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GENERALIDADES.
La
region cervical y el hombro representan las mas moviles del cuerpo. a tra vez de estas pasa el paquete neuromuscular del miembro superior. por sus caracteristicas de estabilidad, movilidad, inervacion y vascularizacion puede presentar diferentes modelos de dolor. para fines practicos el hombro no es solo una articulacion, es una region.
INTERROGATORIO.
CAUSAS
Parlisis o debilidad.
DOLOR.
a)
b) Caracteristicas: dolor difuso, sordo y cronico usualmente se debe a lesiones cervicales y/o posturales dolores agudos que alternan con periodos incapacitantes de dolor sordo usualmente se asocian con lesiones tendinosas. las crisis agudas lancinantes intermitentes con radiculopatias dolor difuso acompaado de adormecimiento, hormigueo y debilidad suele ser vascular.
ademas
de lo ya mencionado se debe anotar tambien, factores desencadenantes, agravantes y atenuantes, ademas de su irradiacion, intensidad y sintomas concomitantes o asociados que pueden ser:
del aparato musculotendinoso. radiculares. medulares. vasculares.
DEFORMIDADES.
CONGENITAS.
TRAUMATICAS.
COMPROMISO DE LA FUNCIN.
a)
b) RIGIDEZ: el hombro es una de las articulaciones que mas teinde a presentarla, por retraccion de la capsula de la articulacion glenohumeral.
esta
c) DISMINUCION DE LA MOVILIDAD: es sugestiva de tendinitis cuando es en una o dos direcciones. si hay disminucion de movilidad tanto activa como pasiva se puede confirmar un hombro congelado. si la restriccion es en dos o ma splanos se puede pensar en sinovitis.
PARALISIS O DEBILIDAD.
es
EXAMEN FISICO
1)
inspeccion:
a) Actitudes antalgicas. (segun modelos de dolor)
Dolor
cervical.
Dolor
Dolor
solo en el hombro.
Dolor
irradiado.
b)
luxacion acromio-clavicular:
luxacion
esterno-clavicular
Luxacion
luxacion
fractura
de la clavicula
fractura
torticolis
infantil
paralisis
del trapecio.
paralisis
del deltoides
paralisis
obstetrica
escapula
alada
ruptura
fosa supraclavicular
Movilidad
Desault
Abduccion
y aduccion
Flexion
y extension:
Rotaciones:
b)
anterior trapecio
grupo glenohumeral
deltoides
MANGITO ROTADOR
SERRATO
ANTERIOR
TRAPECIO
DELTOIDES
PECTORALES
MANGUITO
ROTADOR.
d)
signo de Putti Maniobra de Desault Maniobras para buscar inestabilidad. Maniobra de Yergason Sind. del arco anterior doloroso (friccion, pinzamiento) Infiltracion anestesica del espacio subacromial Ruptura del manguito rotador Maniobras para detectar subluxacion del tendon bicipital otras.
Causa:
Traumtica Atraumtica Sobreuso Hiperlaxitud
HISTORIA CLNICA
Presentacin
aguda. Mecanismo y evolucin. La radiografa confirma el diagnostico. Inestabilidad recurrente: Las quejas del paciente pueden ser:
Se me sale el hombro Tengo el hombro suelto Dolor, asociado a tendonitis por sobreuso o, con el sindrome del brazo muerto. Miedo a ciertas posiciones del brazo que provocan la inestabilidad (aprehensin).
EXAMEN FISICO
1.
EXAMEN FISICO
EXAMEN DE LA INESTABILIDAD DEL HOMBRO
Signo
de la aprehensin.
EXAMEN FISICO
EXAMEN DE LA INESTABILIDAD DEL HOMBRO
Prueba
Fowler.
de la recolocacin o signo de
EXAMEN FISICO
EXAMEN DE LA INESTABILIDAD DEL HOMBRO
Prueba
de la liberacin sbita.
