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EVOLUCIN DE LA ALTERACIONES ANATMICAS OBSERVADAS EN LA ARTRITIS REUMATOIDE

1. Articulacin normal. El revestimiento sinovial normal es una delgada membrana que rodea el espacio articular. En condiciones normales el espacio articular contiene lquido que baa la articulacin y reduce el roce producido por el movimiento.

EVOLUCIN DE LA ALTERACIONES ANATMICAS OBSERVADAS EN LA ARTRITIS REUMATOIDE


2. Articulacin inflamada (estadio inicial). Con el inicio de la inflamacin, la membrana sinovial sufre un engrosamiento y segrega una mayor cantidad de lquido, que puede permanecer dentro de la articulacin y provocar cierta tumefaccin. El revestimiento inflamado puede provocar calor, tumefaccin y dolor.

EVOLUCIN DE LA ALTERACIONES ANATMICAS OBSERVADAS EN LA ARTRITIS REUMATOIDE


3. Articulacin inflamada (estadio tardo). A medida que progresa la inflamacin, la membrana sinovial crece ms all del cartlago y empieza a erosionarlo. En esta etapa, el engrosamiento de la membrana sinovial que erosiona al cartlago recibe el nombre de pannus.

EVOLUCIN DE LA ALTERACIONES ANATMICAS OBSERVADAS EN LA ARTRITIS REUMATOIDE


4. Articulacin inflamada (estadio avanzado). A medida que la inflamacin progresa, las alteraciones incluyen una notable erosin del cartlago, erosin sea, alteraciones qusticas y osteoporosis.

ARTRITIS REUMATOIDEA
Enfermedad crnica articular, progresiva, a veces con manifestaciones extraarticulares, que cursa con remisiones y exacerbaciones, mayor incidencia en mujeres, adultos jvenes y de mediana edad y an en nios. Se desconoce etiologa.Conocida como Enf.autoinmunitaria.

ARTICULACIN NORMAL

SINOVITIS REUMATOIDEA

bursitis

tendinitis

sinovitis

ARTRITIS REUMATOIDEA
Patologa Serositis: 1. Sinovitis: articulaciones, vainas tendinosas, bolsas. 2. Serositis de pleura y pericardio. Ndulos Vasculitis

ARTRITIS REUMATOIDEA
Afectacin articular en la presentacin de la A. R. Poliarticular 75% Monoarticular 25% 60% 50% 30% 10% 50%

Pequeas articulaciones de manos y pies Rodilla Grandes articulaciones Grandes y pequeas articulaciones Hombros, cadera, muecas, tobillos, codos.

ARTRITIS REUMATOIDEA
Formas de Inicio Insidioso Agudo Subagudo Inusual 70% 10% 18% 2% (A. R. y parlisis Enf. Still)

ARTRITIS REUMATOIDEA
Marcadores de mal pronstico a) Precoces: inicio, edad 16-20 aos, sexo femenino, compromiso precoz de cadera. b) Intermedios: deformidades de instalacin rpida. Erosiones.

ARTRITIS REUMATOIDEA
Criterios
1. Rigidez matutina: Rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones, de por lo menos 1 hora de duracin hasta lograr mxima mejora.
Artritis de 3 o ms reas articulares: al menos 3 reas articulares comprometidas simultneamente (tumefaccin blanda o derrame) observadas por mdico. reas evaluables (14): IFPs, MCFs, Carpos, Codos, Rodillas, Tobillos y MTF (der. e izq.) Artritis en manos: al menos un rea tumefacta en Carpos, MCFs o IFPs. Artritis Simtrica: compromiso simultneo de las mismas reas articulares en ambos lados del cuerpo (compromiso bilateral de IFPs, MCFs y MTFs aceptado sin absoluta simetra).

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ARTRITIS REUMATOIDEA
Criterios
5. Ndulo Reumatoide: Ndulos subcutneos sobre prominencias seas, superficies extensoras o en regiones yuxtarticulares, observadas por mdico. Factor Reumatoide: demostracin de ttulos elevados de factor reumatoideo srico, por cualquier mtodo, el el que se haya demostrado resultados positivos en menos del 5% de sujetos controles normales. Cambios radiolgicos tpicos de AR en vista nteroposterior de manos y carpos, que deben incluir erosin o descalcificacin sea inequvoca localizada en reas articulares involucradas.

