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D.A.O.G.
Historia clnica en obstetricia SIP, HCPB. Gestograma, cinta mtrica, carn perinatal y otros. Introduccin a la tica en obstetricia.
Sistemas de Informacin
1. Sistema informtico perinatal (SIP) 2. Sistema Informtico del nio (SIN) 3. Sistema informtico del adolescente (SIA)
Material instructivo y bibliogrfico: Manual de uso de los componentes del SIN (Historia Clnica del Nio, Carn Peditrico y programas para el ingreso y el procesamiento de datos).
Material instructivo y bibliogrfico: Manual de uso de los componentes del SIA (Historia Clnica del Adolescente, Formulario de Evolucin y programas para el ingreso y el procesamiento de datos).
OBJETIVOS:
1.
2.
LA
CALIDAD
DE
LOS
DATOS
DE DATOS
3.
4.
SUCESO
DECISIONES REGISTRO HISTORIA CLINICA CARN MP
INFORMACION UTIL
ANALISIS
DATO
PROCESAMIENTO APLICATIVO ANALITICO
INDICADORES
INFORMACION
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Tres gestantes con CPN que presentan sntomas de pre-eclampsia ... es informacin
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ES MULTIUSUARIO. INCORPORA GRFICOS. PERMITE UTILIZAR MAYOR CANTIDAD DE VA-RIABLES. PERMITE EL SEGUIMIENTO AL CONTROL PRE-NATAL.
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(INTRANET)
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FILIACION Y ANTECEDENTES
Estado Civil:
Casada Conviviente Soltera Otro
Antecedentes Obstetricos
Gestas 0 +3 < 2500 g Gemelar < 37 sem. Partos Cesreas Nacidos muertos Muerto - 1ra semana Abortos Vaginales Nacidos vivos Viven
Terminacin:
Parto Aborto
Fecha ___/___/___
Ectpico Molar Otro No Aplica
RN de mayor peso:
Despus - 1ra semana Captada: Si No
Remitida x Ag.Comuni.
g : Si No
Antecedentes Familiares
Ninguna Alergias Anomalias Gongnit. Epilepsia Diabetes Enferm.Congnitas Gemelares Peso y Talla Hipertensin Arterial Neoplsia TBC Pulmonar Otros ___________
Antecedentes Personales
Ninguna Aborto habitual Aborto recurrente Alcoholismo Alergia a medicamentos Asma Bronquial Bajo Peso al nacer Cardiopata Ciruga Plv.-uterina
Dosis
Sin dosis No Aplica
Diabetes Enferm.Congnitas Enferm.Infecciosas Epilepsia Hemorra.Postparto Hipertensin Arterial Hoja de Coca Infertilidad Neoplasias
Otras Drogas Parto prolong. Pre/Eclampsia Prematuridad Reten. placenta Tabaco TBC Pulmonar VIH/SIDA Otros _________ Fuma
Antitetnica
kg
Tipo de Sangre
Grupo : Rh:
Rh (+)
CITA DE CONTROL
ACTUAL
B
Rh(-) Sen Desc
AB
Rh(-) No Sen
O
Rh(-) Sen
N Cigarros por da
cm
mes de gestacin
AO
MES
DIA
AO
MES
DIA
F.U.M.
Conocida? :
Si No
Hospitalizacin
Duda :
Si No
Si No
Emergencia Emergencia 1
Diagnstico:
No Aplica
Hospitalizacin :
__________________________ __________________________
D E L E M B A R A Z O
__/__/__
Fecha:__/___/___
mm. mm. Diagnstico:
No Aplica
Psicoprofilaxis
Fecha:___/___/___
D A T O S B A S A L E S
Fecha:___/___/___
. .
Nro.
sesiones
No se hizo
2
Negativo Positivo No se hizo
Fecha:___/___/___
Fecha:___/___/___
No se hizo
Exmenes
Clnico:
Sin Examen Normal Patolgico
Pelvis: HIV :
Sin Examen
Normal
Anormal
BK en : esputo Orina :
Sin Examen
Negativo
Positivo
No Aplica
Odont.:
Sin Examen Normal Patolgico
Sin Examen
Negativo
Positivo
Sin Examen
Normal
Anormal
Cervix:
Sin Examen Normal Anormal
PAP :
Sin Examen Normal Anormal
Glucosa :
Sin Examen Normal Anormal
Mamas:
Sin Examen Normal Anormal
Colpos.:
Sin Examen Normal Anormal
No Aplica
TORCH :
Sin Examen Negativo Positivo No Aplica
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FILIACIN
=ALERTA
DNI:
N HC:.........................
