat prevalensi sebesar 0,3% yang berasal dari survei nasional orang tua yang tidak dilibatkan. Sekarang kemungkinan prevalensi OMSK pada kalangan anak-anak di Cina akan sama dengan orangorang Asia lain dengan keturunan Tionghoa sekitar 4%.

Prevalensi otitis media kronis di negara-negara Afrika sangat nyata antara satu sama lain, mulai dari 0,4% menjadi 4,2%, karena sebagaian subjek adalah anak sekolah. Dan disertai dengan perforasi berkisar antara 0,4% sampai 2,8%, dan tingkat otore berkisar dari 0,4% menjadi 3,6%. Jadi tingkat prevalensi OMSK di Afrika berkisar dari 0,4% menjadi 4,2%.

Prevalensi otitis media yang diperoleh oleh dua survei terbesar (Kenya dan Gambia) berkisar antara 0,6 sampai 1,1% dan sangat mirip dengan prevalensi otore di Afrika Selatan, Nigeria dan Kenya. Prevalensi otitis kronis Media yang diperoleh oleh dua survei terbesar (Kenya dan Gambia) berkisar antara 0,6% sampai 1,1% dan sangat mirip dengan prevalensi otore di Afrika Selatan, Nigeria dan Kenya.

Ulasan prevalensi gangguan pendengaran OMSK terkait

OMSK biasanya menghasilkan ringan sampai sedang gangguan pendengaran konduktif. Karena gendang telinga berlubang dan rantai tulang pendengaran telinga tengah dapat terganggu oleh erosi osteomyelitic, getaran suara memasuki telinga tengah melalui perforasi dan menyerang jendela oval dan bulat.

Secara teoritis dan memberikan koklea yang utuh, gangguan pendengaran yang dihasilkan adalah sekitar 30 dB tetapi dapat mencapai maksimal 60 dB. Tingginya tingkat gangguan pendengaran dapat terjadi jika proses infeksi melibatkan koklea atau saraf (misalnya labyrinthitis akut, meningitis, dll) atau jika pasien juga terkena obat berpotensi ototoxic.

Ulasan angka kematian OMSK terkait

Pada tahun 1990, sekitar 28.000 kematian di seluruh dunia dan sebagian besar di antara berkembang negara adalah karena otitis media. Kematian dan cacat akibat otitis media terutama berkaitan dengan komplikasi OMSK, khususnya abses otak. Perkiraan berbasis populasi di negara berkembang berkisar dari 0,24% di Thailand menjadi 1,8% di Afrika. Di Korea Selatan 10,4% dari OMSK memiliki komplikasi. Kolesteatoma ditemukan lebih dari 60% dari telinga yang memiliki otore persisten selama lima tahun atau lebih di Zaire, pada 40% anak-anak dan 26% kasus orang dewasa di Korea Selatan, pada 0% di antara anak-anak Navajo, di 0,08% pada anak di Arab Saudi, dan 6,6 per 100.000 anak Greenland.

Frekuensi komplikasi yang mengancam jiwa dari OMSK telah secara dramatis dikurangi dengan lebih dari 10 kali lipat dengan pengenalan sulfonamid pada tahun 1930 dan penisilin pada tahun 1940. Dalam beberapa kasus seri, tingkat kematian akibat komplikasi menurun drastis dari 76% pada tahun 1934 menjadi 10% pada 1963 - 1982, dan dari 36% pada tahun 1939 - 1949 menjadi 0% pada 1961 - 1971. Uji klinis non-acak pada 1940-an dan 1950-an juga menunjukkan penurunan mastoiditis klinis dari 32% menjadi 6% pada pasien yang diobati sulfonamide dan dari 8% menjadi 1% pada pasien yang diobati penisilin. Tarif Mastoidectomy juga telah jatuh dari 20% pada tahun 1938 menjadi 2,5% pada tahun 1948.

Diagnosis OMSK
Riwayat perjalanan penyakit harus dilakukan untuk memperoleh gejala sakit telinga, keluarnya cairan dari telinga, nyeri telinga atau menangis saat telinga disentuh, yang semuanya menunjukkan masalah telinga.

Riwayat keluarnya cairan dari telinga sebelumnya, terutama jika disertai dengan episode pilek, sakit tenggorokan, batuk atau gejala lain dari infeksi saluran pernapasan atas, harus meningkatkan kecurigaan dari OMSK.

Riwayat membersihkan telinga secara kuat, gatal atau berenang yang bisa melukai saluran telinga eksternal menunjukkan otitis eksterna akut (AOE), dan biasanya tidak OMSK. Riwayat sakit telinga menunjukkan AOE atau AOM, biasanya tidak OMSK. Dalam kasus AOM, keluhan sakit pada telinga sampai perforasi gendang telinga, mengurangi tekanan. Jadi, jika gejala utama adalah otore, durasi otore akan membantu membedakan AOM dari OMSK.

