TRASTORNOS PSICOSOMATICOS

TEMA 2

INTRODUCCION
Muchos de los problemas mdicos se refieren a enfermedades fsicas, donde los factores psicolgicos pueden desempear un papel clave en su etiologa y / o curso:
Estresores ambientales Conductas relacionadas con la salud Caractersticas personales

El objeto de esta leccin: abordar los problemas mdicos desde un punto de vista psicolgico
Tradicionalmente se ha empleado el trmino psicosomtico para referirnos a esto. Otros trmninos, pero este es el ms adecado

INTRODUCCION
DSM los aborda con el concepto: Factores psicolgicos que efectan al estado fsico o a la condicin mdica
Al ser imposible abordarlos todos se han seleccionado algunos trastornos:
1. Problemas asociados al sistema inmune 2. Trastornos cardiovasculares 3. Trastornos gastrointestinales 4. Trastornos respiratorios 5. La diabetes 6. El dolor crnico

ALGUNAS CUESTIONES PREVIAS SOBRE EL CONCEPTO DE PSICOSOMATICO

Por primera vez en 1818 (Heinroth).

En 1922 se introduce el trmino medicina psicosomtica:
Aproximacin psicolgica a la medicina general Inters en las interrelaciones emocin / cuerpo No distincin entre mente / cuerpo Investigar correlacin entre procesos psicolgicos / fisiolgicos

Ambigedad y falta de consenso:

Una concepcin holista Una concepcin psicgena (posicin casual-lineal) La connotacin actual del trmino psicosomtico implica multicausalidad e interrelacin

DEFINICIN
Disciplina que trata sobre:
El estudio de las correlaciones de los fenmenos psico-sociales con las funciones fisiolgicas, normales o patolgicas. Y sobre la interrelacin de los factores biolgicos y psico-sociales en el desarrollo, curso y resultados de las enfermedades. Aproximacin holista (bio-psico-social) al cuidado del paciente Aplicacin de mtodos derivados de las ciencias conductuales para la prevencin y tratamiento de la morbilidad humana (P. enlace Dolor)

LOS TRASTRNOS PSICOSOMATICOS

Definido psicosomticoQu tipos de trastronos sern considerados como psicosomticos?:
ALEXANDER (50) (tabla 1) El DSM-III establece la categora factores psicolgicos que afectan a la condicin fsica. Cualquier condicin fsica en la que se considere que los factores psicolgicos han contribuido. No define una categora especfica

DSM-IV
DSM-IV: similar. Debe existir alguna condicin mdica general, una patologa orgnica (CUALQUIERA), afectada por factores psicolgicos:
1. Alterando el curso del trastorno 2. Interfiriendo en el trastorno 3. Constituyendo u factor de riesgo 4. Precipitando o exacerbando los sntomas

Conveniencia: centrar la atencin en solo alguna condicin mdica sobre las que se han apreciado ms claramente.

El DSM-IV establece 6 tipos de factores psicolgicos que pueden interferir en la aparicin de una enfermedad:
1. trastornos mentales. 2. Sntomas psicolgicos. 3. Rasgos de personalidad / estilos de afrontamiento. 4. Conductas desadaptativas. 5. Respuestas fisiolgicas de estrs. 6. Otros factores no-especificados

No confundir con los T. Somatoformes

TEORIAS PSICOSOMATICAS A. TEORIAS DE ESPECIFICIDAD E-R

Asumen que un determinado E. induce determinadas respuestas fisiolgicas y, en consecuencia, una determinada enfermedad.
Se enfatiza la especificidad estimular que determina diferencialmente las reacciones fisiolgicas:
Tasa cardiaca / PA / niveles hormonales asociados a determinadas situaciones de estrs EE. Inductores de ira / miedo aumento / disminucin del jugo gstrico

Existe evidencia experimental y clnica de esta especificidad No ha sido seriamente considerada

TEORIAS PSICOSOMATICAS

B. TEORIAS DE ESPECIFICIDAD

INDIVIDUO-RESPUESTA

Supone que un mismo sujeto tiende a responder fisiolgicamente de forma similar a diferentes estmulos estresantes Congruente con el modelo diatesis-estrs (vulnerabilidda-estrs) DUMBAR (47): los trastornos psicosomticos se asocian a determinados tipos especficos de personalidad
FRIEDMAN-ROSENMAN (59): Patrn de conducta TIPO A.

STERNBACH (66): la especificidad de respuesta lleva a una activacin de un mismo subsistema fisiolgico durante el estrs.
La evaluacin cognitiva mediatiza las RR fisiolgicas y conductuales al estrs El modelo de dis-regulacin (fallan los mecanismos de feedback) de SCHWARTZ (77) El modelo de LAZARUS-FOLKMAN (84): orientacin interactiva o transaccional donde la evaluacin cognitiva cumple un papel importante

TEORIAS PSICOSOMATICAS

C. TEORIAS DE ESPECIFICIDAD PSICOLOGICO-FISICA

Se refiere a una asociacin entre las descripciones psicolgicas y la enfermedad Cualquier formulacin que asocie una emocin especfica con una enfermedad determinada es un ejemplo de este tipo de especificidad. Se relacionan variables psicolgicas (indicadores de ira) con respuestas fsicas determinadas (tasa cardiaca). La teora el conflicto de ALEXANDER
La activacin de conflictos inconcientes (ira) especficos inductores de determinadas reacciones fisiolgicas (HA) que llevan a la enfermedad (hipertensin esencial)

La teora de actitudes especficas de GRACE y GRAHAM (52,72)

1. 2. Qu siente la persona que le est ocurriendo (amenaza) Qu desean hacer acerca de ello (estar preparados alerta HA)

PERSPECTVAS ACTUALES

1.

