DIARREA CRNICA

Dr. Hctor Mario Daz Nez

Profesor Asociado FM-UNMSM Miembro Comit Gastroenterologa UPG-FM-UNMSM 2012

INTRODUCCIN
Normalmente, los procesos bsicos de incorporacin de nutrientes al organismo humano son: digestin, secrecin ,absorcin y el transporte hasta la corriente sangunea o linftica. El balance del agua intestinal es el resultado de un equilibrio complejo que implica la regulacin mediante mediadores inflamatorios (prostaglandinas, leucotrienos, bradiquinina, xido ntrico), hormonas, neuropptidos, como as la integridad de la pared intestinal, la eficiencia del sistema circulatorio y sistema nervioso entrico. Cualquiera de estos procesos que se altere puede ser causa de diarrea crnica. A nivel de la Digestin: fibrosis qustica del pncreas (Insuf. pancretica) Disminucin Absorcin: Intestino corto, reseccin intestinal extensa, atrofia severa de vellosidades intestinales( Enf. Celaca) Disminucin Capacidad Absorcin Intestinal por cuatro mecanismos clsicos: diarrea osmtica, diarrea secretora, diarrea motora y diarrea inflamatoria Por lo tanto; la diarrea es un signo que revela la alteracin fisiopatolgica de una o varias de las funciones del intestino: digestin, secrecin, absorcin o motilidad. Su clasificacin clnica y la comprensin de sus principales mecanismos patognicos son fundamentales para su diagnstico y enfoque teraputico

DIARREA CRNICA DEFINICIN

Es un sndrome de causas diversas, caracterizada por la produccin de deposiciones blandas o lquidas, con o sin aumento de la frecuencia, por un periodo mayor de 4 semanas. Puede acompaarse de dolor abdominal, baja de peso, malabsorcin de nutrientes, nuseas, vmitos o fiebre, etc., dependiendo de su etiologa.

DIARREA CRNICA
EPIDEMIOLOGA
CAUSAS MS FRECUENTES

Nivel Socio-Econmico Alto en adulto: Intestino Irritable, Diarrea post-ciruga, Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Malabsorcin, Tumores e Infecciones Crnicas. Nivel Socio-Econmico Bajo: Infecciones Crnicas, Parasitosis, seguido de Trastornos Funcionales Adulto Mayor: Colitis microscpica, Colitis colgena, Isquemia y Tumores Adulto Joven: Trastornos Funcionales y las EII En Pediatra: Infecciones bacteriana , Giardiasis, Enfermedad Celaca, sndrome postenteritis Lactantes: Intolerancia a la lactosa u otras protenas alimentarias

DIARREA CRNICA FISIOPATOLOGA

Diarrea Osmtica: por presencia en el intestino distal de un soluto no
absorbido que aumenta la carga osmtica y arrastra lquido a la luz intestinal. Ejemplo: lactosa de la leche. Laxantes (sorbitol o la lactulosa) Diarrea Secretora: por inhibicin de la absorcin activa o por un estmulo de la secrecin de lquidos y electrolitos a la luz intestinal que supera la capacidad de absorcin .Ejemplo: AMPc producido por toxinas bacterianas como la del Clera y E. Coli (PIV); sales biliares desconjugadas Diarrea Inflamatoria: por exudacin de sangre, moco y/o protenas procedentes de una mucosa intestinal inflamada, que aumenta el volumen y la fluidez de las heces. Ejemplo: Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa Diarrea Motora: por alteracin de la motilidad intestinal, sea por aumento de contractilidad (Ej.: colon irritable) o por disminucin del peristaltismo (Ej.: sobrecrecimiento bacteriano intestinal; Enfermedad de Hirschprung, diabetes)

DIARREA CRNICA ETIOLOGA

Existen mltiples causas, que pueden clasificarse: de acuerdo al mecanismo fisiopatolgico que la produce o; en funcin de las caractersticas de las heces

Segn el mecanismo fisiopatolgico:

Diarrea osmtica: -Intolerancia a la lactosa -o abuso a laxantes osmticos Diarrea secretora: -Tumores neuroendocrinos, Sales biliares Diarrea Inflamatoria: Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa Diarrea motora: - Hipertiroidismo, Colon irritable, Diabetes

DIARREA CRNICA ETIOLOGA

Segn las caractersticas de las heces:
Diarrea acuosa: Malabsorcin de carbohidratos (lactosa) Ingestin de magnesio (diarrea osmtica) Tumores neuroendocrinos, laxantes no osmticos (diarrea secretora) Hipertiroidismo, Diabetes Mellitus (diarrea motora) Diarrea grasa (esteatorrea): Sndrome de malabsorcin Diarrea con sangre, moco y/o pus (Diarrea inflamatoria): EII, neoplasias de colon o colitis isqumica Diarrea lquida que alterna con heces duras: falsa diarrea Presencia de gran cantidad de moco: tumor velloso

DIARREA CRNICA
HISTORIA CLNICA
Forma de presentacin y curso:
Inicio: brusco, lento o gradual (gen. infeccin intestinal) Evolucin: continuo o intermitente Duracin: semanas, meses o aos. Es el primer episodio o hay antecedente de episodios similares? Hubo diarrea en la infancia? Alterna con constipacin? Es diarrea nocturna o matinal?