6.

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ARTRITIS REUMATOIDEA
Simtrica Bilateral Aditiva Crnica Erosiva Deformante Luxante Anquilosante

INICIO DE LA ENFERMEDAD A. R.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Inicio tpico Poliartritis aguda Artritis monoarticular agudo Artritis monoarticular crnico Inicio con lesin de tejido blando Inicio con trastornos sensoriales Inicio con trastornos viscerales

MANIFESTACIONES CLNICAS
Musculoesquelticas:
1. Articulaciones dolorosas, tumefactas, rgidas, derrame de grandes articulaciones. 2. Rigidez matinal 3. Atrofia muscular 4. Deformidad 5. Ndulos subcutneos

MANIFESTACIONES CLNICAS
Manifestaciones extrarticulares:
1. Ndulos subcutneos y superisticos (granulomas reumatoideos).
2. Respiratorios: -Pleuresa con o sin derrame -Ndulos reumatoideos en pulmn -Neumoconiosis reumatoidea (Sndrome de Caplan) -Fibrosis intersticial progresiva

3. Cardiacos: -Pericarditis, ocasionalmente con sintomatologa. -Cardiomiopata con defectos de conduccin como resultado de granulomas reumatoideos en el miocardio. -Lesiones valvulares, principalmente articas (granulomas). 4..Oculares: ^ Epiescleritis y conjuntivitis ^ Escleritis ^ Escleromalacia perforante ^ Iridociclitis (En la ARJ) ^ Queratoconjuntivitis seaca (15% de los casos)

MANIFESTACIONES CLNICAS

MANIFESTACIONES CLNICAS
5. Sistema Nervioso: ^ Granulomas reumatoideos de la duramadre ^ Neuropata parifrica ^ Sndrome de compresin perifrica: Tnel del Carpo, Neuropata cubital, parlisis peroneal.
6. Complicaciones Sistmicas: ^ Anemia ^ Osteoporosis generalizada ^ Sndrome Felty ^ Sndrome de Syogren ^ Amiloidosis

MANIFESTACIONES CLNICAS
7. Manifestaciones asociadas a Vasculitis: ^ Fiebre, Arteritis Digital, Fenmeno de Raynaud ^ Lesiones cutaneas (erosin, gangrena) ^ lceras crnicas de las piernas ^ Neuropata perifrica ^ Erosiones de mucosa tracto gastrodigestivo, con hemorragia. ^ Arteritis Necrotizante, afectando a los vasos mesentricos, coronarios, renales, etc.

CRITERIOS DE ACTIVIDAD EN ARTRITIS REUMATOIDEA


CRITERIOS N horas rigidez matinal N articulaciones dolorosas N articulaciones tumefactas Fuerza de Presin Varones (mmg.) Mujeres (mmg.) LEVE 0 2 0 MODERADA 1.5 12 7 SEVERA >5 >34 >23

>250 >180

140 100

<55 <45

N segundos caminar 15 mts.


VSG

<9
<11

13
41

>27
>92

CRITERIOS DE REMISIN EN ARTRITIS REUMATOIDEA


La duracin de la rigidez matutina no debe exceder de 15 minutos. Ausencia de fatiga. Ausencia de dolor articular (por historia) Ausencia de sensibilidad y dolor al movimiento. Ausencia de tumefaccin de tejidos blandos articulares y de vainas tendinosas. VSG (mtodo de Westergren) Mujer <30 mm. Hombre <20 mm.

CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL EN ARTRITIS REUMATOIDE


CLASE I 1. Capacidad funcional completa. 2. Posibilidad de desarrollar todas las actividades sin restricciones. CLASE II 1. Capacidad funcional adecuada para actividades habituales de la vida diaria a pesar de molestias restrictivas o movilidad.

CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL EN ARTRITIS REUMATOIDE


CLASE III 1. Capacidad funcional adecuada para desempear pocas o ninguna de las labores habituales o cuidados personales. CLASE IV 1. Incapacidad grande o total. 2. Paciente postrado en cama o confinado a silla de ruedas. 3. No cuidados personales.

