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ALCOOLISMO

THOMAS EDUARD STOCKMEIER


MÉDICO DO TRABALHO
INTRODUÇÃO
Alcoolismo é um dos maiores problemas de
saúde publica no mundo, causa centenas de
milhares de óbitos prematuros, contribui em
consideráveis gastos nacionais em saúde e é
responsável por gastos pela perda em
produtividade. O tratamento envolve
principalmente a orientação profissional, que pode
incluir tratamento comportamental e psicológico
e/ou participação em programas de auto-ajuda (ex:
Alcoólicos anônimos). A intervenção farmacológica
visa aliviar os sintomas de abstinência e evitar
recaídas.
EPIDEMIOLOGIA
O estudo epidemiológico de maior abrangência e
confiabilidade, (entrevista estruturada com
20.291 pessoas da comunidade e
institucionalizadas) estima prevalência da
dependência em álcool na população norte-
americana em 13,5% e entre esses, 37%
apresentam comorbidade com outros
transtornos mentais: adição em outras drogas,
transtorno de personalidade anti-social,
transtorno de humor e esquizofrenia. Aumentam
as evidências de que interação de fatores
biológicos, psicológicos e sociais estão
envolvidos nas causas do etilismo.
DIAGNÓSTICO

• Será utilizada nomenclatura, códigos


e critérios da Classificação
Internacional de Doenças - CID-10
coordenada pela OMS, oficialmente
em vigor no Brasil desde 1993.
QUESTIONÁRIO CAGE
O questionário CAGE é composto pelas
quatro seguintes perguntas e pode ser
facilmente incorporado à entrevista do
paciente: Você já
– (1) pensou em largar a bebida?
– (2) ficou aborrecido quando outras pessoas
criticaram o seu hábito de beber?
– (3) se sentiu mal ou culpado pelo fato de
beber?
– (4) bebeu pela manhã para ficar mais calmo ou
se livrar de uma ressaca (abrir os olhos?).
QUESTIONÁRIO CAGE
• A presença de duas respostas afirmativas
sugerem uma indicação positiva de
dependência de álcool. Apesar dos
problemas relacionados ao álcool
apresentarem um continuum de
gravidade, o teste CAGE é bastante
preciso para identificar pacientes
ambulatoriais dependentes de álcool
conforme a definição dos critérios DSM-III-
R, a classificação americana de
transtornos mentais.
QUESTIONÁRIO CAGE
• Os pacientes mais gravemente
acometidos podem ter maior dificuldade
no confronto com o problema. Muitos
tentaram parar várias vezes, porém sem
sucesso. Como esses indivíduos são
geralmente muito sensíveis à rejeição, é
importante que os médicos os tratem
com a mesma preocupação que dariam a
pacientes com qualquer doença crônica,
que aceitem as recaídas e encorajem a
continuação do tratamento.
Propriedades do álcool

• O álcool é completamente miscível


em água, cada célula humana está
sujeita à sua interação. No fígado o
álcool é oxidado em acetaldeído, um
composto ainda mais tóxico. O
álcool possui valor calórico, mas não
nutritivo.
Interações medicamentosas
• A interação mais importante é o aumento da
depressão do SNC induzida pelo uso
concomitante de álcool e outros compostos de
ação semelhante, incluindo anestésicos gerais
e opióides, drogas hipnóticas e ansiolíticas,
anti-histamínicos, agentes antipsicóticos,
relaxantes musculares de ação central, agentes
anticolinérgicos de ação central,
antiepilépticos e certos anti-hipertensivos
(reserpina, metildopa, clonidina).
Tolerância e dependência física
• São resultantes do uso crônico de
álcool - a tolerância parece estar
relacionada ao aumento do
metabolismo (disposição da droga) e
das alterações adaptativas dos
constituintes neuronais
(farmacodinâmica), que servem para
neutralizar os efeitos a curto prazo
do álcool.
Tolerância e dependência física
• A adaptação celular do SNC
estabelece conseqüentemente um
estado de dependência física. Essa
dependência se torna aparente
quando a redução da ingestão ou a
abstenção do álcool causa
desconforto subjetivo e sinais
objetivos de abstinência.
Tolerância e dependência física
• Os sintomas mais precoces e mais comuns de
síndrome de abstinência incluem hiperatividade
autonômica e somática (ex: ansiedade,
taquicardia,, hipertensão, arritmias, aumento do
tônus muscular e tremores, náuseas e vômitos),
insônia e um leve estado confusional com
irritabilidade ou agitação. Entre os sintomas
pronunciados de excitação neuronal estão os
distúrbios de percepção (ex: ilusões auditivas
ou visuais, alucinações) e hiperreflexia; uma
pequena porcentagem de pacientes apresenta
uma ou mais convulsões tônico-clônicas.
Tolerância e dependência física
• A manifestação mais grave da
abstinência do álcool é o delirium
tremens, um estado confusional
severo caracterizado por profunda
agitação, delírio, hiperatividade
autonômica grave, hiperpirexia,
tremores e convulsões.
Tratamento