Datos epidemiolgicos:
Viajes recientes (sprue tropical, amebiasis) Ingesta de agua no potable (amebiasis, giardiasis)

DIARREA CRNICA
HISTORIA CLNICA
Caractersticas de las deposiciones . Son voluminosas, acuosas o tienen caractersticas sugerentes de esteatorrea? O son de escaso volumen, muy frecuentes con dolor, sensacin de evacuacin incompleta, con moco y sangre? Son de consistencia lquida, pastosas o caprinas? Son lquidas (diarrea secretora), caprinas (falsa diarrea) Presencia de sangre (neoplasia, colitis isqumica; Shig), o Moco (tumor velloso) o pus (EII) Aspecto oleosa (indica maldigestin/malabsorcin)

DIARREA CRNICA
HISTORIA CLNICA
Factores precipitantes: lcteos intolerancia a la lactosa o alimentos light con sorbitol. Estrs (SII), frmacos. Antecedentes promiscuidad sexual, homosexualidad. D/C amebiasis, giardiasis, Cryptosporidium, Isospora Beli, Cndida Albicans, Chlamydia trachomatis, citomegalovirus, V. herpes simplex. Tambin; un linfoma o un sarcoma de Kaposi, con afectacin intestinal, o bien de diarrea secundaria a enteropata por SIDA. Antecedente de ciruga previa: reseccin pancretica amplia, reseccin Intestinal, gastrectoma, colecistectoma, vagotoma Antecedente de radioterapia (leon terminal, ciego,rectosigma). Produce endarteritis obliterante y trombosis-->isquemia, fibrosis

DIARREA CRNICA
HISTORIA CLNICA
Localizacin del dolor: es periumbilical o dorsolumbar; o en hipogastrio o fosas ilacas. La prdida de peso es moderada o marcada? Sntomas acompaan al cuadro diarreico. Adems del dolor, prdida de peso, fiebre y anemia, dolores articulares, dolencias oculares y eritema nodoso, suelen acompaar a las EII Distensin abdominal, flatulencia, borborigmos: sospechar malabsorcin de hidrato de carbono Historia de procesos alrgicos : asma bronquial, edema angioneurtico (en la gastroenteritis eosinoflica) Prurito, escozor anal: frecuente en malabsorcin de hidratos de carbono, Enterobiasis Infecciones respiratorias a repeticin: inmunodeficiencia primaria, fibrosis qustica del pncreas

DIARREA CRNICA
HISTORIA CLNICA
Presencia de incontinencia fecal Sobre consumo de: alcohol, cafena y drogas y de todo nuevo medicamento. Consumo de antibiticos 4 6 semanas precedentes a la aparicin de la diarrea. Cambios dietticos (leche e hidratos de carbono pobremente absorbibles como son fructosa y sorbitol presente en frutas y usados como edulcorantes en productos dietticos) Aspectos psicosociales: Antecedentes psicolgicamente significativos (estrs) que puedan estar en el inicio de la enfermedad y en su perpetuacin (trastornos funcionales)

DIARREA CRNICA
FARMACOS RELACIONADOS
Laxantes Antibiticos: Ampicilina Clindamicina Cefalosporina Eritromicina Anticidos con magnesio Misoprostol Agentes colinrgicos Flebotnicos Guanetidina Digital AINES Quinidina Hidralazina Propanolol Clorfibrato Gemfibrozilo Lovastatina Probucol Ac. Quinodeoxiclico Colestiramina Salazopirina Suplementos de potasio Tiroxina Colchicina Manitol Quimioterpicos Diurticos Teofilina Fluoxetina Alprazolam Acido valproico Etosuximida L- Dopa Litio

DIARREA CRNICA
HISTORIA CLNICA
Presencia de patologas asociadas o enf. Sistmicas:
Hepatopatas( Enf. Inflamatoria Intestinal) Diarrea secretora lcera Pptica (Sndrome de Zollinger-Ellison) Enf. Pulmonar crnica (Fibrosis qustica de pncreas) Hipertiroidismo (Diarrea motora > contractibilidad) Diabetes Mellitus (Diarrea motora < infecc. bacteriana) Esclerodermia (Pseudobstruccin intestinal) Panarteritis nodosa (con afectacin intestinal) Inmunodeficiencia (diarrea secundaria a enteropata por Sida) Prurito, escozor anal (Malabsorcin de hidrato de carbono; Oxiuros) Asma bronquial o Edema Angioneurtico (Gastroent. eosinoflica)