CRITERIOS DE STEINBROCKER PARA DETERMINAR LA PROGRESIN DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA


ESTADIO I. TEMPRANO 1. No cambios destructivos en estudio radiolgico. 2. Puede encontrarse osteoporosis. ESTADIO II. MODERADO 1. Evidencia radiolgica de osteoporosis con o sin destruccin de hueso subcondral. Puede haber ligera destruccin de cartlago. 2. Ausencia de deformacin articular, aunque puede haber limitacin de movilidad. 3. Atrofia de los msculos adyacentes. 4. Lesiones del tejido blando extraarticular tales como ndulos o tenosinovitis.

CRITERIOS DE STEINBROCKER PARA DETERMINAR LA PROGRESIN DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA


ESTADIO III. GRAVE 1. Evidencia radiogrfica de cartlago y hueso. Adems de osteoporosis. 2. Deformacin articular, como subluxacin, desviacin cubital o hiperflexin sin anquilosis fibrosa u sea. 3. Atrofia muscular intensa. 4. Pueden estar presentes lesiones de tejidos blandos extrarticulares, tales como ndulos o tenosinovitis. ESTADIO IV. TERMINAL 1. Anquilosis fibrosa u sea. 2. Criterios del Estado III.

DIFERENCIACIN ENTRE LA ARTROSIS Y LA ARTRITIS REUMATOIDE


MANIFESTACIN
Inicio: Edad
Tipo Afectacin articular: Manos

ARTROSIS
Habitualmente despus de 40 aos Insidioso

A. R.
Habitualmente entre los 20 y 45 aos Habitualmente insidioso, aunque puede ser brusco.

IFD (Nd. Heberden) IFP (Nd. Bouchard) Infrecuente en MCF

Infrecuente en IFD Corriente en MCF

Otras articulaciones: Modelo Tipo de Tumefaccin

Rodillas, caderas, columna Toda art. Sin. + Mueca, codo, cervical y lumbar rodilla y tobillo Asimtrico Hab. Simtrico y aditivo
Desigual, dura, irregular; derrame mnimo con escasos signos de inflamacin Fusiforme; sinovitis pastosa con signos de inflamacin (dolor, tumefaccin, hipertermia, eritema)

DIFERENCIACIN ENTRE LA ARTROSIS Y LA ARTRITIS REUMATOIDE


MANIFESTACIN
Manifestaciones extra-articulares

ARTROSIS

A. R.
Atrofia muscular hab. Presente y que puede ser notable.
Ndulos presentes en un 15% Frecuentes sntomas somticos (fatiga, prdida de peso, fiebre, adenopatas, linfadenopatas) Habitualmente velocidad de sedimentacin elevada Factor reumatoide positivo en aproximadamente 85%

Atrofia muscular mnima

Ausencia de ndulos subcutneos Ausencia de sntomas somticos

Laboratorio

Velocidad de sedimentacin normal Prueba de factor reumatoide negativa

Radiologa

Pinzamiento desigual del espacio articular Condensacin (esclerosis yuxtaarticular) Osteofitos Quistes subcondrales Ausencia de anquilosis exc. En dedos raras ocasiones.

Pinzamiento uniforme del espacio articular Osteoporosis yuxta-articular

Radiologa

Tumefaccin periarticular de partes blandas Erosiones Anquilosis

ARTRITIS REUMATOIDEA
TRATAMIENTO MDICO 1. Es emprico (se desconoce el agente y los medicamento patognicos). 2. Debe ser individualizado, por curso y pronstico. 3. Debe ser educacional desde el inicio para paciente y familiar. 4. Se requiere varios profesionales, bajo el Reumatlogo. 5. Obligado a controles de la enfermedad para evitar efectos adversos o para cambios teraputicos.

ARTRITIS REUMATOIDEA
MEDIDAS GENERALES 1. Reposo. Adecuado, no mayor de 2 semanas, para evitar atrofias musculares y rigidez articular. Posiciones funcionales articulares. Usar frulas. 2. Rehabilitacin. Hacerlo cuando haya fase de remisin del brote inflamatorio. Utilizar calor local, hidroterapia. Terapia ocupacional + apoyo psicolgico. Reeducacin de la marcha, a veces usando bastn, muletas. 3. Aspectos laborales, sociales, culturales. Y de entorno familiar, se evaluarn de cada paciente.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES
Su uso est indicado cuando hay escaso componente inflamatorio. Mantenerlos 2-3 semanas antes de cambio o de asociacin con otro. La mayora son cido-orgnicos, lo que permite altas concentraciones en el tejido inflamado. Mecanismo de accin diversos: reducir sntesis de Prostaglandinas, inhibiendo la cicloxigenasa. Los efectos adversos mas frecuentes: a. Gstricos, ms que duodenal. b. Toxicidad heptica: transaminasas elevadas. c. Renal: GNF, Necrosis papilar, Nefritis Intersticial. d. SNC: indometacina. e. Hematolgicos: pirazolonas.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES
La eleccin del aine es emprica. Tener en cuenta la edad (ancianos), cefalea, tinnitus, existencia de HTA, Cardiopata, Nefropata, Diabetes, Hepatopata, lcera Gduodenal, Embarazo. La utilizacin del aine de vida media, corta o larga, depender del grado de actividad inflamatoria articular, de comodidad de administracin o de precio.