PRINCIPIOS:
Las causas y mantenimiento de la enfermedad fsica depende de mltiples factores (psicolgicos, fisiolgicos, sociales): multifactorial. Abordar los trastornos psicosomticos desde diferentes disciplinas

2.

PERSPECTVAS ACTUALES
A. LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS COMO FENOMENOS MULTIFACTORIALES

Algunas caractersticas innovadoras:

1. Aplicacin de los principios del aprendizaje instrumental de rr autnomas
Desarrollo del modelo pico-social del estrs basado en la relevancia que tienen los SSVV estresantes (HOLMES) nfasis en la interaccin E-cognicin-emocin Importancia de los factores psicolgicos como moduladores, mediadores y de riesgo respecto a la enfermedad fsica Enorme expansin del campo de estudio

2.

3. 4.

5.

PERSPECTVAS ACTUALES
A. LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS COMO FENOMENOS MULTIFACTORIALES

Multitud de teoras existentes.

Una explicacin general:

La existencia de un estilo emocional negativo. Posibilidad de que existan personas predispuestas a la enfermedad. La teora de SCHWARTZ (77) de la disrregulacin (la consideracin del ORGANISMO como un sistema de autorregulacin) FIGURA 1
La disrregulacin puede ocurrir en cualquier etapa o en varias a la vez Las consecuencias son las mismas

PERSPECTVAS ACTUALES
B. ENFEREDAD O SALUD: MEDICINA PSICOSOMATICA, MEDICINA CONDUCTUAL Y PSICOLOGIA DE LA SALUD

Medicina psicosomtica:
Modelo amplio y holista denominado modelo bio-psico-social La enfermedad fsica causada por la interaccin de mltiples factores biolgicos-psicologicos-sociales

Semejante al concepto de Medicina conductual (definicin, pag 325)

Que tambin debe centraras en los procesos asociados a la salud

Psicologa de la salud (definicin. Pag 327)

Enfasis en la promocin y prevencin de la salud. Tambin en el tratamiento de la enfermedad. Mejora de sistemas y polticas de salud Falta de clara demarcacin de sus fronteras Es uni-disciplinar, ya que pretende abordar el problema de salud solo a partir de la psicologa

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE

La implicacin de los factores psicosociales sobre la respuesta inmune

ADER / COHEN (93) han demostrado que la actividad inmunolgica puede ser modificada por CC El estrs puede alterar parmetros especficos del funcionamiento inmune (inmuno-supresiva) Los trastornos vinculados con la actividad inmune (cncer, sida, infecciones) se pueden explica en parte por el estrs

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE ALGUNAS NOCIONES BASICAS DEL SISTEMA INMUNE Es el complejo ms importante para la defensa de enfermedades adquiridas:
Identificar y eliminar sustancias extraas

Compuesto por un conjunto de clulas especializadas que se originan e la mdula sea (maduran): leucocitos
Granulocitos Monocitos / macrfagos Linfocitos B / T Clulas asesinas (NK)

Inmuno-competencia: grado en que el sistema inmune es activo y efecivo para evitar el desarrollo de enfermedades inducidas por patgenos

Tambin pude revelarse contra el propio organismo (enfermedades autoinmunes: artritis reumatoide. Esclerosis mltiple. Lupus)

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE

1. RELACIONES ENTRE EL SISTEMA NEUROENDOCRINO Y EL SISTEMA INMUNE Interaccin que se lleva a cabo a travs de neurotransmisores que median la actividad inmunolgica: serotonina, dopamina, adrenalina y noradrenalina
Se asume que est mediada por la actividad del sistema hipotlamohipofiso-suprarenal
Las propiedades supresoras de los glucocorticoide sobre los linfocios T y NK. Las endorfinas y encefalinas (neuropptidos) como posibles inmunomoduladores, contribuyendo al crecimiento del tumor (al suprimir la actividad de las clulas NK)

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE

FACTORES PSICOLOGICOS E INMUNOCOMPETENCIA

Se ha constatado que las variables psicosociales modifican la funcin inmunolgica Principalmente la influencia de los estados emocionales negativos derivados del estrs (depresin)

El papel relevante de los sucesos vitales mayores en la inmunomodulacin

Las situaciones de estrs agudo efecto inmuno-supresivo / no as de los crnicos A travs de cambios en las NK y linfocitos T y B

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE

CANCER Resultado de un crecimiento desordenado e incontrolable de clulas del organismo Debido a la existencia de una alteracin en el mecanismo que inhibe la reproduccin celular Carece de funcionalidad fisiolgica Los benignos crecen y comprimen (masa) Los malignos infiltran metastatizan. Se clasifican en 4:
Carcinomas Sarcomas Linfomas Leucemias

En las ltimas dcadas la progresin del cncer ha sido muy alta Con respecto a los tipos de cncer (tabla 3)

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE

CANCER Las primeras referencias que vinculan factores psicolgicos con cncer, XIX (SNOW, 1893) Se han propuestos dos vas complementarias:
Indirectamente: determinadas conductas nocivas (fumar, exposicin laboral, ..)