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HISTORIA CLNICA
Datos que sugieren organicidad:
Prdida de peso Manifestaciones sistmicas Presencia en heces: sangre o pus Alteraciones analticas: Anemia Hipoproteinemia Prolongacin del tiempo de protrombina Hipocalcemia

DIARREA CRNICA
HISTORIA CLNICA
Datos que sugieren origen funcional:
Historia de diarrea que alterna con estreimiento Sin prdida de peso Respeta el descanso nocturno Ausencia de alteraciones analticas (laboratorio) Buen estado general

DIARREA CRNICA EXAMEN FSICO

Piel y mucosas:
Palidez (anemia), eritema (glucagonoma, mastocitosis). Equmosis Hiperpigmentacin (sprue celaco, Enf. de Whipple o Addison) Hiperqueratosis (dficit de vitamina A). Rash cutneo Dermatitis herpetiforme (dermatitis ampollosa asociada a Enf. Celaca) Crisis rubefaccin facial (Sndr. Carcinoide, Feocromocitoma, Vipoma) Eritema nodoso, pioderma gangrenosa (Enf. Inflamatoria Intestinal) Glositis (dficit Vit. B12, folato o hierro en el Sndrome Malabsorcin); aftas orales o queilitis, macroglosia. Acantosis nigricans (neoplasias)

Adenopatas: Enfermedad de Whipple, Sida o los Linfomas Palpacin tiroidea: Bocio, ndulos y masas. Exoftalmos.
Sudacin, Temblor distal (hipertiroidismo)

DIARREA CRNICA EXAMEN FSICO

Disnea (asociada a Enf. Fibroqustica del Pncreas) Auscultacin cardaca: soplos (sndrome Carcinoide), Taquicardia (hipertiroidismo) Hipotensin postural (Diabetes o Enf. de Addison) Tensin arterial, temperatura: fiebre es frecuente en Enf. de Crohn, colitis ulcerosa, TBC, amebiasis, linfomas, Whipple, hipertiroidismo o enteritis bacteriana. Severa enfermedad arteriosclertica (isquemia intestinal) Exploracin neurolgica: Descartar neuropata perifrica (Diabetes o dficit de Vit. B12), demencia (pelagra), temblor distal (hipertiroidismo), desorientacin, nigtalmo, oftalmopleja (Whipple), y de disautonoma (diabetes, amiloidosis)

DIARREA CRNICA
EXAMEN FSICO
Extremidades:
artritis ( en EII, Whipple, derivaciones intestinales, Yersinia, Shigella,
Salmonella, Campylobacter, Brucella, colitis colgena), edemas (Enteropatas pierden protenas), acropaquia (hepatopatas, EII) Masa dolorosa en flanco o fosa ilaca derecha (Iletis terminal por Yersenia, Crohn, TBC leocecal o una neoplasia)

Abdomen: hepatomegalia por metstasis neoplsica. Ascitis (enteropatas pierden protenas).

Inspeccin ano-rectal: Fstula anal, lcera o fisura anal. (Enf. de Crohn)

Tacto rectal:
Evaluar la presin del esfnter anal para descartar incontinencia fecal e impactacin de fecaloma.
hipovolemia y deshidratacin.

Repercusin de la diarrea en el sujeto: prdida de peso, palidez, desnutricin, Si hay presuncin diagnstica de enfermedad, pedir exmenes para confirmarla
o rechazarla

Si no hay un diagnstico, pedir exmenes de acuerdo a la prevalencia para distintos

grupos etreos y socioeconmicos.

OBSERVACIN DE HECES
Debe llevarse a cabo una inspeccin cuidadosa de las heces para confirmar la presencia de diarrea y descartar productos patolgicos como sangre, pus o moco Descartar sangre oculta en las heces (Prueba del Guayaco) La deteccin de grasa fecal (Tincin con Sudn III) Presencia de leucocitos en heces (Tincin de Azul de metileno) Cursar siempre coprocultivos y estudiar los parsitos en heces.

INTOLERANCIA A LA LACTOSA
La ms frecuente de las intolerancias a azcares es la intolerancia secundaria a la lactosa, ya que la lactasa es la enzima ms sensible de las disacaridasas del borde en cepillo de la vellosidad yeyunal, y el lactante consume habitualmente importantes cantidades de lactosa. Es un cuadro que se asocia a mltiples procesos como infecciones intestinales, especialmente debidas a rotavirus, y de forma general a todo proceso que curse con atrofia de las vellosidades intestinales. La intolerancia racial a la lactosa aparece en el escolar y adolescente como expresin de una disminucin progresiva de la actividad de la lactasa que suele manifestarse con cuadros de dolor abdominal, aunque tambin con diarrea crnica. La desaparicin de los sntomas despus de consumir dieta exenta de leche entera, confirma el diagnstico.