=SEGUIMIENTO CONTNUO
Apellidos y Nombre:.....................Establecim.................................
AUTOGENERADO:
DIRECCIN:............OCUPACIN:................EDAD:................ LOCALIDAD:.............ESTUDIOS:
<15 >35
DEPARTAMENTO:................................PROVINCIA:........................... DISTRITO:..........................................TEF................................... ESTADO CIVIL: CASADA CONVIV. SOLTERA OTRO Padre R.N::.................................................................. 18
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
Gestas Abortos
=ALERTA
Vaginales
0>3
< 2500 g. Gemelar < 37 sem.
FIN DE GESTACIN ANTERIOR
TERMINACION
Parto Aborto Ectpico Molar Otro No aplica Si fue aborto: Tipo de aborto Incompleto Completo Frustro Sptico Otro No aplica R.N. De mayor peso:..................g.
Desp. 1a sem.
Partos
Cesreas
Nacidos muertos
FECHA:.............................
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ANTECEDENTES FAMILIARES
NINGUNO ALERGIAS ANOM.CONG. EPILEPSIA DIABETES ENF.CONG. GEMELARES HIPERT. ARTERIAL NEOPLASIA TBC PULMONAR OTROS
ANTECEDENTES PERSONALES
Ninguno Aborto habitual Aborto recurrente Alcoholismo Alergia medic. Asma bronq. Bajo peso al nacer Cardiopata Cirug.Pelv.uterina Diabetes Enf. cong. Enf. infecc. Epilepsia Hemrrg.P.parto Hipert. Arterial Hoja de coca Infertilidad Neoplasia Otras drogas Parto prolongado Pre-eclampsia Prematuridad Retenc.placentaria Tabaco TBC pulmonar VIH/SIDA Otros 20
Peso Habitual:
Kg.
Talla:
cm.
TIPO DE SANGRE
AB (-)no sen
No No
0 (-) sen
N de sesiones
N cig./da
Conocida ? Si Duda Si
SEROLOGA LUTICA
1 2
Fecha :..../..../.... Neg. Pos. No se hizo 2 Fecha :..../..../.... Neg. Pos. No se hizo 21 Fecha :..../..../.... Fecha :..../..../....
EXAMENES
Clnico:
Sin examen Normal Patol.
HIV:
Sin examen Negat. Posit..
Glucosa:
Sin examen Normal Anorm.
PAP:
Sin examen Normal Anorm.
Orina:
Normal Anorm.
B:K:
(esputo) Sin examen Negat. Posit. No aplica
Normal Anorm.
Colposc.:
Sin examen Normal Anorm. No aplica
TORCH:
Sin examen Normal Anorm. No aplica
Pelvis:
Sin examen
Normal Anorm.
CONTROLES PRENATALES Fecha CPN(a/m/d) Edad Gest.(sem.) Peso Madre (Kg) Temperetura (C) P.A (mm Hg) Alt. Uterina (cm) Present(C,P,T,NA) FCF (x min. NA) Mov. Fet. (+/++/+++/SM/NA) Edema (+/++/+++/ SE) Pulso Materno (por minuto) Consejera PF ( Si/No/ NA) Perfl Biof. (4,6,8,10 de 10, SH/ NA) Cita (a/m/d) Visita Domiciliaria ( Si/No/ NA) Establecimiento de la atencin Responsable del control
C 1
C 2
C 3
C 4
C 5
C 6
C 7
C 8
C 9
Observaciones:................................................................................. 23 Indicaciones:....................................................................................
Hospitalizacin
Hospitalizacin:
Si No Fecha:...../...../..... Diagnstico: ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ No aplica:
Emergencia
Emergencia 1 Fecha:...../...../..... Diagnstico ........................................ ........................................ No aplica Emergencia 2 Fecha:...../...../..... Diagnstico ........................................ ........................................ No aplica 24
PARTO ABORTO
Estado
HCMP: C.P.N.
Aborto
Parto
Ingreso
Fecha y Hora:............ TEMPERATURA PRESENTACIN C Ceflica EDAD GESTAC. Pelviana sem. Transversa MEMBR. AL INGRESO:
Rotas Integras
INICIO Espont.
Inducido Ces. Elect.
LIQUIDO AMNITICO
Claro
MEDICACIN
Medicacin: Sin Medic. 1. ...................................... MEDICAMENTOS: 1. ......................................