Directamente: estrs y cncer (tabla 4) Bastante indiscutible en la actualidad Diferentes tipos de estresores pueden tener diferentes efectos:
agudos con efectos inmunosupresres (cncer) / crnicos induce efectos inoculativos.

Los pacientes con cncer han percibido estrs por sucesos vitales independientes (provocan indefensin, desesperanza, ausencia de control y en general, formas pasivas de control). Mientras las cardiopatas a SSVV dependientes (generan ira)

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE

CARACTERISTICAS PERSONALES Y CANCER PERSONALIDDA TIPO C: El cncer tiende a presentarse en personas apocadas, no-asertivas, cooperativas, aguantadoras. Especialmente en las que inhiben la expresin de ira / agresividad. La dificultad para hacer frente de forma activa al estrs: sentimientos de indefensin, desesperanza y depresin
Estudios prospectivos con MMPI (depresin): las tasas de mortalidad por cncer dos veces ms elevadas que las restantes
Algunos estudios actuales no lo certifican Se mantienen los sentimiento de indefensin / desesperanza y, sobre todo, la supresin de la ira en el desarrollo del cncer (ms que la depresin)

Los sujetos con puntuaciones bajas en neuroticismo (Los no-fumadores y cncer de pulmn, tenan puntuaciones muy bajas en neuroticismo).
La racionalidad-antiemocionalidad

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE CANCER EYSENCK

Ha sugerido que las personas con cncer manifiestan caractersticas contrapuestas a las personas con enfermedad coronaria

Postula varios tipos de personalidad, de los cuales el Tipo 1 (predisposicin al cncer) y Tipo 5 (racional, antiemocional) se asocian con cncer El Tipo 1 predice mejor cncer que el tabaco. Que se incrementa cuando se asocia estrs psicosocial.
Ha formulado un modelo causal que explica el desarrollo del cncer (figura 5). El apoyo psicosocial parece estar ms implicado en el curso: adherencia, coping, sistema inmune

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE

CANCER Y SISTEMA INMUNE

Constituye un elemento crucial para el control del cncer Es capaz de identificar los agentes carcingenos; identificar y destruir los tejidos cancerosos Teora sobe la vigilancia inmunolgica: sisema de inmunidad celular natural que, implicado a los linfocitos T, a los macrfagos y a las NK, estaran especialixadas en destruir clulas tumorales

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE

PREVENCION DEL CANCER

La aparicin y desarrollo de cncer se asocia con factores psicolgicos (psicosociales y conductuales) El 80% del cncer es de origen ambiental. El riesgo de cncer puede ser evitado y / o reducido por prevencin:
Prevencin primaria Prevencin secundaria Prevencin terciaria

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
LA CARDIOPATIA CORONARIA: ASPECTOS GENERALES 40-50% de los fallecimientos
Se identifica CC con cardiopata isqumica, responsable del infarto de miocardio Existen otras formas menos agudas de cardiopata isqumica crnica La causa directa de la CI es la ateroesclerosis: engrosamiento y prdida de la elasticidad de las paredes arteriales por acumulacin de lpidos (colesterol) Este engrosamiento se denomina ateroma. Su desprendimiento, trombosis

Angina de pecho: estados de isquemia transitorios

Factores hereditarios, hbitos nocivos, sedentarismo, sexo, factores psicolgicos, estrs psicosocial

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
FACTRES PSICOLOGICOS Y CARDIOPATIA CORONARIA

Particular relevancia de los factores psicolgicos relacionados de forma directa con el estrs (estrs psicosocial), conducta TIPO A, el complejo ira-hostilidad-agresividad. Estrs psicosocial
Los sucesos vitales influyen negativamente. Crticas Parece que el estrs psicosocial ms que las conductas nocivas (fumar,..), es el principal factor predictor de la enfermedad coronaria (sucesos de tipo laboral y falta de control laboral)

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
CONDUCTA TIPO A Fiedman y Rosenman (59)
Competitividad, sobrecarga laboral, impaciencia y hostilidad Caractersticas que hace que estas personas permanezcan siempre en estado de estrs Asociado con enfermedad coronaria
Las correlaciones son ms baja de las esperadas. Solo con el componente hostilidad. Mas correlacin cuando se evala el TIPO A con entrevista estructurada que con el JAS Ms relacionada con el complejo ansiedad-hostilidad-agresin. Principalmente con la hostilidad expresada que la experimentada