ENFERMEDAD CELACA
Aunque puede diagnosticarse en la edad adulta, es una enfermedad tpicamente infantil. Su forma de presentacin ms frecuente es como diarrea crnica tras un periodo de 3 a 9 meses despus de la introduccin del gluten en su alimentacin, acompaada de toda la sintomatologa propia de un cuadro malabsortivo: detencin y prdida ponderal, enlentecimiento de la curva estatural, anorexia, distensin abdominal y alteracin progresiva del estado nutritivo y del carcter. El diagnstico se sustenta en la aparicin de un cuadro de malabsorcin meses despus de la introduccin del gluten, con positividad de los test serolgicos:
La determinacin de los anticuerpos antigliadina de tipo IgA y La de antiendomisio de tipo IgA en el paciente que consume gluten.

En caso de deficiencia de IgA, el anticuerpo antitransglutaminasa de tipo IgG tiene una sensibilidad y especificidad superiores al 90%. Para el diagnstico tambin se precisa objetivar una atrofia severa de las vellosidades intestinales en la biopsia yeyunal, por lo que nunca se debe excluir el gluten de la dieta antes de la realizacin de esta biopsia yeyunal. La desaparicin de la sintomatologa y la normalizacin de los marcadores serolgicos con una dieta exenta de gluten confirman el diagnstico.

DIARREA CRNICA
ETIOLOGA INFECCIOSA
Es ms frecuente en los pases subdesarrollados (1.5%-5.6%) Bacterias ms frecuentes: Campylobacter (2.3%), Samonella (1.8%), Shigella (1.1%), o Escherichia Coli (0.4%). Sntomas: fiebre y diarrea sanguinolenta son muy sugestivos de invasin intestinal (Shigella, Salmonella, Camp. Yeyuni o Clostridium difficile). Incorporados por va oral superan las defensas inmunolgicas y se adhieren a la pared intestinal. Luego, penetran en las clulas y alteran su metabolismo, ya sea en forma directa o a travs de la produccin de toxinas. Provocan la muerte celular y pueden pasar a la circulacin sangunea generando sntomas sistmicos como fiebre, escalofros, hipotensin, nuseas y vmitos. Segn el mecanismo patognico, las diarreas pueden dividirse en citotxicas (los patgenos estimulan la funcin secretora activando las enzimas intracelulares sin daar la capa epitelial: vibrio cholerae, algunas cepas de E. coli y Bacillus) y enteroinvasivas (patgenos que daan la capa epitelial en forma directa: Shigella, C. perfringens, C. difficile, Staphylococcus aureus, Samonella y Campylobacter yeyuni)

DIARREA CRNICA
POR VIBRIO CHOLERAE
Es una bacteria Gram-negativa que provoca una diarrea acuosa aguda grave, con una tasa mortalidad del 25%-50%. La toxina colertica activa la adenilatociclasa y eleva los niveles de AMP intracelular provocando la prdida de agua y electrolitos, dando lugar a la diarrea acuosa patognomnica. La salida masiva de lquido isotnico rico en electrolitos puede provocar deplecin de volumen y shock seguido de insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca. El tratamiento de hidratacin y alimentacin IV u oral disminuye considerablemente la muerte a menos del 1%.

SHIGELLOSIS
Es una de las principales causas de diarreas en pases en desarrollo. Su transmisin a travs de los alimentos y agua contaminados o contacto interpersonal Las bacterias Shigella se multiplican dentro de las clulas epiteliales del colon y causan inflamacin, ulceracin de la mucosa y sangrado. Sntomas: diarrea y/o disentera mucoide hemorrgica con deposiciones frecuentes, clicos abdominales y tenesmo. La gravedad del cuadro clnico tiene relacin directa con la cepa infectante. Sh. Sonnei causa diarrea leve, mientras que Sh. Dysenteriae y Sh. flexner usualmente provocan diarrea sanguinolenta mucoide.

DIARREA CRNICA
POR SALMONELLAS
La especie Salmonella incluye bacilos aerbicos/anaerbicos Gram negativos que causan gran morbilidad, mortalidad y carga de la enfermedad en todo el mundo. Las salmonellas pueden colonizar tanto en el intestino delgado como en el colon, causando diferentes cuadros clnicos. En los pases subdesarrollados, los sndromes ms comunes son la fiebre tifoidea (S. typhi y S. paratyphi) y la enteritis (S. enteritidis y S. typhimurium).

DIARREA CRNICA
POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Es un patgeno nosocomial importante y la causa ms frecuente diagnosticada de infecciones adquiridas en el hospital. El organismo se adquiere por va oral de una fuente ambiental o el contacto con una persona o trabajador de la salud infectado que acta como vector. La disrupcin de la microflora intestinal, a menudo debido al tratamiento antibitico (clindamicina, cefalosporina y quinolonas) crea un ambiente que permite la proliferacin de C. difficile. La cepas toxignicas suelen producir toxinas A y B., las cuales provocan una inflamacin intensa en la mucosa colnica con secrecin de lquido y electrolitos (Colitis pseudomembranosa). El sndrome resultante se caracteriza por diarrea grave, fiebre, dolor abdominal y leucocitosis, a veces complicada con megacolon txico.

