CTEDRA DE UROLOGA MDULO INTRODUCTORIO FCM - UNAH

Dr. Francisco Ayes 2013

HEMATURIA
HEMATURIA presencia de sangre en la orina

Hematuria es considerado 3 o ms glbulos rojos por campo de alta resolucin en una muestra centrifugada en 2 de 3 muestras correctamente obtenidas

HEMATURIA
HEMATURIA MICROSCPICA la sangre es identificable por microscopia de la orina o prueba qumica, ya sea en asociacin con otros sntomas urolgicos o durante un examen mdico rutinario (hematuria microscpica asintomtica) HEMATURIA MACROSCPICA

visible a simple vista

HEMATURIA
Las tiras reactivas de orina reaccionan con el grupo hem de la hemoglobina y la mioglobina en la orina La actividad de la peroxidasa del hem se utiliza para catalizar reacciones que producen compuestos coloreados que van desde el naranja al azul oscuro y verde. Con una sensibilidad del 90%, al detectar 5 RBC/micro litro.

HEMATURIA
El lmite superior normal de RBC es 1 milln/24 horas (segn lo visto en los estudiantes de medicina saludables) Hematuria microscpica transitoria puede ocurrir despus de ejercicio riguroso, relaciones sexuales, exposicin al fro o fiebre Debido a que la presencia de glbulos rojos en la orina es normal, una sustancial proporcin de pacientes con hematuria micro y macroscpica incluso no mostrarn ninguna anormalidad 50% de sujetos con hematuria macroscpica y el 70% con hematuria microscpica no muestran anomala alguna en la cistoscopia, citologa urinaria o imgenes del tracto urinario superior
1 Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS, et al. (2001). Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policypart I: denition, detection, prevalence, and etiology. Urology 57:599603. 2 Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, et al. (2000). A prospective analysis of 1930 patients with Hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol 163:524527.

HEMATURIA
El examen microscpico de orina se utiliza para descartar un falso positivo

FALSOS POSITIVOS : 1 Contaminacin con sangrado menstrual o disfuncional uterino 2 Presencia de mioglobinuria, hemoglobina libre (p. ej., reaccin a la transfusin) 3 Peroxidasas bacterianas 4 Povidona 5 Hipoclorito
FALSOS NEGATIVOS : (raro) 1 Presencia de agentes reductores (p. ej., cido ascrbico previene la reaccin de oxidacin de tira de reactivo)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
PSEUDOHEMATURIA
HEMOGLOBINURIA MIOGLOBINURIA URETRORRAGIA

PSEUDO HEMATURIA

No toda la orina roja es hematuria. Pero es hematuria hasta demostrar lo contrario

Rodamina
Remolacha

Algunos medicamentos :

Rinfampicina Complejo B Difenilhidantoina Alfa metildopa Fenazopiridina Cloroquina Laxantes con fenoftalena

DIAGNSTICO
HISTORIA CLINICA Hay que insistir que las caractersticas de la hematuria slo es orientativa, ya que ante una hemorragia severa stas referencias se pierden, aprecindose toda la orina hematrica independientemente del lugar de procedencia Dolor Fiebre Sndrome irritativo vesical

DIAGNSTICO
EXAMEN FISICO Palpacin lumbar
para intentar delimitar posibles masas renales

PPR Palpacin abdominal y regin supra pbica

para descartar globos vesicales

TR Inspeccin del pene y meato uretral

ETIOLOGA Y DIAGNSTICO
Cualquier grado de hematuria debe ser evaluado, ya que puede ser un signo de enfermedad renal o urolgica seria, incluyendo malignidad (hasta un 20%). Hematuria macroscpica est 5 veces ms asociada a un problema urolgico que la hematuria microscpica.

CAUSAS COMUNES DE HEMATURIA

La presencia de GB, bacterias, protenas, cilindros de GR o creatinina srica elevada y la edad del paciente pueden utilizarse para determinar la causa.

