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Dr. Bardomiano Lara Valds EE. Gastroenterologa Alumna. Castillo Lpez Ileana

Tumores hepticos.

Identificacin de tumores ms usual. Historia clnica.

Pacientes asintomticos.

Exploracin fsica.

Hallazgo por:

Ecotomografa abdominal. Laparoscopa. Laparotoma.

Sntomas

Mayora asintomticos.

Sntomas secundarios a efecto de masa: ictericia, retencin gstrica. Dolor.

La clasificacin histolgica propuesta por la OMS

Imagen.

USG TAC

RM Angiografa

+
TUMORES BENIGNOS

Hemangioma Cavernoso.
Ms comn.

Incidencia del 20%. Sexo femenino 5:1.

Tumores pequeos, nicos o mltiples de coloracin rojo azulada. (<2cm).

Blandos y compresibles a la palpacin. Asintomticos. Dolor abdominal, nuseas o vmitos por la compresin de estructuras vecinas. Rotura, hemorragia o trombosis.

Hemangioma Cavernoso.

Hemangioma Cavernoso.

Cavidades vasculares con sangre.

Hemangioma Cavernoso. Dx.

TAC: Sin contraste masa hipodensa, bien delimitada de bordes lobulados que desaparece cuando se administra el contraste.
RM: Sensibilidad del 91% y especificidad del 90% para identificar los hemangiomas.

Tx. Reseccin de la lesin est indicado cuando solamente existe importante dolor, efecto de masa, crecimiento o rotura temprana del hemangioma. Deseo de embarazo. Lesiones vigiladas peridicamente.

Hemangioma Cavernoso.

Hiperplasia Nodular Focal (HNF).

Mujeres en edad reproductiva (80-85%).

Etiologa incierta Hormonas sexuales.

Tumor de consistencia slida de bordes delimitados. Solitario 90%.

Bordes del hgado.

Asintomtico en su mayora.

Sin potencial maligno.

+ Hiperplasia Nodular Focal Dx.

TC sin contraste se observa una masa hipodensa y al administrar contraste pueden volverse isodenso o hiperdensas.

RM es de gran utilidad para definir la HNF. Cicatriz central caracterstica de esta lesin

Qxco. Cuando la lesin se vuelve sintomtica. Biopsia o rescecin cuando no hay seguridad diagnstica.

Tx Conservador expectante por cambios en su tamao, consistencia, aparicin de sntomas o la aparicin de complicaciones como sangrado o infarto indican el tratamiento quirrgico.

Hiperplasia Nodular Focal (HNF).

Hiperplasia Nodular Focal (HNF).

Adenoma Hepatocelular.

Adenoma Hepatocelular.
Incidencia aumentado introduccin de los anticonceptivos orales 1960. Desarrollan en embarazo, DM o enfermedad de depsito de glucgeno tipo I.
Lesiones solitarias 80%, encapsulado, formado por cordones de hepatocitos y contienen gran cantidad de grasa y glucgeno.

15% de hemorragia y degeneracin maligna.

Sntomas 50% (masa y dolor).

Adenoma Hepatocelular.
TC: mayor utilidad masa slida y de baja densidad.
Reseccin quirrgica debido al riesgo de hemorragia y de degeneracin maligna la

AHC vs HF

TUMORES MALIGNOS

Tumores Malignos.

Carcinoma Hepatocelular
Derivada de los hepatocitos.

Hepatoma maligno, tumor primario ms frecuente 70% a 80%.

Elevada incidencia en determinadas zonas geogrficas

Mortalidad por diagnstico tardo o elevado ndice de recurrencia.

+ CHC Epidemiologa

Cuarta dcada de la vida. Hombres afectados mayormente en relacin con las mujeres, de 5:1.

Corresponde al 6% de las todas neoplasias, siendo la quinta ms frecuente en hombres y la novena en mujeres.

alta incidencia (>30 casos/100.000 habitantes).

intermedia incidencia (3 30 casos/100.000 habitantes),

zona de baja incidencia (< 3 casos/100.000 habitantes),

Carcinoma Hepatocelular. Etiologa Individuos positivos para el antgeno de

superficie del VHB (HbsAg) poseen un riesgo aumentado ms de 100 veces de desarrollar El desarrollo del CHC est relacionado con la injuria crnica un CHC. del hgado.: El efecto del VHB en los hepatocitos es a Sustancias nivel gentico, alterando genes e hepatocarci induciendo a promotores tumorales. ngenas

Cirrosis

Infeccin con VHC

(Aflatoxina B1)

Elcon VHC por otro lado, no produce VHB crnica de alteraciones a nivel de oncogenes y no se Etanol lo puede encontrar en el genoma de los hepatocitos infectados, pero se le atribuye la agresin crnica y persistente llevando a la fibrosis y a la cirrosis.