Nilai diagnostik dari kultur bakteri

LeibermanDi ettempat al melaporkan timbulnya Pseudomonas aeruginosa mana budaya bakteri yang tersedia, mereka dari pengeringan bisa digunakan untukdan membantu mendiagnosa OMSK? telinga dalam pra-perawatan dalam tahap berulang. Beberapa berpendapat bahwa perforasi membran timpani mungkin mengembangkan pengeluaran dari waktu ke waktu bahkan tanpa kehadiran bakteri. Dalam prakteknya, bagaimanapun pasien dengan pengeringan telinga mengharapkan beberapa Kultur bakteri mungkin tidak diperlukan untuk menetapkan diagnosis OMSK pengobatan terlepas dari hasil kultur. Karena pengobatan topikal sering efektif dan sejak studi mendalam telah menetapkan bahwa 90 - 100 % dari telinga menguras jarang berbahaya, sebagian besar ahli akan mulai dengan antibiotik spektrum lebar kronis menghasilkan dua atau lebih isolat yang terdiri dari kedua bakteri aerobik secara empiris dan membuat permintaan untuk kultur jika resistensi obat dicurigai. dan anaerobik. Juga pengobatan dapat membasmi bakteri telinga tengah tapi ini tidak menjamin tidak terulangnya otore atau resolusi lengkap OMSK tersebut.

Manajemen OMSK
Dua tujuan utama manajemen adalah pemberantasan infeksi dan penutupan perforasi timpani. Keduanya important. Dimana timbulnya bakteri patologis dalam telinga tengah dan mastoid terdapat rongga untuk mortalitas dan morbiditas yang parah jika terkait dengan OMSK,
perforasi timpani persisten merupakan gangguan pendengaran yang tak henti-hentinya dan ancaman konstan invasi mikroba dari telinga tengah.

Perawatan antimikroba
Dari tinjauan Cochrane, Aural Toilet dikombinasikan dengan pengobatan antimikroba lebih efektif daripada Aural Toilet saja (OR = 0,31, 95% CL = 0,23, 0,43). Kecuali satu studi, yang dikombinasikan topikal framycetingramicidin dan klindamisin oral, sisa RCT konsisten disukai perawatan antimikroba amoksisilin oral, metronidazol, dan lincomycin, gentamisin topikal / hidrokortison, Sofradex (framycetin, gramicidin dan deksametason); intravena Mezlocillin, ceftazidime, dan intramuskular gentamisin digunakan.

 Tingkat yang sama resolusi otore yang ditemukan antara cefotiam dan
asam amoxycillinclavulanic (61% dan 65%, masing-masing) oleh Cannoni et al. dan antara cefotiam dan cefuroxime (67,2% dan 69,8%) oleh Dellamonica et al. Dalam sidang Cannoni, efek samping yang lebih umum

Antibiotik oral

di antara kelompok amoxycillin clavulanic diolah dengan asam (36%)

dibandingkan pada kelompok cefotiam yang diobati (14%).

Antibiotik topikal yang digunakan adalah framycetin, gramicidin, siprofloksasin, tobramycin, gentamisin dan kloramfenikol. Podoshin et al juga menunjukkan bahwa siprofloksasin topikal atau tobramycin lebih

Antibiotik topikal

efektif daripada plasebo (tingkat respons klinis 78,9%, 72,2% dan 41,2%,
espectively).

Antibiotik topikal lebih baik daripada antibiotik sistemik

Tinjauan Cochrane menemukan bahwa antibiotik topikal lebih efektif daripada antibiotik sistemik dalam menyelesaikan otore dan memberantas bakteri telinga tengah (OR = 0,46, 95% CL = 0,30, 0,68). Enam studi digunakan gentamisin, kloramfenikol, ofloksasin, dan ciprofloxacin sebagai antibiotik topikal, hidrogen peroksida, dan asam borat dengan yodium bubuk sebagai antiseptik topikal, dan sefaleksin, flukloksasilin, kloksasilin, amoksisilin, coamoxiclav, eritromisin, metronidazol, piperasilin, siprofloksasin, Azactam, trimethoprim-sulfa, ofloksasin, dan gentamisin intramuskular sebagai antibiotik sistemik.

Implikasi Praktis
Efektivitas pengobatan topikal yang ditunjukkan dalam tinjauan sistematis ini dikuatkan oleh banyak kasus seri pengobatan untuk OMSK, serta oleh pendapat ahli dalam banyak buku teks yang diterima secara luas di THT. Antibiotik bubuk dan antiseptik secara rutin dianjurkan ketika ada akses yang baik ke rongga telinga tengah, seperti dalam kasus-kasus perforasi timpani subtotal atau pengeringan rongga mastoid.