EXAMEN FISICO
EXAMEN DE LA INESTABILIDAD DEL HOMBRO
Signo
de fulcro.
EXAMEN FISICO
PRUEBAS DE TRASLACION
Signo del cajn con el paciente sentado Signo del cajn con el paciente acostado
Inestabilidad posterior Signo de la aprehensin Inestabilidad inferior
posterior
EXAMEN FISICO
2.
EXAMEN FISICO
2.
EXAMEN FISICO
Signos inflamatorios
Dolor Arco doloroso Signo del pinzamiento Prueba anestsica Limitacin funcional (contractura)
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO
Arco doloroso de la abduccin entre 90-120. Debilidad de los rotadores externos con los brazos colocados al lado del tronco. Debilidad de los abductores colocando los brazos en 90 de abduccin. Crepitacin subacromial con las rotaciones del brazo en 90 de abduccin. Ruptura de la porcin larga del bceps. Signos del pinzamiento anterior del hombro positivos Atrofia de los msculos supra e infraespinoso. Movilidad pasiva superior a la activa.
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO
3.
EXAMEN FISICO
4.
del escaleno anterior Sndrome costoclavicular Sndrome de hiperabduccin o sndrome del pectoral menor.
EXAMEN FISICO
5.
del dolor y su irradiacin Examen muscular Examen de la sensibilidad Examen de los reflejos
EXAMEN FISICO
5.
EXAMEN FISICO
5.
EXAMEN FISICO
5.
EXAMEN FISICO
5.
EXAMEN FISICO
5.
Raz
Raz
C5 C6 C7 C8 T1
EXAMEN FISICO
5.
EXAMEN FISICO
5.
EXAMEN FISICO
5.
EXAMEN FISICO
5.
EXAMEN FISICO
5.
T1
EXAMEN FISICO
6.
Examen vascular.
Color Temperatura
Comparar:
Pulsos
radiales
BRAZO Y CODO
INTERROGATORIO
1.
DOLOR
3. COMPROMISO ARTICULAR: Inestabilidad Sndrome estiramiento del codo Disminucin de la movilidad rigidez
4. PARALISIS
EXAMEN FISICO Inspeccin Cbito valgo fisiolgico abduccin del antebrazo en relacin con brazo de 15. El cndilo medial visible. Posicin de relajacin: flexin codo 3040 x Fx.
1.
Si sostiene un brazo con el otro: Fx hmero, supracondlea. Abombamiento del codo Bursitis crnica.
2. Palpacin - Cara anterior Los relieves musculares bceps. Surco medial-art. Humeral y n. mediano. Surco lateral-n. radial
Cara posterior 3 puntos seos: punta alcranon, epicndilo lateral, epicndilo medial. Surco o gotera n. ulnar. Ventana del codo punciones articulares. Depresin transversal en la ulna Fx olcranon. Epicondilitis dorxiflexin de mueca. Fx. Cabeza radio dolor pronosupinacin en flexin 90.
-
3. Funcin Movilidad articular: dos arcos. - flexin-extensin articulacin hmero ulnar. - Prono-supinacin articulacin radio ulnar. - Ambos articulacin radio humeral. Examen muscular: contra resistencia, gravedad, sin esta.
Flexin: bceps braquial Extensin: trceps Supinacin: bceps braquial, supinador, braquiorradial Pronacin: pronador teres y cuadrado
Medidas
y permetros - Longitud MS extremo acromin hasta proceso estiloideo del radio. - Punto de referencia - olcranon. Maniobras especiales evaluar dolor - Prueba de la silla: positiva dolor epicndilo lateral (mus. Extensotes mueca), debilidad prensin, dorsilexin max. - Prueba de hiperextensin de la mueca: tensin en los mus. Extensores y causa dolor.