CLASIFICACIN DE ANTIINFLAMATORIOS

PIRMIDE TERAPUTICA

BAJANDO LA ESCALERA

DROGAS DE ACCIN LENTA. DARALES. MODIFICADORES DE CURSO DE ENFERMEDAD


Sales de Oro Mecanismo de accin, se desconoce: disminucin de produccin de inmunoglobulinas. En lentecimiento 50-60% de progresin de la enfermedad. 210<<5 de pacientes, remite. Su eficacia es mayor cuando se usa en fase inicial. Efectos secundarios Drmicos: prurito, rash, en mucosas. Escaso Dermatitis exfoliativa. El efecto secundario renal + frecuente: proteinuria. Hematolgicos: penias, aplasia medular. Exacerbacin poliarticular. Polineuropata. Diarreas. Neumopata Intersticial. Vas de administracin: Oral, 9 mgd. Da, Auronofin, Ridaura. I. M.: 10, 25, 50 mg. Semanal (20-24 semanal, quincenal, mensual). Aurothiglucosa, Tiomalato de sodio

DROGAS DE ACCIN LENTA. DARALES. MODIFICADORES DE CURSO DE ENFERMEDAD


Antimalricos
Cloroquina (Aralen), Hidrocloroquina (Plaquinol), Dosis: 250 mg. Da. Disminuye fases iniciales de inflamacin articular.Toxicidad: retina.

Sulfasalazina
Conjugados de cido 5-aminosaliclico y sulfapiridina. Se usa con xitos en la enfermedad inflamatoria intestinal. Inhiben prostaglandinas. Dosis 2 g. diarios para AR. No son bien toleradas. Txico gastrointestinal. DPenicillamina Aminocido similar a la cistena, ms txico que el oro. Puede producir todo lo del oro. Dosis: 125 mg. Da oral, hasta 750 mg. Da.

SULFASALAZINA EN AR
Se incluyen 6 ensayos con 468 pacientes con diagnstico de AR y administracin de Sulfasalazina. Se comprob primer beneficio clnico y estadsticamente significativo sobre la actividad en pacientes con AR. Sus efectos sobre el estado de salud global y progresin radiolgica no estn aclarados en este trabajo.
Suarez, Almanzor. Revisin Cochrane Plus Oxford N03 2008.

MANIFESTACIONES OCULARES EN AR ADULTO


En un estudio oftalmolgico en 100 pacientes adultos con AR se detect 29 pacientes con afecciones oftalmolgicas: 27 QCS bilateral (75%), Escleritis anterior nodular o difusa (21%), Escleroqueratitis: 1(2.77%), Uveitis anterior: 1 (2.77%). La presencia de manifestaciones oculares atribuibles al uso del medicamento fue baja. La presencia de manifestaciones oculares fue mayor a mayor tiempo de evolucin de la enfermedad y con ttulos elevados de FR y en pacientes con otras manifestaciones extrarticulares.
Garca Alvarez, Hernn. Revista Cubana de Oftalmologa 2000.

