ASMA

Dr.Franrochleri Prez Rmez. UAG Depto. Neumologa.

Definicin
GEMA, GINA Sndrome engloba diversos procesos con presentaciones clnicas similares. Con etiologas diferentes. .

 Enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, con intervencin mltiples clulas y mediadores de la inflamacin. Condicionada por factores genticos. Hiperrespuesta bronquial y obstruccin variable al flujo areo, total o parcialmente reversible.

Epidemiologa.
Una enfermedad crnica ms frecuente en el mundo. 300 millones . Mas frecuente en nios que en adultos. Relacin hombre mujer 1.5. en la infancia, inferior a 1 adultos.

ISAAC. Nios 13 14 aos 9.4% Nios 6 7 aos 5 8 %. Adultos 5%. (IBERPOC)

AIRLA (2004)
5 15% sntomas graves. 23% hospitalizados. 52% Atencin emergencias. 59% Visita no programa consulta. 2.5% Nios alcanzan objetivo determinado por GINA.

Mortalidad es baja. 250,000 x ao. Factores : Infravaloracin de la gravedad. Mal control , tx insuficiente corticoesteroides tpicos . Bajo nivel socioeconmico.

 Husped: Genticos. Obesidad sexo. Ambientales: Alrgenos , infecciones sensibilizantes ocupacionales. Tabaquismo. Contaminacin ambiental. Dieta.

 Obesidad. Relajacin esfnter gastro-esofgico. Apnea obstructiva del sueo. En mujeres obesas se ha visto que la disminucin de la progesterona reduce la funcin de los receptores 2 adrenrgicos

 Eosinofilos (Factor de crecimiento , remodelacin ) Linfocitos T TNK, TH2. ( Interleucinas 1 4,5,9,13) Cel. Cebadas (Histamina Pg D2) Clulas dendrticas (Captan los alrgenos migran ndulos linfticos TH2) Macrfagos. Neutrofilos (Va area y esputo.)

Clasificacin.
Intermitente Leve Frecuencia sntomas Intensidad de exacerbaciones < 2 veces por semana. Breves y leves Persistente Leve 2 x semana < 1 vez da Afectan actividad y sueo Persistente Moderada Diario uso de medicacin rescate Afectan actividad, sueo. >2x semana(das) > 1 semana 60 80% Variabilidad 30 % 60 -80 % V. > 30% Persistente Grave. Continuos Limita actividad fsica. Limita actividad fsica. Exacerbaciones frecuentes Frecuentes < 60% variabilidad > 30% < 60 % V. 30%

Sntomas nocturnos VEF1

< 2 x semana > 80 %

> 2 al mes >80%

FEM (PEF)

> 80 % Variabilidad <

>80 % V 20 30 %

Bien Controlada
Sntomas diurnos Ninguno < 2 das x semana

Parcialmente controlada
>2 das x semana.

Mal controlada
> 3 caractersticas de parcialmente controlado en cualquier semana.

Limitacin de actividades Sntomas nocturnos. Uso medicamento rescate VEF1 FEM Exacerbaciones

Ninguna Ninguna <2 da x semana. Ninguna o < 2 das a la semana > 80% Ninguna

Cualquiera > 2 das x semana. > 2 das a la semana < 80% > 1 ao > 1 semana

Cuestionarios >20 validados de < 0.75 sntomas ACT ACQ

16 -19 > 1.5

<15 No aplicable

Diagnstico
Historia clnica. Tos seca sibilancias, disnea, sensacin de opresin torcica. Predominio nocturno. Relacin esfuerzo fsico. Desencadenantes crisis. Registro frecuencia, intensidad y gravedad.

 Condiciones laborales. Enfermedades asociadas.

Diagnostico.
Espirometria. VEF1. 80% VEF1 /CVF 70%

Prueba pos broncodilatadora.

Positiva mejora VEF1 > 12% y 200 ml superior al valor basal.

Flujometria.
Medicin FEM ( PEF). Medicin dos veces da x 7 14 das. Dx > 20%

INDICACION
Evaluacin de patologas con alteraciones respiratorias, principalmente obstructivas. Evaluacin de la variabilidad circadiana de sus resultados

Cuantificacin de la gravedad de la alteracin.