Prueba de hiperflexin de la mueca: dolor en epicndilo medial extendiendose a mus. Flexores (s. golfista). Prueba para la reduccin del codo pronado: (codo de nodriza). Pruebas de inestabilidad del codo: evalua ligamentos colateral radial y medial. Inestabilidad posterolateral del codo:
4. Otros examenes Neurolgico: evaluar nervios perifricos. - Neuropatas por atrapamiento * S. del pronador. Dolor alrededor del codo que aumenta con actividad-disminucin sensibilidad territorio n. mediano. * s. del tnel cubital. Compromiso n. ulnar
CAPITULO VII
MUECA
INTERROGATORIO
DOLOR
DORSO
MUECA:
Tenosinovitis
Tendinitis Fractura Necrosis
estenosante de DeQervain.
DOLOR
Ganglion
oculto. escafolunada
Inestabilidad REGION
Tendinitis
DEFORMIDAD
Congenita
o adquirida. Mano zamba: ausencia total o parcial del radio. Deformidad Madelung: subluxacion radioulnar distal. Fractura de Colles. Fx Smith. Luxofractura de Bennet.
TUMORACION
Quiste
Ndulo Dolor
Debilidad
Tumoracin
PARESTESIAS
Sens. Rama
Pulgar
Dedo Dedo
e ndice C5-6.
< MOVILIDAD
Cualquier Todo
los procesos inflamatorios y traumticos que comprometen art. Radicarpianas, radioulnar, distal, intercarpiana y carpometacarpiana. fuerza prensin.
<
EXAMEN FISICO
A) INSPECCION
DEFORMIDAD
GLOBAL DE LA MUECA
TUMEFACCION
LOCALIZADA
TUMEFACCION
LOCALIZADA
DESVIACION
radioulnar.
De Madelung.
Postraumtica.
B) PALPACION
Puntos
Proceso Proceso
Tabaquera
PUNTOS
DOLOROSOS:
ZONA
FX
RADIAL DORSAL:
ENF DE DEQUERVAIN:
ZONA
oculto.
Protuberancia
carpiana: hinchazon y dolor; art metacarpocarpianas x esguinces agudos o crnicos= osteofitos dorsales.
ZONA
impacatacion lunar sobre lunado. recidivante del ext ulnar del carpo.
Luxacion
ZONA
Tenosinovitis
C) FUNCION
MOVILIDAD
ARTICULAR DE LA MUECA: flexion palmar 80 dorsiflexion 70 desviacion ulnar 30 desviacion radial 20 se mide con la mueca en pronacion
MANIOBRAS
ESPECIALES:
Sindrome tunel del carpo: neuropatia compresiva, n. mediano, ligamento transverso del carpo adormecimiento de la mano, hormigueo en dedos, irradia a veces a antebrazo u hombro asociado con AR, o Fx colles mal consolidadas, embarazo, DM, enf. tiroidea. Mayoria idiopatica o aumento de volumen de sus componentes.
maniobra de phalen
signo de tinel
Dx
DIFERENCIAL:
MANIOBRA
KLEINMAN
DE CIZALLAMIENTO DE
MANIOBRA
DE LINSCHEID
TECLA
distal
inestabilidades dorsales o volares depresion cabeza ulnar, mientras antebrazo en pronacion reflja esguince severo a ese nivel
COMPRESION
TRIANGULAR:
DEL FIBROCARTILAGO
OTROS EXAMENES.
VASCULAR:
I: deficit motor y sensitivo del nervio tipo II: deficit solo rama motora tipo III: solo rama sensitiva
EXAMEN
MUSCULAR.