DROGAS DE ACCIN LENTA. DARALES. MODIFICADORES DE CURSO DE ENFERMEDAD


Metrotexate Anlogo del cido flico. Capaz de inhibir la dihidrofosfato-reductasa, enzima indispensable para la produccin de cofactores que intervienen en la sntesis de ARN y ADN (inmunosuspensor), pero n ose produce ese efecto por las dosis pequeas que se usan en AR. Dosis: 7.5 mg. Por semana. Se piensa que esta dosis es antiinflamatoria. Recientemente altas dosis por va IV (500 mg.-mts2 cada 14 das), en AR de evolucin severa. Efectividad es significativa, pero escasa remisin prolongada. Cuando se suspende, la enfermedad rebrota. Efectos secundarios: ms frecuente: hepatotoxicidad-transaminasas altas, fibrosis. GI: nuseas, vmitos. Hematolgicas: Leucopenia, Trombopenia. Pulmonares: Neumonitis Fibrosa. Neurolgicas: cefalea, convulsiones, prdida de conocimiento. Dermatolgicas. Se recomienda Hemograma, Hepticas y Renales una vez mensual.

DROGAS DE ACCIN LENTA. DARALES. MODIFICADORES DE CURSO DE ENFERMEDAD


Inmunosuspensores
Se emplea en forma severa de AR resistente a otros tratamientos y tambin en complicaciones de otros sistemas. AZATIOPRINA. Precursor de la 6-Mercaptopurina, con efecto citotxico. Efectos txicos = Mtx. (Excepto los neurolgicos). Mayor incidencia de efectos malignos. Dosis: 50-150 MG./da. CICLOFOSFAMIDA. Acta como alquilante del ADN. Se usa para las complicaciones sistmicas de la AR, Vasculitis y Neumonitis Intersticial que no responden a los conrticoides. Dosis: 2 mg/kg/da. Toxicidad= a otros inmunosuspensores. Adems Cistitis Hemorrgica, Toxicidad Gonadal y una mayor incidencia de infecciones.

Inmunosuspensores

DROGAS DE ACCIN LENTA. DARALES. MODIFICADORES DE CURSO DE ENFERMEDAD

CICLOSPORINA. Pptido producido por algunos hongos. Actividad inmunosupresora se basa en su capacidad para inhibir la produccin de IL-Z por los linfocitos T cooperadores, mejoran los parmetros clnicos de AR. Alta toxicidad renal. CORTICOIDES. Se asocian dcon DARALES a dosis de 5-10 mg/da de Prednisona o 4-8mg/da de 6-metil-Pednisolona, en aquellos pacientes que no responden bien al uso de AINES + DARALES. Se debe evitar su uso en lo posible. La toma nica matutina es menos txica que la dividida. Reduccin debe ser lenta. El uso de dosis medias y elevadas: AR con curso grave, sistmica y afeccin visceral. En la Vasculitis Necrotizante: O.5-1g. De MetilPrednisolona en pulso, asociado o no a la Ciclofamida.

TERAPIAS RADICALES Y BIOLGICAS


RADICALES: Plasmafresis, Linfagresis y la irradiacin Linfoidea Total, tienen indicaciones escasas y muy individualizadas. BIOLGICAS: Prometedoras en la investigacin actual. Conocimiento de las molculas que median la presentacin de antgeno, aparecen como respuesta y las que facilitan el acceso de las clulas inflamatorias a la membrana sinovial, permiten mediante anticuerpos monocionales y pptidos sintticos bloquear de forma ms especfica que con los frmacos empleados hasta la actualidad. El nico anticuerpo monocional administrado intravenoso en AR con reconocifa eficacia es el anti-CD4. Todo es experimental.

AGENTES BIOLOGICOS UTILIZADOS EN AR.


Etanercept (Embrel ) Infliximab ( Remicade ) Adalimumab ( Humira ) Llamados modificadores de la respuesta biolgica. Atacan elementos qumicos especficos del sistema inmunolgico involucrados en la A.R. Estos agentes bloquean la accin del factor de necrosis tumoral (FNT ) este es un elemento importante en la inflamacin y en los daos de los tejdos. Pueden usarse tambin en ARJ.

INDUCCION DE REMISION EN AR: CRITERIOS Y OPORTUNIDADES


El autor refiere que todo paciente con AR es candidato a la combinacin DMARD como base. La remisin es importante para prevenir la destruccin articular, preservar adecuada calidad de vida y prevenir discapacidad. Esto es factible con la administracin de agentes biolgicos, pero por el alto costo, contraindicaciones e intolerancias, no se puede llevara a efecto como se desea.
Valesini G Di Franco. Rheumatology Journal, 2006-setiembre.

CIRUGA
Se agrupan en 3 categoras:
Preventiva: Sinovectoma Correctiva: Tenorrafa, Osteotoma, Artrodesis Reemplazo: Artroplasta
La Sinovectoma se puede realizar en cualquier momento de la evolucin de AR, ayudando a prevenir deformacin.