Infeccin

Ingesta

Enfermedades Hepticas Hereditarias

Carcinoma Hepatocelular. Patologa.

Presentacin macroscpica variada.
Etapas tempranas: pequeas imgenes nodulares, masas de hasta 30 cm. nicas o ndulos pequeos, o transformacin y crecimiento multicntrico comn en hgados cirrticos. Lbulo derecho ms afectado. Tumores infiltrativos difusos o encapsulados, estando los ltimos relacionados con la presencia de cirrosis. Consistencia blanda, color blanco o focos necrticos, hemorrgicos o con bilis. Etapas avanzadas: invadir estructuras extrahepticas cercanas.

Carcinoma Hepatocelular.

Carcinoma Hepatocelular.

Carcinoma Hepatocelular.

Carcinoma Hepatocelular.

Carcinoma Hepatocelular.

Carcinoma Hepatocelular. Calcificacin morfolgica.

Mejor pronstico, debido a que en estos la frecuencia de diseminacin intra y extraheptica es menor, as como su relacin con un hgado cirrtico o infectado con VHB o VHC.

Mal pronstico, Asociados a una frecuente diseminacin y con ttulos sricos positivos para antgeno de superficie del VHB; ofreciendo un pronstico muy desfavorable.

Carcinoma Hepatocelular. Calcificacin morfolgica.

Clulas tumorales varan desde clulas con estructura casi normal a clulas completamente indiferenciadas.

Grado de diferenciacin var dentro del mismo tumor. CHC posee clulas en disposiciones trabeculares, poco estroma intercelular lo cual le da una consistencia blanda. En ocasiones las clulas podrn tener un patrn pseudoglandular capaz de secretar bilis.

Carcinoma Hepatocelular. Calcificacin morfolgica.

Bien diferenciado en disposicin trabecular.

Carcinoma Hepatocelular.
Clnica
Sin cirrosis: dolor abdominal y palpacin de una masa.

Dolor tenue e inespecfico cuadro abdominal agudo. (Compromiso del diafragma, hemoperitoneo secundario ruptura del tumor). CSD, irradiarse a la espalda. Agrandamiento difuso del hgado, o como una masa irregular palpable en hipocondrio derecho o en epigastrio. Soplo al auscultar la masa, debido a la gran vascularizacin del tumor. Sntomas gastrointestinales: anorexia, nusea, vmito, flatulencia, constipacin, y prdida de peso son frecuentes.

Ictericia leve, fiebre, hiperglicemia y anemia.

Carcinoma Hepatocelular.
Metstasis son en orden de frecuencia: ganglios linfticos, pulmones, huesos, pared peritoneal y glndulas suprarrenales. Ganglios linfticos palpables en regin supraclavicular derecha. Metstasis pulmonares.

Clnica

Dolor seo en vrtebras, sacro, costillas, fmur o crneo.

Ruptura espontnea cuadro hipovolmico agudo y severosevero, mortalidad 70%. Sndromes paraneoplsicos: hipoglicemia, hipercolesterolemia, hipercalcemia o secrecin ectpica de hormonas.

Carcinoma hepatocelular. Dx.

Gold standard: examen histopatolgico de una muestra de biopsia. AFP 1000 ng/ml.(sensibilidad 40%).
CK 8, CK 18, HepPar1, y Antgeno carcinoembrionario policlonal (pCEA) son reactivos frente a la presencia de un CHC.

HepPar1 Uso de anticuerpos monoclonales. Especificidad 90%.

pCEA Actualmente, pruebas de mayor utilidad. Especificidad 100%.

Carcinoma hepatocelular. Dx.

Pruebas de funcin heptica alteradas:

Fosfatasa alcalina, Aspartato aminotransferasa , Alanina aminotransferasa elevadas 35% a 95%.