• Não serão exploradas abordagens


psicoterápicas ou terapias
farmacológicas aversivas. Será
restrita a abordagem médica nas
urgências.
Tratamento
• O alcoolismo é uma doença crônica. É fundamental que
se mantenha a continuidade do tratamento com o
objetivo de prevenir as recidivas.
• Em 95% dos alcoolistas a abstinência é expressa como
síndrome leve a moderada. O início e o pico dos
sintomas, em geral, ocorrem em seis a oito e em 24 a 36
horas, respectivamente após a suspensão da bebida. Nos
outros 5% dos alcoolistas, os sintomas são mais graves
e podem ser ameaçadores; geralmente atingem um pico
em 96 a 120 horas, regredindo gradualmente nas 72
horas seguintes. O delirium tremens ocorre em menos de
5% dos pacientes hospitalizados. A taxa de mortalidade é
menor que 2% em indivíduos com síndrome de
abstinência que recebem tratamento, mas chega a 15-
20% em pacientes não tratados.
Tratamento
• Quando é necessário o tratamento medicamentoso, os
benzodiazepínicos por apresentarem uma tolerância
cruzada com o álcool, são considerados como terapia
de primeira linha no controle de sintomas de
abstinência, delirium e convulsões. São os agentes de
escolha devido a eficácia, rápido inicio de ação e baixo
custo além de viabilizar a recomendada monoterapia
nestes pacientes fisicamente comprometidos.
Considerando a farmacodinâmica da tolerância cruzada
existente entre álcool e benzodiazepínicos, pode-se
preferir os benzodiazepínicos que possuem meias-
vidas relativamente mais curtas e são convertidos em
metabólitos inativos (ex: oxazepam, lorazepam e
temazepam) em pacientes idosos ou naqueles com
hepatopatias graves.
Tratamento
• No Brasil há disponibilidade de midazolam que tem
meia vida curta e sendo hidrossolúvel apresenta rápida
absorção IM. Torna-se portanto empiricamente a droga
de escolha quando se objetiva sedação rápida em
pacientes agitados. O lorazepam só é disponível na
forma de comprimidos, não tem metabólitos ativos,
portanto não há alteração farmacocinética em idosos
ou hepatopatas, podendo se alterar em pacientes com
insuficiência renal. É a droga de escolha em nosso
meio para uso de manutenção VO, prevenindo
sintomas de abstinência. Outra escolha na manutenção
é o clonazepam, com eficaz ação sedativa, ansiolítica e
anticonvulsivante, contudo em hepatopatas graves
pode ter aumentada sua meia vida, devendo ser usado
com moderação.
Tratamento
• Durante a abstinência, o paciente pode apresentar
convulsões tônico-clônicas. O uso prolongado de álcool
pode aumentar o risco de convulsões independente da
abstinência. Freqüentemente, as convulsões causadas pela
abstinência são auto-limitadas e o paciente necessita
apenas de tratamento de suporte e de manutenção com
benzodiazepínicos que apresentam ações
anticonvulsivantes, relaxantes musculares e ansiolíticas.
Quando as convulsões são recidivantes ou contínuas pode-
se administrar diazepam EV, ou midazolam EV obtendo-se
boa resposta terapêutica. A utilização de um outro agente
diferente do benzodiazepínico só está indicada, quando o
paciente apresenta epilepsia. Em pacientes não epilépticos
não há diferença significativa da fenitoína EV em
comparação ao placebo na prevenção de convulsões
induzidas pela abstinência, sendo portanto não indicada
dados os potenciais riscos da terapia EV com fenitoína.
Tratamento
• Estudos tomográficos revelam em pacientes alcoolistas
com convulsões por abstinência 50% estavam normais,
34% atrofia cerebral generalizada e apenas 15%
mostraram lesões focais. Quando há déficits
neurológicos focais, 30% das tomografias revelaram
lesões focais. Portanto a tomografia deve ser realizada
apos acurado exame neurológico, notadamente se
houverem sinais de déficits neurológicos focais.
