HIPERCALCEMI A

Internado de Medicina HOSCA Rodrigo Martnez Julio 2013

DEFINICIN

Calcio srico total (ajustado por protenas) superior a 10,2 mg/dl en adultos El calcio inico refleja con ms precisin la concentracin de calcio, siendo los niveles normales en plasma entre 1,12-1,23 mmol/l.

ETIOLOGA
El hiperparatiroidismo primario y los tumores malignos son las causas ms frecuentes 90%. De manera general existen 3 mecanismos de hipercalcemia: 1. Absorcin aumentada de calcio en el intestino.

2. Aumento en la resorcin sea.

3. Aumento en la reabsorcin tubular renal de calcio

ETIOLOGA

ETIOLOGA
Resorcin sea aumentada
- Hiperparatiroidismo primario - Hiperparatiroidismo secundario y terciario

- Hipercalcemia maligna
- Tirotoxicosis - Otras: inmovilizacin, enfermedad de Paget sea, estrgeno o antiestrgeno, hipervitaminosis A, etc.

ETIOLOGA
Absorcin de calcio disminuida
- Aumento en la ingesta de calcio - Enfermedad renal crnica

- Sndrome de leche alcal

- Hipervitaminosis D - Miscelaneas

MANIFESTACIONES CLNICAS
Gran espectro manifestaciones clnicas (independientes de la etiologa), que van desde pocos o ningn sntoma (hipercalcemia leve o crnica) hasta obnubilacin y coma (hipercalcemia severa o aguda).
Renales Gastrointestinales Msculo esquelticas Neurolgicas

Cardiovasculares

MANIFESTACIONES CLNICAS
La hipercalcemia grave suele ser el resultado de un crculo vicioso (Fig. 1). La anorexia, nuseas y vmitos y dificultad para concentrar la orina provocan deshidratacin y alteracin del nivel de conciencia.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Variedad de rganos implicados, cuyos sntomas dependen tanto el grado de hipercalcemia y tiempo de elevacin de la concentracin de calcio.

DIAGNSTICO
Evaluacin clnica La historia familiar, los sntomas, la exploracin fsica y el antecedente de ingesta de medicamentos que pueden elevar la concentracin de calcio srico, deben siempre formar parte de la evaluacin inicial. Interpretacin de calcio srico - Es importante descartar la pseudo hipercalcemia, especialmente en grados leves. - Hay que tomar en cuenta que el 40-45% del calcio viaja ligado a la albmina, por lo que cuando hay hiperalbuminemia o paraprotena que liga el calcio (mieloma mltiple) puede existir un aumento de la calcemia. - Por el contrario, en situaciones de hipoalbuminemia crnica la calcemia puede estar en rangos normales, siendo el calcio ionizado alto.

DIAGNSTICO
Determinacin de la hormona paratiroidea Niveles elevados de PTH (ms de 65 pg/ml) son sugerentes de HPP. niveles bajos de PTH (menos de 20 pg/ml) son tpicos de la hipercalcemia tumoral o la intoxicacin por vitamina D. Metabolitos de vitamina D: Debe hacerse siempre que la PTH est disminuida, y no exista evidencia clnica de tumor maligno. Una concentracin muy elevada de 25(OH) vitamina D (ms de 150 ng/ml) puede encontrarse en la intoxicacin por vitamina D o calcidiol. Los niveles aumentados de calcitriol pueden encontrarse en la sobre dosificacin con este frmaco.

DIAGNSTICO
Fsforo srico Un fsforo srico bajo o normal bajo puede encontrarse en el hiperparatiroidismo primario (HPP) y en la hipercalcemia humoral maligna. Por el contrario, el fsforo srico es normal o alto en la intoxicacin por vitamina D, produccin extrarrenal de calcitriol, metstasis seas, tirotoxicosis o inmovilizacin. Excrecin urinaria de calcio: La calciuria suele estar elevada o normal alta en el HPP y en la hipercalcemia maligna la hipercalcemia en presencia de hipocalciuria relativa (< 100 mg/ 24 horas) es tpica de tres situaciones: el uso de tiacidas, la HHF y el sndrome leche-alcal en el que la alcalosis metablica estimula la reabsorcin tubular de calcio. Cloro srico La concentracin de cloro srico suele estar aumentada en el HPP y disminuida en el sndrome leche-alcal. Magnesio srico El magnesio srico puede encontrarse elevado en la HHF o en la hipercalcemia familiar benigna.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE HHF E HPP