MANO
MANO
INTERROGATORIO
Deformidades congnitas, adquiridas. Piel, tendones, nervios, vasos, huesos, ligamentos. superficial o Profunda
EXAMEN FISICO
INSPECCIN
PALPACIN FUNCIN
CAUSAS F. DE CONSULTA
TERMINOLGIA
Superficie
Radial Cubital
Interrogatorio
TRAUMTICO
NO TRAUMTICOS
CAUSAS DE CONSULTA
LOCALIZADO DOLOR DIFUSO DEFORMIDADES PARESTESIAS DEBILIDAD M. RIGIDEZ
TUMORACIONES
EXAMEN FISICO:
DEFORMIDADES CONGNITAS
Fallas en la formacin de partes (desarrollo) Fallas de diferenciacin (separacin) Duplicacin Sobrecrecimiento (gigantismo) Subdesarrollo (hipoplasia) Anomalas esquelticas generalizadas.
Incluyen el resto de deficiencias. Separacin de partes preaxiales (radial) y posaxiales (ulnar) del miembro e incluyen fallas de formacin de todo el segmento.
FOCOMELIA
Deficiencias incluyen:
centrales
El dedo medio se pierde en la llamada mano cangrejo o mano hendida. Deficiencias ulnares: faltan los dedos meique y anular, asociados con ausencia total o parcial de la ulna.
Duplicacin
Varan desde la polidactilia hasta la mano en espejo. Se clasifican segn las partes o tejidos duplicados:
Polidactilia mas comn Radial Central Ulnar
Sobrecrecimiento (gigantismo)
De todo el miembro o de una parte. Frecuente la macrodactilia, que puede asociarse con sindactilia.
SUBDESARROLLO (hipoplasia) Compromete todo el miembro o piel, uas, msculo-tendinoso o neurovascular. Braquifalangia: falanges medias anormalmente cortas.
Las formas parciales estrangulaciones de los dedos Las totales producen amputaciones
determinan
Deformidades adquiridas
Piel
Tendones
Nervios Vasos Huesos Articulaciones
Heridas
Lesiones en piel
Cortantes , limpias (elementos cortantes, de borde limpio y ntido). Contusas, sucias (patrn de aplastamiento o contusin, por armas de fuego, quemaduras. Aspecto irregular, necrtico y sucio). Recientes y tardias.
Cicatrices
mano
Infecciones
Panadizos o infecciones de los dedos Flemones o inf de la palma o dorso mano Tenosinovitis pigenas, cuando se afectan las vainas sinoviales
de la mano
CONTRACTURA DE DUPUYTREN
Debida
Produce
PANADIZO
Superficial:
PANADIZOS
PROFUNDOS Se caracteriza por aumento del volumen de las falanges, calientes y enrojecidas.
Mas
en pulpejos
Drenar
ESPACIO TENAR
Infeccin
entre los msculos de la eminencia tenar y deforma regin radial de la palma. ubicado en la mitad radial de la palma limitado por aductor del pulgar y por los flexores.
Espacio
en la mitad interna de la palma de la mano. el absceso est debajo de la aponeurosis palmar existe borramiento de la concavidad de la palma.
Cuando
TENOSINOVITIS
Las
vainas sinoviales afectadas son las palmares. dividen en digito carpianas y digitales.
Se
Digitales: son tendones flexores del ndice, medio y anular. Digito carpianas: pulgar y meique
SIGNOS Y SNTOMAS
Ttrada de kanavel: Dedo uniforme hinchado (en salchicha) Dedo en ligera flexin Extensin limitada por dolor. Dolor en vaina sinuvial (signo mas importante)
Dedo
Seccin del extensor a nivel de la IFP Deformidad en ojal Deformidad en flexin a nivel de IFP Prdida de la extensin voluntaria e hiperextensin de falange distal.
pulgar ligeramente flexionado en la palma. extensin voluntaria por lesin en extensor largo del pulgar.
No
seccionar dos tendones flexores de un dedo = extensin anormal. de mov activo de flexin
Prdida
Lesiones estenosantes del aparato flexor Dedo en resorte o en gatillo. Tenosinovitis estenosante con tendn flexor aprisionado en vaina sinovial. Botn edematoso distal a la polea metacarpofalngica que limita la flexin.
interoseos y lumbricales son flexores en articulacin metacarpofalngica y extensores en las interfalngicas. En lesin existe:
Flexin de MF Extensin IF Aduccin del pulgar
NERVIOS
lesin reciente existe ligera abduccin del meique. antigua genera garra ulnar. ulnar consiste en que entre mas alta la lesin < deformidad.