DIARREA CRNICA
POR INFESTACIONES PARASITARIAS
Son responsables del 20%-25% y ser endmicas en los pases en desarrollo. En individuos inmunocompetentes, la causa ms frecuente es la Giardia lamblia. comn en pases en desarrollo (Per) pero tambin es endmica en pases industrializados como Rusia. Puede manifestarse como un cuadro de diseminacin asintomtica de los quistes (60%) o llegar a una sintomtica, con clicos abdominales, nusea, diarrea crnica y sndrome de malabsorcin con retardo del crecimiento infantil. Los factores que dan lugar a manifestaciones clnicas diferentes son: la virulencia de la cepa, la cantidad de parsitos ingeridos y la respuesta inmune del husped. Es interesante destacar que la giardiasis no se acompaa de leucocitosis o eosinofilia. por parsitos. La Entamoeba histolytica es un patgeno potente que infesta a casi 50 millones de personas y provoca 40,000 muertes anuales. Prevalece en los pases en desarrollo, en particular India, , frica, Mxico y Sudamrica. Personas en riesgo: inmigrantes, viajeros de pases endmicos y homosexualidad. Cuadro clnico: Portador asintomtico hasta la enfermedad invasiva( diarrea sanguinolenta) o extraintestinal, con abscesos hepticos.

La giardiasis es

La amebiasis es la segunda causa de muerte

DIARREA CRNICA
EXMENES EN HECES
Consistencia , presencia de moco o sangre Peso de heces: > 200 g/m2 superficie corporal diarios Test Sudn cualitativo: grasa en heces Test Sudn cuantitativo: esteatorrea (> 14g/24 hs) Protenas en heces: a-1- antitripsina fecal ( prdida protenas) pH fecal : < 5.5 indica cidos de fermentacin de azcares no absorbibles. Ac. Lctico: tiene mismo significado Sustancias reductoras: >0.5% en Clinitest: presencia de azcares no absorbidos (mono o disacridos); excepto sacarosa (no es reductor) Osmolaridad: en diarrea osmtica. Isoosmolar con el suero (280 mOsm/l, aprox.) en diarrea secretora Coprocultivo: para grmenes enteropatgenos y cepas toxignicas. Complementar investigacin de Isospora, Cryptosporidium y Microsporidium Examen en fresco para parsitos, quistes, huevos, trofozoitos. Estudio seriado (tres muestras) para descartar Giardia Lamblia. Leucocitos fecales: denota inflamacin con dao tisular(Shigella, Campylobacter, E. Coli enteroinvasiva) Determ. de toxina A de Clostridium difficile para Dg de diarrea asociada a antibiticos.

DIARREA CRNICA EXMENES DE LABORATORIO

Hemoglobina, hematcrito y volmenes corpusculares Dosaje de Fe, transferrina, ferritina, ndice de saturacin Acido flico, vitamina B12 Calcio, fsforo, sodio, potasio, cloro Inmunoglobulina alfalactoalbminas, IgE total (Base inmunolgica o alrgica) RAST: Casena,, betalactoglobulina, soja Intolerancia a protenas vacunas: Pba. Exclusin, Pba. Provocacin Actividad inflamatoria: VSG, PCR (en enfermedad inflamatoria), orosomucoide, electroforesis Sobrecrecimiento bacteriano intest: Test H espirado. Test sobrecarga de mono y disacridos. Enteropata con prdida de protenas: Protenas Total, albmina, inmunoglobulinas. Colesterol, triglicridos, fosfolpidos, lipoprotenas. Iones, calcio, linfocitos. Insuficiencia pancretica: Tripsina inmunorreactiva. Test del sudor (Cloro) Enzimas pancreticas en jugo duodenal Anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tisular, indicadores de enfermedad celaca Anticuerpos pANCA son positivos en > 80% de los casos de colitis ulcerosa

DIARREA CRNICA COLONOSCOPIA

La colonoscopia, incluyendo la ileoscopia terminal, es el mejor examen para estudiar lesiones de la mucosa colnica. Permite diagnosticar : tumores, enfermedad diverticular, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis pseudomembranosa, etc. En muchos casos, la mucosa puede parecer normal, sin embargo, es mandatorio tomar biopsias escalonadas y de este modo se puede efectuar el diagnstico de colitis colgena, microscpica o linfoctica y otras patologas ms raras como amiloidosis y enfermedad de Whipple

DIARREA CRNICA
ENDOSCOPIA ALTA
La Endoscopia Digestiva Alta es hoy el mtodo de rutina para tomar biopsias de mucosa duodenal y aspirado de lquido intestinal. Numerosas enfermedades pueden ser diagnosticadas a travs de la biopsia duodenal: enfermedad celaca, linfoma, enfermedad de Crohn, Spre asociado a hipogamaglobulinemia, enfermedad de Whipple, linfangectasia, amiloidosis, mastocitosis y varias infecciones como Mycobacterium, Cryptosporidium y hongos. El aspirado intestinal es sometido a exmenes directos, para buscar parsitos y cultivos en medios aerobios y anaerobios ante la sospecha de sobrecrecimiento bacteriano. Aporta algn dato til al diagnstico de diarrea crnica(Anemia Perniciosa, Sndrome de Zollinger-Ellinson) y ante fuerte sospecha de Esteatorrea. En algunos casos de difcil diagnstico se justifica el estudio mediante enteroscopia antergrada, retrgrada o ambas, con la toma de biopsias correspondientes.