La paratiroidectoma es curativa en el HPP, no lo es en la HHF. Debe sospecharse HHF siempre que se detecte hipercalcemia asintomtica y alguno de los siguientes: 1. PTH normal (en 75% de HHF) o discretamente aumentada (en 25% de HHF). 2. Hipocalciuria relativa: cociente aclaramiento de calcio/aclaramiento de creatinina (CCCr) menor de 0,020 (presente en 98% de HHF). Valores inferiores a 0,01 se consideran diagnsticos de HHF, y mayores de 0,02 diagnsticos de HPP. 3. Valores de CCCr entre 0,01 y 0,02 se consideran no diagnsticos, y son necesarios otros estudios (anlisis gentico). 4. Familiares con historial de hipercalcemia asintomtica, o que han sido sometidos a paratiroidectoma sin resolucin de la hipercalcemia. 5. Persistencia de la hipercalcemia tras la paratiroidectoma en un caso ndice, en el que la histologa es normal o no concluyente.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

PRUEBAS DE IMAGEN

No deben realizarse hasta no haber orientado la causa de la hipercalcemia. Si se confirma un HPP, puede ser necesario realizar ecografa o TC renal para excluir una nefrolitiasis o nefrocalcinosis en pacientes aparentemente asintomticos. En el HPP debe realizarse una densitometra sea (lumbar, femoral y de tercio distal del radio), para evaluar el alcance de la osteopenia u osteoporosis. La realizacin rutinaria de series radiolgicas seas no est indicado actualmente, ya que la incidencia de ostetis fibrosa qustica slo se encuentra en un 5% de los HPP. En la hipercalcemia maligna, el estudio radiolgico (TC, RNM, PET) ser el indicado para el tratamiento del tumor de base. En caso de neoplasia maligna previamente no conocida, el estudio se orientar en funcin de la malignidad que se sospeche.

TRATAMIENTO
Los pacientes con hipercalcemia asintomtica o con sntomas leves (<12 mg/dl), no requieren tratamiento urgente, y la actitud teraputica va destinada a la correccin de la etiologa responsable de la hipercalcemia.
Se deben tomar medidas que impidan el agravamiento de la hipercalcemia, tales como eliminar frmacos como tiacidas o litio, evitar la inmovilizacin prolongada, la ingesta de calcio superior a 1.000 mg/d y mantener una adecuada hidratacin.

TRATAMIENTO HIPERCALCEMIA AGUDA

Hidratacin con suero salino isotnico (0,9%) Corresponde a la terapia inicial para corregir la deplecin de volumen secundaria a la prdida urinaria de sal inducida por la hipercalcemia, as como por los vmitos. Por s misma corrige la hipercalcemia slo en casos leves. En ausencia de edemas, es razonable el inicio de 200-300 ml/hora, ajustndose para obtener una diuresis de 100-150 ml/hora. Calcitonina Reduce la concentracin de calcio al aumentar su excrecin renal y disminuir la resorcin sea por interferencia en la maduracin de los osteoclastos. Inicia su accin de forma rpida (4-6 horas) con disminucin en los niveles de calcemia de 1-2 mg/dl. Su eficacia se limita a las primeras 48 horas, desarrollando taquifilaxia. Se administran dosis de calcitonina de salmn a 4 UI/kg, administradas por va intramuscular o subcutnea cada 12 horas, pudiendo llegar a dosis de 6-8 UI/kg. Es un frmaco en general seguro, aunque puede producir nuseas y reacciones de hipersensibilidad.

TRATAMIENTO HIPERCALCEMIA AGUDA

Bisfosfonatos Interfirieren en la resorcin sea por los osteoclastos. Se consideran los agentes de eleccin en el manejo de la hipercalcemia secundaria a la excesiva resorcin sea, incluyendo la de causa maligna. Tienen su mximo efecto 2-4 das despus de su administracin, por lo que se suelen administrar de forma conjunta con la hidratacin intravenosa y calcitonina, que reducen la calcemia ms rpidamente, mientras que los bisfosfonatos tienen un efecto ms sostenido.
Zoledronato Pamidronato. Ibandronato

Los efectos secundarios de los bisfosfonatos intravenosos incluyen sntomas flu-like (fiebre, artralgias, mialgias, astenia, dolor seo), inflamacin ocular (uvetis), hipocalcemia, hipofosfatemia, deterioro de la funcin renal, sndrome nefrtico y osteonecrosis mandibular.