Bilirrubina total elevada en un pequeo nmero de pacientes.

Tiempo de protrombina prolongado.

Anemia de causa multifactorial.

Carcinoma hepatocelular. Dx.

Rx abdominal: desplazamiento de la cmara gstrica, calcificacin del CHC primario. Rx trax: elevacin del hemidiafragma derecho. metstasis pulmonares. USG: sospecha de CHC. Detectar lesiones desde 1 cm.
Dx diagnstico definitivo basarse en histopatologa del tumor, presencia de imagen nodular >2 cm con hipervascularizacin que repita en dos o ms mtodos imagenolgicos, o deteccin en un solo mtodo con niveles de AFP >400 ng/ml criterios confiables para dx no invasivo de CHC en hgados cirrticos.

Carcinoma hepatocelular. Estadiaje.

Carcinoma hepatocelular. Estadiaje.

T 1 T 2 T 3 T 4

II IIIc IIIa IIIb IV

+ Carcinoma hepatocelular. Grado de funcin heptica.

Okuda

Child Pugh

Carcinoma hepatocelular.

Carcinoma hepatocelular.

Carcinoma hepatocelular.

Carcinoma hepatocelular.

Carcinoma hepatocelular.

Carcinoma hepatocelular.

Carcinoma hepatocelular. Tx.

Seccin del parnquima sano a una distancia de por lo menos 1 cm del borde tumoral Manipulacin mnima de la masa neoplsica Ligadura inmediata de vasos eferentes de la zona neoplsica para reducir a un mnimo el escape de clulas que podran originar metstasis. Sitio de la neoplasia, sus dimensiones, la estructura fsica y la edad del paciente.

Carcinoma hepatocelular. Tx.

Recesin quirrgica con borde negativo.

Evaluar funcin heptica, sobre todo cuando existe cirrosis.
TERAPIAS PALIATIVAS. Ablacin por radiofrecuencia (ARF). Quimioembolizacin transarterial (QET). Inyeccin percutnea de alcohol (IPA)

Mtodos eficacia considerable como tratamiento paliativo, alternativa curativa para tumores pequeos, o en combinacin con la reseccin o transplante.

Carcinoma hepatocelular. Tx.

Sobrevida a 5 aos pacientes sometidos a TH 85% y tener una tasa de recurrencia de 0% CHC solitario con dimetro < 5 cm.

Mltiples tumores no ms de 3 con dimetro < 3 cm.

Ausencia de invasin vascular.

Infiltracin a ndulos linfticos, mal pronstico.

Cirrosis contraindicacin para reseccin, mas no para TH.

Carcinoma hepatocelular. Pronstico.

Carcinoma fibrolaminar

Carcinoma fibrolaminar
No se asocia con los factores de riesgo clsicos de HC.

Edad media de 26 aos.

Gran masa solitaria, dolorosa, lbulo izquierdo. AFP normal.

Fibrolamelar" aspecto microscpico de la lesin, hepatocitos normales separados por cordones en bandas fibrosas laminares.

Cicatriz fibrosa central. 50% lesiones resecables en el momento dx.

Carcinoma fibrolaminar

Carcinoma fibrolaminar

Colangiocarcinoma intraheptico

Colangiocarcinoma intraheptico
20% tumores primarios del hgado. Aparece como adenocarcinoma o carcinoma papilar o mucinoso.

Cirrosis, colangitis esclerosante, adenoma de las vas biliares, quistes de coldoco, papilomatosis biliar, enfermedad de Caroli y fasciola heptica.

Ictericia presentacin clnica ms comn.

Presentacin y rpido aumento de bilirrubina + prdida de peso.

Colangiocarcinoma intraheptico

Metstasis hepticas.

Origen frecuente en... Leucemias y linfomas afectan el hgado.

Descubrimiento de tumor heptico primer dato de cncer.

Metstasis hepticas.

Fuente.

Dres. Nimer Assy, Gattas Nasser, Agness Djibre, Zaza Beniashvili, et al World J Gastroenterol 2009 July 14; 15(26): 3217-3227.
Libros virtuales IntraMed. Hgado.

Tumores Hepticos. Dr. Carlos Renato Cengarle.

Gastroenterologa Villalobos. Carcinoma Hepatocelular (CHC).