DIARREA CRNICA EXMENES RADIOLGICOS E IMGENES

Actualmente, la enema baritada tiene menos indicaciones. La radiologa de intestino delgado examina reas no accesibles a estudios endoscpicos. Puede revelar un patrn de malabsorcin, enfermedad de Crohn, linfoma, divertculos yeyunales, estenosis y zonas de dilatacin que puedan dar origen a estudios adicionales. Los exmenes radiolgicos de colon e intestino delgado son los que mejor permiten demostrar la presencia de fstulas y estenosis, adems de aclarar la anatoma despus de cirugas previas. Con la TAC de Abdomen y Pelvis, visualizamos el pncreas, as como adenopatas mesentricas o retroperitoneales, tumores, engrosamientos de la pared intestinal y dilatacin de asas. Por ello, resulta muy til el estudio de enf. Inflamatorias de diversa naturaleza, linfomas y tumores. La presencia de masa palpable o plastrn debera ser seguida inmediatamente por una TAC. La Ecotomografa abdominal aporta la misma informacin que la TAC, pero su sensibilidad es menor y es observador dependiente.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN FUNCIN DE LA SOSPECHA CLNICA DIARREA OSMTICA

Causas ms frecuentes: Intolerancia a la lactosa y abuso de laxantes osmticos Interrogar sobre ingesta habitual de productos light, a menudo ricos en hidrato de carbono poco absorbibles como edulcorantes (sorbitol y fructosa) en frutas, dulces, chicles y alimentos dietticos.

Pruebas a realizar son:

Prueba del aliento de hidrgeno con lactosa: la lactosa que no se absorbe en el intestino delgado llega al colon, donde es fermentada por las bacterias all presentes, y se produce un exceso de hidrgeno, que se elimina en el aire espirado donde es cuantificado. Cuando el test sea positivo, debe realizarse una dieta de prueba, exenta de lactosa, con el fin de confirmar el diagnstico. Si a pesar de la dieta persisten los sntomas, debern buscarse otras etiologas. Cuando la prueba del aliento resulte negativa y exista una fuerte sospecha, debe descartarse que se trate de un falso negativo (por ausencia de flora fermentativa) mediante el test del aliento con lactulosa. Cuantificacin de magnesio en heces: si es alto (Mg suplementos minerales, anticidos o laxantes. > 90 mEq/l) interrogar por el consumo de

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN FUNCIN DE LA SOSPECHA CLNICA DIARREA SECRETORA

Los coprocultivos e investigacin de parsitos en heces debe hacerse en la evaluacin inicial de toda diarrea (parsitos: G. Lamblia, Cryptosporidium, Microsporidium) Ingesta subrepticia de laxantes no osmticos: Cscara sagrada, ruibarbo o fenoftalena. Investigar la presencia de tumores productores de hormonas (serotonina, gastrina, pptido intestinal vasoactivo (VIP), calcitonina) u otros mediadores celulares (histamina, sustancia P, secretina), que actan estimulando la secrecin intestinal. Otras causas menos frecuentes: adenoma velloso gigante o la clorhidrorrea congnita. Las exploraciones que deben realizarse son: Pruebas de imagen (Endoscopias TAC abdominal) para localizar el tumor causante. Determinacin selectiva de pptidos plasmticos :gastrina, calcitonina, VIP, glucagon. La determinacin de motilina, neurotensina, sustancia P polipptido pancretico, debe evitarse: pobre especificidad, su baja prevalencia y elevada tasa de falsos positivos. Determinacin urinaria de 5-hidroxiindolactico (5-HIAA) para el tumor carcinoide. cido vanilmandlico (VMA) y metanefrinas para el feocromocitoma y de histamina para las mastocitosis y los tumores carcinoides extraintestinales. Alcalinizacin de las heces y orina: consiste en aadir una gota de hidrxido sdico 1 N a una muestra de 3 ml de orina o del sobrenadante obtenido tras centrifugar las heces. Si la muestra se torna roja, significa que existe fenoftalena.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN FUNCIN DE LA SOSPECHA CLNICA DIARREA INFLAMATORIA

Ante la presencia de sangre y/o pus en las heces, debe descartarse diarrea de etiologa infecciosa, sea por las citotoxinas (Clostridium Difficile) o por infeccin directa de las clulas de la mucosa intestinal por grmenes enteroinvasivos (Shigella, Yersinia, Campylobacter, Entamoeba histolytica, Mycobacterium tuberculosis) Excluida la etiologa infecciosa, las exploraciones deben dirigirse a descartar otras patologas que cursen con diarrea exudativa, como la EII o la isquemia intestinal.