Antibiotik parenteral
Serupa dengan perbandingan antara antibiotik oral, percobaan

membandingkan IV ceftazidime dan IV aztreonam menemukan

harga yang sama otore resolusi dalam 2 bulan Otitis media supuratif kronis: Beban penyakit dan Manajemen Pilihan (87%) dan rata-rata yang sama "waktu untuk mengeringkan telinga"

(7,9 hari dan 8,4 hari).

Hasil ini telah didukung oleh Kenna dkk dalam serangkaian kasus 36 anak diberikan intravena obat anti-pseudomonas selama 7-14 hari. Azlocillin adalah obat yang paling sering diberikan, 89% pasien dengan OMSK resolusi berpengalaman otore selama rawat inap dan hanya 4 dari 32 anak mengalami mastoidectomy. Namun, 19% dari pasien mengembangkan kambuhnya otore dalam satu tahun.

Operasi
Mastoidectomy dan / atau tympanoplasty yang paling sering diperlukan untuk secara permanen menyembuhkan OMSK. Prosedur ini sudah tersedia di pusat-pusat tersier dengan departemen otologic, layanan standar di semua negara maju. Mastoidectomy melibatkan menghapus sel-sel mastoid udara, granulasi dan puing-puing dengan menggunakan bor tulang dan instrumen mikro. Tympanoplasty melibatkan penutupan perforasi timpani dengan cangkok jaringan lunak dengan atau tanpa rekonstruksi rantai tulang pendengaran. Luasnya kerusakan rantai tulang pendengaran menentukan jenis tertentu tympanoplasty, penghancuran berurutan dari maleus, inkus dan stapes membutuhkan semakin lebih medial ditempatkan cangkok timpani.

Alur Penatalaksanaan OMSK

Pasien dengan gangguan telinga selama 2 minggu lebih Ya
Demam, sakit telinga parah, sakit kepala, pusing, pembengkakan pre aurikular

Tidak

Manajemen Skenario 4 : Pasien dengan kasus lama gangguan telinga berulang, dengan telinga bengkak atau sakit dan demam : Rujuk untuk mastoidektomi sesegera mungkin Beri antibiotik dosis tinggi. Memilih operasi pengangkatan infeksi di bagian telinga tengah

Manajemen skenario 1 : Pasien dengan kasus baru gangguan telinga, tanpa pengobatan sebelumnya Carilah tanda-tanda, bukan hanya gejala. Tanyakan kesensitifannya. Dapatkan pandangan yang jelas gendang telinga. Waspadalah terhadap tanda-tanda bahaya. Ajarkan pasien dan keluarga pasien tentang aural toilet pada awal kunjungan Keringkan atau, jika hal ini tidak mungkin, dilakukan sumbu telinga. Lihat semua kasus dugaan OMSK untuk otoscopy. Mulailah obat antiseptik atau antibiotik topikal pada awal kunjungan. Pastikan antimikroba topikal mencapai telinga tengah

Gangguan telinga menghilang setelah 2 minggu pengobatan

Ya Tindak lanjut untuk kambuh:

Jika berulang - Manajemen skenario 3 Jika berulang dengan sakit kepala, demam, pusing, dll. - Manajemen skenario 4

Tidak
Manajemen Skenario 2 :

Pasien dengan kasus baru gangguan telinga, dengan Jika gangguan telinga tidak kambuh selama sebelumnya telah diobati tapi tidak ada perubahan setidaknya satu tahun - Manajemen skenario 5 Pertimbangkan resistensi antimikroba. Periksa kepatuhan pasien. Konfirmasi dan Rujuk untuk otoscopy. Pertimbangkan pemberian antibiotik parenteral Waspadalah terhadap tanda-tanda bahaya. Periksa untuk co-morbiditas. Membangun aliansi dengan pasien terhadap OMSK.

Gangguan telinga menghilang Tidak

Pasien mengalami demam, sakit telinga, sakit kepala , pusing, pembengkakan preauricular

Ya

Tidak
Manajemen Skenario 3 :
Pasien dengan gangguan telinga berulang, dengan atau tanpa pengobatan sebelumnya Mulai pengobatan antimikroba dengan aural toilet. Lihat sesegera mungkin untuk otoscopy dan kemungkinan pembedahan. Pertimbangkan layanan mastoidectomy outreach. Pertimbangkan untuk meningkatkan akses ke layanan otologic.

Manajemen Skenario 4 : Pasien dengan kasus lama perforasi aurikular berulang, dengan telinga bengkak atau sakit dan demam : Rujuk untuk mastoidetkomi sesegera mungkin Beri antibiotik dosis tinggi. Memilih operasi pengangkatan infeksi di bagian telinga tengah

Manajemen Skenario 5: Ya Gangguan telinga Pasien tanpa ada kotoran tetapi dengan gangguan menghilang pendengaran. Tidak Bedah rekonstruksi Penawaran atau mendengar Lihat untuk kemungkinan mastoidectomy amplifikasi
Memilih operasi pengangkatan infeksi rekonstruksi telinga tengah.