Estudos em alcoolistas crônicos com Ressonância
magnética cerebral tem revelado redução do volume do
lobo temporal às custas de lesão em substância
branca, cinzenta e hipocampo anterior, sugerindo-se
que a redução em substância branca em lobos
temporais possam ser um fator de risco ou seqüela de
convulsões relacionadas à abstinência.
Tratamento
• Pacientes alcoolistas atendidos em
departamentos de emergência que apresentam
quadros febris, tem como causas infecciosas
mais freqüentes a pneumonia e infecções do
trato urinário. As causas não infecciosas são
delirium tremens, após convulsão prolongada e
hemorragia subaracnóidea. Causas infecciosas
e não infecciosas podem coexistir. Recomenda-
se internação a pacientes alcoolistas crônicos,
desnutridos que apresentem febre, até se
identificar a causa.
Intoxicação aguda devido ao uso
do álcool - CID-10 F 10.0
• A intoxicação aguda é uma condição
transitória, resultando em perturbação no
nível de consciência, cognição, percepção,
afeto ou comportamento. Esta usual e
intimamente relacionada aos níveis de doses
ingeridas. Contudo exceções podem ocorrer
em pacientes com doenças renais ou
hepáticas. Ainda o contexto social onde se
utiliza o álcool pode produzir efeitos
diferentes, extrafarmacológicos, variando da
sedação à agressividade.
Intoxicação aguda devido ao uso
do álcool - CID-10 F 10.0
• Nos PS são comuns casos de pacientes
apresentando intoxicação alcoólica aguda que
passam de um estágio excitatório para o
estágio depressivo de consciência. Havendo
excitação psicomotora com liberação de
agressividade, sedação só deve ser realizada
após minucioso exame neurológico para
afastar intercorrências como hematoma
subdural entre outros, já que são freqüentes
as quedas e acidentes com este grupo de
pacientes em estado de embriaguez.
Afastado concomitante neurológico, o
tratamento é sintomático:
• Tratamento da Intoxicação aguda devida ao uso do
álcool - Paciente violento
• · Paciente alcoolista crônico agitado
• 1. Sedação com 1 ampola de Midazolam (Dormonid®)
3 ml= 15 mg IM, repetir a cada meia hora uma ampola
até quatro ampolas
• 2. Manter uso de Lorazepam (Lorax ®) ou Clonazepam
(Rivotril ®) comprimidos de 2 mg - 1 cp 8/8 hs até 2
cps 6/6 hs dependendo do estado de excitação, para
sedar e prevenir ocorrência de sintomas de
abstinëncia, ate Delirium tremens. Reduzir 25% da
dose a cada dia, nos dias subseqüentes à
estabilização do quadro
Afastado concomitante neurológico, o
tratamento é sintomático:
• 3. 1 amp Tiamina - vitamina B1- 100 mg IM
• 4. Infusão de soro se houver sinais de desidratação,
devendo ser soro glicosado se houver evidências
clínico-laboratoriais de hipoglicemia (o que é pouco
freqüente)
• 5. Dramim B6 1 amp IM se apresentar vômitos
• · Paciente alcolista crônico não agitado 1. Esquema
acima, exceto sedação
• · Paciente em bom estado nutricional em estado
agudo de intoxicação alcoólica ocasional 1. se
agitado, sedação 2. se apresentar vômitos,
antieméticos
Uma critica ao uso comum
de glicose hipertônica EV
• São pouco freqüentes os casos de
alcoolistas agudamente intoxicados que
apresentam hipoglicemia. O uso de glicose
hipertônica em alcoolistas crônicos
desnutridos (prática comum), pode ser
precipitador de grave quadro de Wernicke
iatrogênico, portanto seu uso deve ser feito
somente quando houver sinais evidentes
clinico-laboratoriais de hipoglicemia,
sempre preceder infusão de tiamina, após
isto infundir glicose.
"ALCOOLISMO É DOENÇA"
• SE VOCÊ QUISER SABER...
um pouco mais sobre uma "doença" chamada
alcoolismo, fique com a mente aberta e leia
sem preconceitos.
• "ALCOOLISMO É DOENÇA" (OMS -
Organização Mundial de Saúde)
"ALCOOLISMO É DOENÇA" (OMS
- Organização Mundial de Saúde)