Las Exploraciones a realizar son:

Coprocultivo y estudio de parsitos en heces Serologas frente a microorganismos enteroinvasivos: Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Entamoeba histolytica. Colonoscopia con toma de biopsias de la mucosa colnica (incluso aunque el aspecto de la mucosa sea normal) Angio-TAC Abdominal y/o Arteriografa mesentrica (Colitis isqumica) Gammagrafa con leucocitos marcados (EII)

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN FUNCIN DE LA SOSPECHA CLNICA DIARREA MOTORA

En general, es un diagnstico de exclusin. Enfermedades, sistmicas o no, pueden intervenir en su aparicin: diabetes mellitus, hipertiroidismo, esclerodermia; deben descartarse . Otras causas son: sndrome postvagotoma, sndrome postcolecistectoma o la reseccin ileoclica, cuyos antecedentes quirrgicos debe averiguarse El sobrecrecimiento bacteriano puede ser consecuencia de una hipomotilidad intestinal. Ante dicha sospecha, las exploraciones a realizar son: a) Test del aliento de hidrgeno con glucosa b) Cultivo cuantitativo del aspirado yeyunal Por ltimo, deben descartarse los trastornos del trnsito mediante: - Test del aliento de hidrgeno con lactulosa (mide tiempo trnsito orocecal) - Determinacin del tiempo de trnsito colnico: . Ingesta marcadores radiopacos y Rx simple abdomen los das 4 y 7 - Manometra gastrointestinal (en neuropata o miopata intestinal)

TRATAMIENTO
EMPRICO.-En la mayora de los pacientes el tratamiento se debe comenzar antes de recibir los resultados de los anlisis, dado que la diarrea puede afectar mucho la calidad de vida del paciente y comprometer la salud de los nios y los ancianos. El tratamiento emprico ms apropiado depende del mecanismo patognico principal, es decir, de la incapacidad intestinal para reabsorber el agua. ETIOLGICO.- En pacientes con diagnstico etiolgico confirmado el tratamiento est destinado a eliminar el agente causal (Bacteria, Virus, Parsitos o agentes precipitantes). SINTOMTICO.-Sin diagnstico etiolgico (a pesar de exploraciones necesarias) -Cuando no existe tratamiento especfico de la causa -A pesar del tratamiento Especfico, existe una pobre respuesta LOS OBJETIVOS SON BSICAMENTE: -Aumentar la consistencia de las heces -Disminuir la frecuencia de las deposiciones -Aliviar los sntomas asociados El tratamiento antidiarreico(conocido como T. sintomtico) puede aplicarse junto con el tratamiento etiolgico para mejorar el estado clnico del paciente.

DIARREA CRNICA
OPCIONES TERAPUTICAS
Sustancias absorbentes Derivados opiceos Anlogos de la somatostatina: octretido Colestiramina: quelante de los cidos biliares Clonidina Inhibidores de Bomba de Protones Indometacina Antagonistas de los receptores H1 y H2

DIARREA CRNICA
OPCIONES TERAPUTICAS:
Sustancias absorbentes.Salvado de trigo, muclago de Plantago ovata, preparados de Psyllium, metilcelulosa (coloides hidrfilos). Aumenta la consistencia y es til en pacientes con incontinencia anal Derivados opiceos.Loperamida, codena, difenoxilato (retrasan el vaciamiento gstrico, inhiben la secrecin gstrica, biliar y pancretica; estimulan la absorcin intestinal de agua y electrolitos y reduce el peristaltismo intestinal. No debe utilizarse en: oclusin intestinal, insuficiencia heptica grave, colitis ulcerosa o la Enfermedad de Crohn (riesgo: un leo paraltico) El frmaco de eleccin: Loperamida, carece de efectos secundarios del SNC, a dosis 2mg/4-8h, sin sobrepasar los 16 mg/da

DIARREA CRNICA
OPCIONES TERAPUTICAS
Anlogos de la somatostatina: octretido - Inhibe la liberacin de pptidos del sistema endcrino gastroenteropancretico; por lo que controla mucho de los sntomas hipersecretores que aparecen en el sndrome carcinoide (vipomas, glucagonomas, gastrinomas) - xito parcial en la : - Enteropata por Sida - Sndrome del intestino corto - Dosis inicial: 50 mg/12h; ir aumentado hasta el control de los sntomas