Lesin
Paradoja
VASOS
Sndrome de volkmann: Contratuctura isqumica de los flexores de la mano.
No
LESIONES OSTEOARTICULARES
Fractura Luxo
de los metacarpianos
Fractura Luxacin
de la articulacin metacarpofalngicas.
Profunda: Dolor: en procesos infecciosos lx como: Tenosinovitis a lo largo de vaina sinovial donde el dolor hace parte de la ttrada de kanavel. El dolor a nivel de las articulaciones MF e IFP es sugestivo de artritis reumatoidea. Dolor en articulaciones IFD = artritis degenerativa.
FUNCIN
Movilidad
articular Examen muscular Medidas Maniobras especiales Examen neurolgico Examen vascular
MOVILIDAD ARTICULAR
Movilidad del pulgar:
Interfalngicas Metacarpofalngicas Carpo-metacarpiana
de los dedos:
Interfalngica distal: flexin 80-90, extensin 10 Interfalngica proximal: flexin de 100-120, extensin 0. Metacarpofalngicas: flexin 90 extensin 30
Extensin e hiperextensin:
Articulacin metacarpofalngica (extencin natural) Interfalnges distales, existen 10 de hiperextensin
Abduccin y aduccin:
Plano de la palma Se utiliza como eje el dedo medio Se mide distancia interdigital en centimetros
ALTERACIONES DE LA MOVILIDAD
Anquilosis:
pasiva. Bloqueo: permite movimientos en un sector que son detenidos sin presencia de dolor. Rigidez: no permite movilidad articular por limitacin con dolor.
Si el tendn no trabaja se ve en movilidad pasiva > movimiento voluntario. En flexin de IFP se debe a: limitada adherencia en extensores en las articulaciones interfalngicas proximal, permite movimiento pasivo de extensores, relaja mecanismo extensor con > flexin. Adherencias en palma: la flexin articular se facilitar por extensin de dedos.
EXAMEN MUSCULAR
NERVIO RADIAL
TRIPCES BRAQUIAL SUPINADOR LARGO PRIMER Y SEGUNDO RADIAL SUPINADOR CORTO CUBITAL POSTERIOR EXTENSOR COMUN DE LOS DE DEDOS EXTENSOR PROPIO DEL MEIQUE ABDUCTOR LARGO DEL PULGAR EXTENSOR LARGO DEL PULGAR EXTENSOR CORTO DEL PULGAR EXTENSOR PROPIO DEL INDICE
Sentarse
con el brazo suspendido por detrs del borde superior de una silla.
Si la lesin es debajo del tercio superior del hmero: triceps conserva funcin. Lesin 5 cm por arriba del codo: braquioradial conserva funcin. Lesin posterior a expansin de rama interosea: afectan: extensor del pulgar, extensor del ndice, extensor de los dedos, extensor ulnar del carpo. Lesin en dorso de mueca: trastorno sensitivos. Lesiones altas: mano cada
NERVIO MEDIANO
PRONADOR REDONDO PALMAR MAYOR Y MENOR FLEXOR SUPERFICIAL DE LOS DEDOS FLEXOR PROFUNDO DEL SEGUNDO Y TERCER DEDO. PRONADOR CUADRADO ABDUCTOR CORTO DEL PULGAR OPONENTE DEL PULGAR FLEXOR CORTO DEL PULGAR LUMBRICALES
mediano inerva msculos flexores y pronadores de antebrazo y mano. expuesto en fosa antecubital.
Nervio Pocas
lesiones en antebrazo por proteccin muscular. de > lesin previa o en la fosa antecubital.