PRONSTICO
La mayor parte cursan intermitente. 20-25% Remisin Prolongada 10% Anquilosan FR+ Ndulos, Mujer joven: manifestaciones sistmicas, Amiloidosis, Oseoporosis, Vasculitis, Linfoadenia: Mal Pronstico.

AGENTES REMISIVOS EN REUMATOLOGA


N.Genrico N.Comercial Indicaciones Presentacin Va de A d m. Dosis Efectos Colaterales

Aurothioglucosa

Mychrysin e

AR Tempr., Artritis crnica juvenil

Fco-amp 500mg/10cc.

IM

1dosis:10mg.
2dosis:25mg.

Proteinuria, trombocitopenia, reaccin drmica, neumonitis inter., fibrosis

Aurothioglucosa

Solganal

Artropata proristica

Fco-amp 500mg/10cc.

IM

3dosis a 20 d: 50mg.

Proteinuria, trombocitopenia, reaccin drmica, neumonitis inter., fibrosis

Cloroquina

Aralen

Lupus denoide, LES, AR, ARJ, Reumat. polinetrmico

Tab.x 250 mg.

Oral

4mg/kg/d

R. cutneo, GI, Toxicidad ocular (depsitos corneales y retinopata)

Hidroxicloroquin a

Plaquenil

Fascitis eosinoflica, Sd Sjogren,

Cap.x 200mg.

Oral

6mg/kg/d

R. cutneo, GI, Toxicidad ocular (depsitos corneales y retinopata)

Dermatomiositis juv.

D-Penicilina

Cuprimire

AR, Esclerosis Sistmica ARJ, Reumatismo Palindrmico

Cap.x250mg.

Oral

250-750mg/d

GI dermatolgica, hematolgicas

Auranofn Sulfasalazina Metotrexato

Ridaura Azulfidine AR (-)

Tab.x3mg. Comp.x500mg . Tab.x2.5mg. Amp.x50mg.

Oral Oral Oral

3mg.c/12h. 500-1000mg 2-3v/d

GI dermatolgica, hematolgicas

Metotrexat o

AR, Artropata prorisica,


miopata inflam. Idioptica

7.5a15mg./sem

GI dermatolgica, hematolgicas

FRMACOS QUE MODIFICAN LA ENFERMEDAD UTILIZADOS EN TRATAMIENTO DE A. R.


TIPO DE FRMACO
COMP. DE ORO Tiomalato sdico de oro

DOSIS RECOMENDADA
1 dosis de IM de 10mg. Seguida de 25mg. 1 sem. Despus para probar hipersensibilidad, mantenimiento 50mg./sem. X 20 sem., luego disminuir a cada 4 sem. Igual que el anterior 3-9mg. Diario. Disponible en tab. De 3 mg.

Aurotioglucosa Auranofn F. ANTIMALRICOS Cloroquina Hidroxicloroquina PENICILLAMINA METOTREXATO

10mg/kg/d. x la noche. Disponible en tab. De 400mg. 6mg/kg/d. x la noche. Disponible en tab. De 250 mg. 125-250mg/da, aumentando a un mx. de 750-1000mg. Disponible en tab. De 250mg. 7.5-15mg/sem. Se puede a 17.5-25mg. Disponible en tab. De 2.5mg. En pacientes que no responden o en pacientes con toxicidad gstrica, cambiar a va subcut. IM o EV.

FRMACOS QUE MODIFICAN LA ENFERMEDAD UTILIZADOS EN TRATAMIENTO DE A. R.


TIPO DE FRMACO
AZATIOPRINA SULFASALAZINA

DOSIS RECOMENDADA
50-100mg/da. Dosis mxima 2.5mg/kg/da, disponible en tab. De 50mg. 500mg/da, luego aumentar a 300mg/da en 2 dosis divididas, con alimentos. Disponible en tab. Con capa entrica. 500-100mg/d. Dosis mxima 2.5mg/g/d. disponible en tab. 50mg. En caso de intolerancia o severidad de cuadro clnico utilizar en pulso IV. 2.5-5mg/kg/da. Disponible en c`sulas de 50mg., 100mg. Solucin oral 2mg. Por ml.