TRATAMIENTO HIPERCALCEMIA AGUDA

Diurticos de asa Inhiben la reabsorcin tubular renal de calcio y sodio y contribuyen a controlar el exceso de volumen y promover la calciuria.

Glucocorticoides Est indicado en pacientes con hipercalcemia secundaria a intoxicacin por vitamina D o sobreproduccin de calcitriol (enfermedades granulomatosas, linfoma), disminuyendo la produccin de calcitriol por clulas mononucleares y nduloslinfticos. Se recomiendan dosis de prednisona de 2040mg/da, disminuyendo la calcemia en 3-5 das.

TRATAMIENTO HIPERCALCEMIA AGUDA

Hemodilisis Est considerado como tratamiento de ltima eleccin, principalmente indicado en pacientes con hipercalcemia muy severa, insuficiencia renal y cardaca, en quienes la hidratacin intravenosa no es segura. En pacientes sin fallo renal se requieren soluciones dializantes que prevengan la hipofosfatemia. Otros tratamientos Nitrato de galio: Inhibe la resorcin sea mediada por osteoclastos. Es efectivo tanto en hipercalcemia PTHrp mediada como en la no mediada, siendo ms potente que el pamidronato y calcitonina. Se administra en dosis de 200 mg/m2 al da durante 5 das, logrando la normocalcemia en 10 das en el 70% de los casos, con una duracin del efecto hasta de 2 semanas. Sus inconvenientes son el riesgo de nefrotoxicidad, y la necesidad de infusin continua durante 5 das. Calcimimticos: El HPP es la causa ms frecuente de hipercalcemia en el paciente ambulatorio. En algunos casos en los que la ciruga est contraindicada o el paciente rechaza la intervencin puede ser de utilidad el cinacalcet. El cinacalcet disminuye la secrecin de PTH. Dosis de 30-60 mg al da por va oral normalizan los niveles de calcio srico.

HIPERCALCEMIA POR VITAMINA D

La hipercalcemia por sobredosificacin de calcitriol en el tratamiento del hipoparatiroidismo dura generalmente 1-2 das, debido a la corta vida media del calcitriol. El tratamiento implica suspender el calcitriol, aumentar la ingesta de agua y, en determinados casos, fluidoterapia intravenosa. La hipercalcemia provocada por vitamina D o calcidiol puede durar ms tiempo, siendo necesario tratar con glucocorticoides y pamidronato. La hipercalcemia asociada a linfomas, sarcoidosis y otras granulomatosis se debe a un aumento en la absorcin intestinal de calcio por aumento en la produccin de calcitriol. El tratamiento incluye restringir el calcio de la dieta, corticosteroides y tratamiento de la enfermedad de base.

HIPERCALCEMIA HIPOCALCIRICA FAMILIAR

Esta forma de hipercalcemia es leve y no asocia sntomas, por lo que no debe tratarse. La paratiroidectoma est totalmente contraindicada.

RESUMEN
La hipercalcemia es un trastorno que suele ocurrir por la presencia de un tumor maligno o de un hiperparatiroidismo primario. Aunque no hay una definicin de hipercalcemia severa, las crisis hipercalcmicas suelen caracterizarse por calcio srico superior a los 14 mg/dl, asociado a sntomas agudos y de hipercalcemia que requieren un tratamiento rpido para remitirlos. Para la confirmacin de la hipercalcemia, debe realizarse la correccin del calcio total a los niveles de seroalbmina y/o puede ser necesario en determinadas circunstancias acudir a la medicin del calcio ionizado.

La determinacin de la PTH circulante no suprimida o elevada sugiere entonces hiperparatiroidismo primario. Si la PTH est suprimida en presencia de hipercalcemia, el hiperparatiroidismo no es probable. Se dispone en la actualidad de mtodos para determinar la PTHrp que puede mediar la hipercalcemia de muchas malignidades. La hipercalcemia de las enfermedades granulomatosas -sarcoidosis- obliga a determinar el calcitriol.
No existen estudios nicos concluyentes para el diagnstico de la hipercalcemia, debindose recurrir al escner y a las resonancias necesarias para descartar tumores. El tratamiento va a depender de los niveles, la cronicidad y la posible causa. Una adecuada hidratacin, potenciando la excrecin urinaria de calcio y frenando la actividad osteoclstica son los pasos fundamentales. Entre los frmacos, los bisfosfonatos y los calciomimticos son los msefectivos y utilizados en la actualidad.

BIBLIOGRAFA
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