Sitios
MANIFESTACIN DE LESIONES
Slo
existe flexin de meique y anular. Existe atrofia de eminencia tenar. Pulgar en aduccin. Trastornos motores
Prdida en flexin de articulaciones proximales y distales del ndice. Evaluado por prueba de Ochsner.
MANIFESTACIN DE LESIONES
Prdida de movimiento del flexor largo del pulgar: estabilizar articulacin metacarpofalngica y pedir que doble el dedo pulgar en flexin. Prdida de la abduccin del pulgar: colocar mano sobre la mesa y levantar dedo en ngulo recto hacia la mano y arriba. Lesin baja del mediano (mueca): evaluar abductor corto y oponente del pulgar.
Trastornos
NERVIO CUBITAL
CUBITAL
ANTERIOR FLEXOR PROFUNDO OPOSICION DEL MEIQUE FLEXOR COTRO DEL MEIQUE ABDUCTOR DEL MEIQUE INTEROSEOS DORSALES INTEROSEOS PALMARES LUMBRICALES 3 Y 4 ADUCTOR DEL PULGAR
Garra ulnar: Hiperextensin de las articulaciones metacarpofalngicas de los dedos anular y meique y ligera flexin de las interfalngicas. Atrofia muscular de la eminencia tena
Prdida de los movimientos finos de la mano: evaluar interoseos con signo de tarjeta y aplicando resistencia al extraer la tarjeta. Dficit del aductor del pulgar. Signo del peridico. Trastornos sensitivos:
Hipoestesia de borde ulnar de mano en meique y anular.
MANIOBRAS ESPECIALES
Seccin de tendones flexores: hiperextensin pasiva de la mueca. Si la lesin es distal a la mueca se estabiliza el dedo para movimientos digitales especficos. Seccin de tendn flexor profundo.
No existe movimiento en la articulalcin interfalngica distal al inmovilizarla proximal. Si no existe flexin activa interfalngica proximal y distal es por seccin de los dos tendones.
MANIOBRA DE APLEY
Evala funcin flexor superficial del dedo. Colocar mano sobre mesa e inmovilizar dedos en extensin exceptuando el que se desea examinar. Se solicita flexin de dedo libre. Si se conserva el flexor superficial existe flexin de la articulacin IFP con la IFP en extensin.
MANIOBRA DE BUNNELL
Evala retraccin de intrnsecos. Los intrnsecos se colocan en tensin para bloquear la articulacin metacarpofalngica en extensin. Se intenta flexionar las articulaciones interfalngicas de forma pasiva. Existe retraccin si no se flexiona la articulacin de forma pasiva.
MANIOBRA DE PINZA:
Evala retraccin intrnsecos. de los
Se observa actitud del pulgar y del ndice durante la pinza. Con parlisis del nervio interoseo anterior el ndice se encuentra en hiperextensin de IFD y en hiperflexin de IFP.
OTROS EXAMENES
Examen
neurolgico:
Estudio de la sensibilidad: en seccin nerviosa existe zona central con prdida de sensibilidad y zona intermedia. La zona intermedia con el tiempo se extiende y la central se reduce.
Emplea
la prueba de pinza donde el sujeto sostiene con el pulgar y los otros dedos objetos que pasan de un lugar a otro, primero con los ojos abiertos y luego cerrados. mide la velocidad de la maniobra. a la interpretacin tctil de los objetos.
Se
Ayuda
evaluar.
Se
le aplica puntos simultneamente en eje longitudinal del dedo con un comps o click.
Se
EXAMEN VASCULAR
Con
el antebrazo en flexin de 90 se palpa la Art. Braquial en cara media del brazo. la mueca se aprecia el pulso de la Art. Radial.
En
La
MANIOBRA DE ALLEN
Liberar art radial, si la palma se llena de sangre, la art radial est permeable con flujo al sistema ulnar
Repetir maniobra 1 y 2 Liberar slo art ulnar. Si se enrojece la mano no existe obstruccin de art ulnar.