UROLGICAS

Trauma Litiasis Infecciones Procesos inflamatorios Anomalas congnitas Tumores benignos Tumores malignos Ciruga urolgica Malformaciones

CAUSAS COMUNES DE HEMATURIA

INFECCIONES INFLAMACIN
PIELONEFRITIS CISTITIS PROSTATITIS URETRITIS

bacterianas, TB, parsitos (esquistosomiasis), hongos

Cistitis por ciclofosfamida Cistitis intersticial Cistitis por radiacin

OTRAS CAUSAS DE HEMATURIA

Enfermedad qustica renal (Ej. espongiosis medular renal)

Anomalas congnitas:
Reflujo vsico-ureteral Vlvulas uretrales posteriores Obstruccin de la unin urtero-pilica

OTRAS CAUSAS DE HEMATURIA

HPB Estenosis uretral Fstulas Divertculo uretral Cistocele Intervencin quirrgica reciente Sndrome de dolor en flanco y hematuria Malformaciones vasculares

CAUSAS COMUNES DE HEMATURIA

NEFROLGICAS Las causas mdicas de hematuria son ms comunes en nios y adultos jvenes y si se asocian a proteinuria, creatinina elevada y cilindros de GR o GR dismrficos La glomrulonefritis es responsable del 30% de los casos de hematuria peditrica.

CAUSAS MDICAS DE HEMATURIA

NEFROLGICAS
Nefropata por IgA (enfermedad de Berger) Glomrulonefritis post infecciosa Glomrulonefritis membrano-proliferativa Prpura de HenochSchnlein Vasculitis Sndrome de Alport Enfermedad de membrana basal delgada Enfermedad de Fabry

 Trastornos de la coagulacin (hemofilia o anticoagulacin)

OTRAS CAUSAS DE HEMATURIA

Enfermedad de clulas falciformes Necrosis papilar renal Hipercalciuria Enfermedad vascular (infarto renal trombo-emblico)

DIAGNSTICO
En pacientes sin evidencia de enfermedad renal mdica, la investigacin urolgica convencional implica urocultivo (si sntomas sugieren infeccin urinaria) Uso de anticoagulantes o aspirina nunca debe asumirse automticamente como causa de la hematuria En estos pacientes, el ndice de malignidad puede ser de hasta 24% y cualquier hematuria debe evaluarse

DIAGNSTICO
Estudios urolgicos habituales
Citologa de orina
Cistoscopia UE y US del tracto superior TC

RECURSOS DIAGNSTICOS
EL urograma excretor (UE), el ultrasonido (US) y la tomografa computada (CT) se utilizan en el abordaje de la hematuria Actualmente no existen pautas de estudios e imgenes

RAYOS X SIMPLE DE ABDOMEN

UROGRAMA EXCRETOR
VENTAJAS
Es la modalidad tradicional de valoracin del tracto urinario Valora funcin del tracto urinario Superior al US para la deteccin de masas de la pelvis renal o urter

LIMITACIONES Requiere medio de contraste Puede pasar desapercibidas pequeas masas renales Incapaz de discriminar quistes de lesiones slidas

ULTRASONIDO
Su mayor utilidad es en combinacin con el UE
Detecta masas, clculos u obstruccin. Pobre sensibilidad para la deteccin de cncer de la pelvis renal o urter y en este caso el UE y la TC son superiores

ENDOSCOPIA

 La CT se considera la mejor modalidad para la evaluacin de litiasis urinaria, masas renales e infecciones renales El uso de medio de contraste no es necesario para detectar urolitiasis y neoplasias renales

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

La visualizacin del sistema colector es comparable a la del UE

En muchos centros, la uro CT ha reemplazado completamente al UE, ya que combina la visualizacin del parnquima y el sistema colector

QUISTE

OTROS ESTUDIOS
Las imgenes de resonancia magntica (IRM) es de limitada utilidad en la evaluacin inicial de la hematuria La Pielografa retrgrada (PGR) tambin se considera una tecnologa aceptable para tracto superior que permite valorar el sistema colector Dado a que la PGR es ms invasiva, generalmente est reservada como un estudio de segunda lnea para evaluar otras anormalidades detectadas inicialmente en CT o UE o en pacientes alrgicos al medio de contraste

Si no se encuentra ninguna causa de hematuria (microscpica o macroscpica) hay necesidad de ms investigacin?

ESTUDIOS NEGATIVOS
Cuando la citologa de la orina, cistoscopia, US y UE son todos normales, se indica TC de los riones y los urteres y PGR en las siguientes situaciones: Pacientes con alto riesgo para cncer de clulas transicionales (CCT) o cncer de clulas renales que incluyen historia positiva de tabaquismo, exposicin ocupacional a productos qumicos o tintes, abuso de analgsico (fenacetina) e historia de irradiacin plvica Hematuria microscpica que persiste ms de 3 meses o hematuria macroscpica persistente Como mnimo, el seguimiento incluye anlisis de orina rutinarios en pacientes con un resultado negativo inicial

RESUMEN