DIARREA CRNICA
OPCIONES TERAPUTICAS
Colestiramina.- Quelante de los cidos biliares (inactiva sales biliares), que impide la accin irritante de stos sobre la mucosa del colon - Indicada en los sndromes postvagotoma, postcolecistectoma, reseccin leon terminal (< 100 cm) Dosis: 4-12 g/da Clonidina.- Agonista alfa 2-adrenrgico, puede ser eficaz en la diarrea secretora secundaria a una neuropata diabtica. - Se ha postulado existe un aumento de la secrecin de los enterocitos ( o < absorcin) como resultado de una disminucin de la actividad de los receptores alfa 2-adrenrgicos sobre los enterocitos. -Dosis: 0.1-0.6 mg/12h

DIARREA CRNICA
OPCIONES TERAPUTICAS
Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol, lansoprazol - Son tiles en la diarrea secundaria a la hipersecrecin gstrica en el sndrome Zollinger-Ellinson. Dosis inicial de omeprazol: 60 mg/da, en una sola toma. Si se requieren dosis superiores a 80 mg/da para el control de los sntomas, se recomienda administrarla en dos tomas al da Indometacina: inhibidor de la sntesis y secrecin de prostaglandinas. - Ser til en la diarrea secundaria al Cncer medular de tiroides y Adenoma velloso Antagonista de los receptores H1 y H2: - Resultan beneficiosos en la diarrea secundaria a la mastocitosis sistmica. Cimetidina a una dosis media de 1 g/da, o ranitidina a dosis de 0.6 g/da.

AVANCES EN EL TRATAMIENTO
En la actualidad, la investigacin farmacolgica est orientada al estudio de las encefalinas, las cuales son opiceos endgenos distribuidos en el SNC. Los nervios encefalinrgicos alcanzan la membrana basocelular de los enterocitos donde, a travs de los receptores delta, inhiben la accin de la adenilciclasa, bloqueando as la secrecin de agua y cloruro. Rpidamente, las encefalinas son desglosadas por una enzima especfica, la encefalinasa, la cual determina la vida media biolgica de esos pptidos. En este contexto, el racecadotril es un antidiarreico de reciente desarrollo que inhibe la encefalinasa promoviendo la accin de las encefalinas en el nivel GI. Despus de la ingestin, el racecadotril se absorbe de inmediato y comienza a activar los metabolitos. Su investigacin en estudios preclnicos y clnicos ha demostrado ser puramente antisecretor. Es tan efectivo como la Loperamida, pero con mayor reduccin del dolor y del meteorismo y menos constipacin secundaria. Se le considera un tratamiento seguro y razonable; es fcil de usar solo o junto con el tratamiento etiolgico. La caracterstica principal de este frmaco lo hace muy efectivo y confiable su uso en nios y ancianos.

AVANCES EN EL TRATAMIENTO
Otras clases de frmacos incluyen: Los anlogos de la somatostatina (octreotida) en el Sndrome carcinoide u otras diarreas endocrinas Los agonistas adrenrgicos como la Clonidina con efecto sobre la motilidad y el transporte intestinal Agentes quelantes como la Colestiramina utilizada para las diarreas producidas por cidos biliares (diarreas postcolecistectoma o sndrome de mala digestin). Los complementos alimentarios, como el Psyllium, el cual aumenta la consistencia de las heces y es til en casos de incontinencia. El uso efectivo de la Nitazoxanida en la giardiasis, amebiasis, rotavirus, Blastocistis hominis, Isospora belli, criptosporidium parvum, absceso heptico amebiano y Clostridium difficile Algunos estudios han demostrado que el uso temprano de Probiticos puede acortar la duracin y la diseminacin de Rotavirus en nios. Igualmente; el Racecadotril. El calostro hiperinmune proveniente de vacas inmunizadas con Rotavirus humano ha demostrado reducir la severidad y duracin de la diarrea. Dos nuevas vacunas para Rotavirus estarn disponibles en los prximos aos.

BIBLIOGRAFA
Estrategias Clnicas en Digestivo. Protocolos Diarrea Crnica. Dra. Carmen Alonso y Dr. Francesc Casellas ,2004. http://www.prous.com/digest/protocolos/view_protocolo.asp?id_protocolo=13 Diarrea crnica. Apuntes de gastroenterologa. Apuntes de medicina. Mara Sanz, 2007. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/417/1/Diarreacronica-Apunte... Enfermedades del colon e intestino. Diarrea crnica. Dres. Manuel Alvarez, Juan Fco Miquel Fac. Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile. http://www.intestino.cl/diarrea-cronica.htm Giardiasis y Diarrea Crnica.. Revista Diagnstico. Vol 43-Nmero 4, Jul-Set.2004. Dr. Alberto Ramrez Ramos. http://www.fihudiagnostico.org.pe/revista/numeros/2004/jul-set04/190.html Sndrome del colon irritable. Dr. Emeran A. Mayer, 2008. http://www.intramed.net/contenidoID=52869&uid=369512 Enfermedades diarreicas agudas. Dr. Flavio Baldi y col. 2009. http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=61686&uid=369512