• É o que a medicina afirma, mas a maior dificuldade


das pessoas é entender como isso funciona. Alguns
acham que é falta de vergonha; outros, que é falta de
força de vontade; outros, até, que é coisa do
"capeta", outros acham que leva algum tempo para
desenvolver tal "vício". A verdade é que algumas
pessoas nascem com o organismo predisposto a
reagir de determinada maneira quando ingerem o
álcool. Aproximadamente dez em cada cem pessoas
nascem com essa predisposição, mas só
desenvolverão esta doença se entrarem em contato
com o álcool.
FATORES QUE LEVAM AO PRIMEIRO USO
– Existem muitos fatores que levam uma pessoa a beber
pela primeira vez:
– Espírito de grupo: (Principalmente na adolescência,
onde não queremos ser tratados como "diferentes" ou
como "babacas").
– Curiosidade: (Fala-se tanto no assunto, como será que
é?). Cultura (em algumas sociedades começa-se a
beber ainda criança).
– Incentivo dos pais: (Que bebem e dão aos filhos para
que provem).
– Orientação médica: (Biotônico Fontoura é um bom
exemplo).
– Outros fatores sociais: (Anúncio de TV, entre outros).
FATORES QUE LEVAM À CONTINUIDADE

• Se por um lado vários fatores levam o


indivíduo a beber pela primeira vez, por
outro, apenas dois levam à
continuidade do uso:
• Predisposição Orgânica: caracterizada
principalmente pela tolerância.
• Benefícios: fatores sociais que
reforçam o uso.
QUATRO FASES
• O Alcoolismo é uma doença caracterizada por 4 fases:
• Fase 1 : (Fase social, sem dependência física, apenas
dependência Emocional). Inicia-se na primeira vez que se
bebe (lembrando-se que dois fatores são fundamentais:
Predisposição Orgânica e Benefícios, do contrário a
doença não se desenvolve). O primeiro sintoma é a
dependência Emocional. O desenvolvimento emocional
pára e a pessoa torna-se pouco tolerante. Como
geralmente isso acontece na infância ou na adolescência,
a mudança emocional geralmente não é percebida, pois
confunde-se com malcriação, infantilidade ou
temperamento forte. A partir daí, a doença desenvolve-se
mais ou menos devagar, dependendo da predisposição
orgânica. Bebe-se pouco e socialmente, não há perdas em
virtude do uso. Não há problemas físicos.
QUATRO FASES
• Fase 2: (Fase social, sem dependência
física, apenas dependência emocional). O
organismo modifica-se: tem-se a tolerância
aumentada (bebe-se mais que na fase 1) .
Não há problemas em conseqüência da
ingestão de álcool. Não há problemas físicos.
Não há dependência física, apenas
emocional.
QUATRO FASES
• Fase 3: (Fase problemática, com dependência
física e emocional). Bebe-se muito (altíssima
tolerância).O beber torna-se um problema.
Muitos problemas emocionais, ressacas
constantes, problemas em decorrência da
bebida , problemas familiares, problemas de
relacionamento. Há o inicio da síndrome de
abstinência, começam as "PARADAS
ESTRATÉGICAS", pode-se haver internações.
Há boas expectativas de recuperação física. Há
muitas perdas. Perda de controle.
QUATRO FASES
• Fase 4: (Fase problemática, com dependência
física e emocional). Bebe-se muito pouco,
menos que na fase 1. Inicia-se a atrofia do
cérebro. Pode-se ter delírios. Pode-se ter as
mãos trêmulas por períodos excessivamente
longos. Problemas físicos e emocionais
extremos. Pode-se ter Esquizofrenia. Muitas
vezes confunde-se com PMD (psicose
maníaco-depressiva). Há poucas expectativas
de recuperação física. Perdas extremas.
MECANISMOS DE DEFESA