AG. ALQUILANTES Ciclofosfamida

CICLOSPORINA

SINDROME DE SJOGREN
DEFINICIN
1. Queratoconjuntivitis Sicca. Test Schirmer. Test Rojo de Bengala. Ex. Lmpara Hendidura. 2. Xerostoma: Estudio flujo salival. Sialografa. 3. Enfermedad de Colgeno: AR, LES, ESP, DM, DPM, Poliarteritis nodosa. 4. Trastornos linfoproliferativos: Linfomas, Seudolinfomas, Macroglobulinemia de Waldestrom.

SINDROME DE SJOGREN
OCASIONALMENTE ASOCIADAS S. S.
Prpura no trombocitopnica Fenmeno de Raynand Miositis Focal Arteritis Necrotizante Neuropata Perifrica Nefritis Intersticial

SINDROME DE SJOGREN
PATOLOGA El epietelio de los jugos prolifera y asume una apariencia estratificada y polimorfa, perdiendo el citoplasma su oxifilia normal, mostrando los ductos apariencia slida con clulas amontonadas conocidas como islotes epidermoepiteliales. Existe infiltracin d linfocitos alrededor de los ductos interlobulares y obliteracin de los acinis. La biopsia de glndulas salivales labiales, demuestra linfoides localizados y sialoadenitis. En algunas glndulas lacrimales examinadas histolgicamente se ha encontrado infiltracin intralobular de linfocitos.

SINDROME DE SJOGREN
HALLAZGOS EN GLANDULAS SALIVALES Y BOCA -Sequedad de labios y cavidad oral, dificultad para formar saliva y para deglutir aumento de la ingesta de lquidos y tendencia a caries dental. -Crecimiento de las glndulas partidas en 50% de los casos, episdica o crnica, a menudo bilateral y simtrica. Ocasionalmente -crecimiento de submaxilares. -Disminucin del flujo salival colectado (normal en reposo y estimulacin: 0.1 y 0.5 ml. Por minuto, respectivamente.

SINDROME DE SJOGREN
HALLAZGOS OCULARES -Sensacin de cuerpo extrao en los ojos, ardor,
prurito, fotosensibilidad. -Exceso de secrecin mucosa espesa, especialmente en el ngulo interno del ojo. Imposibilidad de produccin de lgrimas, an con estmulo. -Disminucin de la secrecin lacrimal: Test de Schirmer (humedad de papel a los 5 minutos: 15mm.) -Alteraciones conjuntivales o corneales, demostradas por el Test de Rojo de Bengala. -Queratitis filamentosa o punteada.

SINDROME DE SJOGREN
LABORATORIO Leucopenia eventual-Eosinofilia:40% Anemia rara. VSG: acelerada, Hipergammaglobulinemia. Inmunoglobulinas aumento policional. F. R. positivo. Factores antinucleares moteado y nucleolar. Fenmeno y clulas I. E. Anticuerpos precipitantes no rgano especfico. Autoanticuerpos rgano especfico. Autoanticuerpos rgano especfico: Antiglandular, salivales, antitiroideos, antiglandular lagrimales, etc.

SINDROME DE SJOGREN
TRATAMIENTO La mayora no necesita terapia sistmica. La queratoconjuntivitis: lgrimas artificiales. La Xerostoma: metilcelulosa en enjuagatorios, alimentos con abundantes lquidos, Artritis, con AINES. El severo crecimiento de las glndulas partidas responde a la radioterapia.

INSUFICIENCIA GLANDULAR EXGENA



Queratoconjuntivitis Sicca. Disminucin secrecin lacrimal. Xerostoma. Disminucin de saliva. Sinusitis, rinitis, faringitis. Sequedad de mucosas. Otitis. Disminucin de secrecin mucosa y oclusin de trompa de Eustaquio. Traqueobronquitis, Pleuritis, neumonitis y atelectasias. Disminucin de secreciones y sequedad de mucosas del tracto resp. Inferior. Disfagia, aclorhidria, gastritis atrfica. Disminucin de secreciones de aparto gastrointestinal. Lesiones cutneas. Sequedad de piel sin sudor. Dispareunia y vaginitis agtrfica. Dism. De secreciones. Alteracin de funcin renal. Defecto en concentracin, acidosis hiperclormica y aminociduria. Hipersensibilidad a drogas. Oro y Penicillamina. Presencia de anticuerpos circulantes.