 Objetivacin de la respuesta a terapias broncodilatadoras o esteroidales

Evaluacin en el tiempo de la patologa de base Evaluacin de la obstruccin bronquial por ejercicio.

Referencia
FEM > 90% Estable o controlado FEM meno 90% descontrolado. FEM inferior 150 L/min Signo gravedad , hospitalizacin.

Estudio Hiperreactividad bronquial

FEV1. Antes y despus de un estmulo inespecfico ( metacolina, histamina ) especfico ( alrgeno o sustancia sospechosa asma ocupacional) Positiva descenso VEF1 > 15%, que mejora con salbutamol o terbutalina.

 Medicin marcadores de inflamacin. xido ntrico exhalado ( Inflamacin eosinoflica ) Recuento eosinfilos en esputo.

Estudio alergolgico.
Historia clnica sugerente de existencia sensibilizacin a un alrgeno. Valoracin tx hiposensibilizantes. Pruebas cutneas de puncin ( Prick test). Determinacin IgE especfica.

RX
No necesaria para el diagnstico. Rx senos para nasales. BH elevacin eosinfilos.

Diagnstico diferencial
EPOC ICC Tumores. Bronquitis eosinoflica. Cuerpo extrao. Enfermedad pulmonar intersticial. Tos por frmaco.

Tratamiento.
Integral. Tratamiento no farmacolgico Control desencadenante. Educacin del paciente. Farmacolgico.

No farmacolgico
Control ambiental Evitar tabaquismo. Evitar uso frmacos Inmunoterapia. 3 5 aos.

Farmacolgico
Preventivo y sintomtico. Mantenimiento.: Corticoesteroides. Estabilizadores de membrana mastocitaria. Modificadores de leucotrienos. Beta agonistas de vida media larga.

 Teofilina accin retardada. Anticolinrgicos Inmunomoduladores. (Anticuerpos monoclonales)

Tx Rescate
Beta agonistas vida media corta. Anticolinrgicos Adrenalina /Epinefrina.

Corticoesteroides.
Dosis bajas (g) Beclometasona Budesonida 200 500 200 400 Dosis medias (g) >500-1000 >400-800 Dosis altas (g) >1000 -2000 >800-1600

Fluticasona
Ciclesonida Flunisolida Mometasona Triamcinolona

100 250
80 -160 500-1000 200-400 400-1000

>250- 500
>160 320 >1000- 2000 >400-800 >1000-2000

>500 1000
>320-1280 >2000 >800-1200 >2000

 Estabilizadores membrana : Cromoglicato sodio y nedocromil sodico. Modificacores de leucotrienos (Montelukast , Zafirlukast, pranlukast, Zileuton.

 Beta agonistas vida media larga: Salmeterol, formoterol.

Xantinas Teofilina y aminofilina.

Inmunomoduladores. Omalizumab.

Tx estadios.
Mantenimiento Intermitente NO PRECISA Rescate Salbutamol a demanda. O antes del ejercicio. Salbutamol a demanda mximo 3 a 4 veces da

Persistente leve

GCI dosis bajas B agonistas prolongada. Antileucotrienos GCI dosis moderadas + Beta 2 agonistas prolongada. GCI dosis moderada + antileucotrienos. GCI Dosis altas + B2 agonistas prolongada y/o antileucotrienos y/o teofilinas Gc orales caso grave..

Persistente moderada

Persistente grave.

Criterios de derivacin a atencin especializada

Diagnstico no claro o dudoso. Sospecha de asma ocupacional. Dificultad respiratoria persistente no episdica, o sin asociarse a sibilancias. No respuesta al tratamiento pese al buen cumplimiento, con tcnicas inhaladoras adecuadas. Antecedentes de asma de riesgo vital o inestable.

Asma y embarazo.
Forma mas intensiva por riesgos tanto para la madre como feto. Eleccin CE beclometasona o budesonida. Beta agonistas Terbutalina y salbutamol. CE orales.