As 4 fases, porém, apresentam


determinados sintomas semelhantes,
que são os MECANISMOS DE
DEFESA, decorrentes do preconceito
em relação ao alcoólatra. A seguir,
alguns exemplos de mecanismos de
defesa:
MECANISMOS DE DEFESA
• Negação : (O mais comum). "Não sou alcoólatra, sou compulsivo. Nunca
fiquei bêbado. Não tenho problemas em decorrência da bebida. Bebo
muito pouco".
• Justificativa: "Bebo porque gosto, paro na hora que quiser. Bebo para
relaxar. Bebo para comemorar. Bebo para esquecer. Bebo para ouvir
música. Bebo devido a problemas emocionais. Bebo para me divertir".
• Projeção: "O outro é quem bebe muito. O vizinho que é alcoólatra,
coitado".
• Autopiedade: O mundo não me entende.
• Minimização: "Só bebo vinho. Só bebo final de semana. Só bebo à noite;
todo mundo bebe. Não bebo pinga".
• Intelectualização: Encontram-se justificativas científicas: "Beber faz bem
ao coração".
• Racionalização: (raciocina-se errado) "Se eu beber só vinho vai estar tudo
bem. Se eu parar por um tempo vai ficar tudo bem".
• Fuga Geográfica: Muda-se de cidade, de emprego.
MECANISMOS DE DEFESA
• Mecanismos de defesa fazem parte da
personalidade de todos os seres
humanos, porém
são mais pronunciados no alcoólatra.
• O Alcoólatra pode encontrar mais
justificativas para beber, numa semana,
do que o não alcoólatra encontraria
para fazer todas as outras coisas,
durante a vida inteira.
O ALCOOLISMO NÃO É HEREDITÁRIO

• Porém a predisposição orgânica para


desenvolver o alcoolismo pode ser
transmitida de pais para os filhos.
NÃO HÁ CURA

• O alcoolismo é uma doença incurável,


de determinação fatal e progressiva até
mesmo em períodos de abstinência.
O ALCOOLISMO É UMA DOENÇA DA FAMÍLIA
• A família também apresenta mecanismos de defesa. Há
poucas expectativas em relação à recuperação, pois todos da
família devem se tratar, não só o alcoólatra. Um alcoólatra
dificilmente pára de beber. De cada 100 alcoólatras, apenas 1
consegue entrar num programa de recuperação. Os outros 99
morrerão sem querer parar de beber. Um dos fatores que
levam o alcoólatra a continuar bebendo é a interferência de
familiares que procuram apagar "o ontem à noite", procurando
minimizar as perdas que a bebida traz. A falta de informação
da população, a falta de profissionais preparados para esse
tipo de atendimento, a falta de cursos sobre a dependência
química em faculdades de medicina levam à ignorância em
relação ao que poderia ser uma ajuda real. A conivência de
chefes e colegas de trabalho, que acham "engraçado" alguém
se alcoolizar é, no mínimo, estranha.
A RECUPERAÇÃO É DEMORADA

• A recuperação é difícil e depende da disposição do


indivíduo em aceitar ajuda necessária. Nada que se
faça tem o poder de fazer o alcoólatra parar de
beber. Pode-se bater nele, prendê-lo, rezar por ele,
interná-lo em uma clínica, vigiá-lo, chantageá-lo. Mas
ele só vai entrar num programa de recuperação se
assim o quiser.
A RECUPERAÇÃO É DEMORADA

• Há vários programas de recuperação: religioso, de


mútua ajuda, ajuda psicológica, programas místicos
baseados na recuperação através da água, fogo,
terra, ar, etc. O importante é que o indivíduo se sinta
bem com aquele que escolher. O maior inimigo da
recuperação são as recaídas, que podem inclusive
levar à morte.
A RECUPERAÇÃO É DEMORADA

• A recuperação é um trabalho para anos e consiste


em transformar uma vida até então marcada por
brigas, egocentrismo, perdas, pensamentos
obsessivos, compulsão, não aceitação do outro,
dificuldades de relacionamentos, desconfiança,
paranóia, etc, em uma vida produtiva e melhor do
que qualquer indivíduo não alcóolico.
• Se você não é alcoólatra e bebe socialmente, então
será fácil ficar sem beber por uns 6 meses só para
ver como é... Mas se você tem alguma dúvida se é
alcoólatra, não espere chegar à fase 4, procure ajuda
ainda hoje.
FIM DA PALESTRA DE
ALCOOLISMO

THOMAS EDUARD STOCKMEIER


MÉDICO DO TRABALHO