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INDICACIN PRINCIPAL PARTO OPERATORIO O INDUCIDO (segn anexo CIE 10) -------------------------------------------------------- No hubo: EPISIOTOMA: DESGARROS: ALUMBRAMIENTO: PLACENTA: NO No hubo Manual Incompleta SI I II No aplica III/IV No aplica
Espontneo Completa
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Recin Nacido
SEXO: TALLA: Edad por Ex. Fsico Fem Masc. P. C.
N de H.C. R.N.:-----------------------------Nombre RN:----------------------------------------------------Peso T C APGAR 1 5 4-6 0-3 g. < 2500 g. < 1500 g.
Examen VIH: (-) Reanimacin Resp.: No S. Lutica RN: VDRL / RPR (-)
(+)
No Aplica
Oxgeno (+)
Bolsa y Mscara
Anormal
Contacto de Piel: Si
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Recin Nacido
TIPO DE SANGRE Grupo: A RH : Rh+ B AB RH O No se hizo No se hizo
Vitamina K:
Si
No No
Profilaxis Ocular: Si
No No
PUERPERIO
Horas/das postparto o aborto Temperatura Pulso Tens. Arterial Involucin uterina Caractersticas loquios Herida operat. (abdominal/perin) Observaciones
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Egreso del RN
Egreso: Sano
Con Patologa
Establec. Traslado :-------------------------------------------------Alimento: PESO: Pecho solo Pecho y artif. Artif. Solo No aplica
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Si
No aplica
No aplica
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Egreso Materno
Egreso: Sano
:
Fallece No aplica
Con Patologa
Establec. Traslado :-------------------------------------------------ANTICONCEPTIVOS: Abstinencia peridica: Condn: DIU: Progest. Inyect.: Progest. Orales: Slo consejera:
Ligadura tubaria:
MELA:
Ninguno:
Otro
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Reingreso Materno
Reingreso: Diagnstico Fecha egreso Egreso: Sano No Si
Fecha:----/----/----
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EPICRISIS: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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2. En los casos que el dato sea negativo o sea cero siempre debe marcarlo, ya que el personal que ingresa los datos de la HCPB al SIP, al observar el casillero en blanco no llenar dicho dato al momento de digitar la historia.
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INSTRUMENTOS
Cinta obsttrica
Objetivo: Controlar el crecimiento fetal y recordar los patrones para la vigilancia de la salud materna y fetal y el seguimiento del RCI. Momento y lugar de aplicacin: Durante el embarazo. Hospitales y Centros de Salud.
Gestograma
Objetivo: Controlar el crecimiento fetal y recordar los patrones para la vigilancia de la salud materna y fetal y el seguimiento del RCI Estimar la EG especialmente ante la FUM desconocida. Momento y lugar de aplicacin: Durante el embarazo. Hospitales, Centros de salud. Primer y segundo nivel de referencia. Material instructivo: Instructivo para su uso. Versiones: Tamao mural (ejemplo) y de bolsillo.
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TARJETA PLASTIFICADA
con valores normales de Altura uterina, Ganancia de Peso Materno y del Peso Materno para la Talla
Objetivo: Evaluar el peso materno para cada edad gestacional. Evaluar el crecimiento fetal y la nutricin materna. Momento y lugar de aplicacin: Durante el embarazo. Hospitales. Centros de Salud, Hogares Maternos. Material instructivo y bibliogrfico: Instructivo impreso en el instrumento.
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Aquellos datos o elementos referidos a o que puedan conducir a intervenciones de dudosa efectividad o claramente inefectivas.
Que sean slo informativos y que no conduzcan a intervenciones. Ocupan lugar y desvan la atencin de lo ms prioritario. Que no puedan generalizarse para la atencin primaria en la regin.
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Cinta obsttrica:
La cinta en su versin antigua tena:
Amenorrea Altura uterina (valores mnimos y mximos) Ganancia de peso materno (min. y max.) Peso fetal estimado (min. y max.) Contracciones uterinas por hora Que puede indicar altura uterina menor o mayor que la esperada Tcnica de medida
Cinta obsttrica
(Modificaciones realizadas)
Gestograma
El gestograma en su versin antigua tena:
Amenorrea Altura uterina (P90 y 10) Ganancia de peso materno ( P90 y 25) Circunferencia abdominal fetal por eco Contracciones uterinas por hora Que puede indicar altura uterina menor o mayor que la esperada Movimientos fetales Peso fetal estimado Largo Fetal LCN y DBP Valores de presin arterial (min max)
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Gestograma
a) Elementos y datos que se decidi eliminar:
Las mismas consideraciones que para la cinta mtrica, adems de:
Todas las medidas ecogrficas:
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Recuerde INVESTIGAR:
Sfilis. VDRL o RPR Si es (+) confirme por FTA ABS Bacteriuria asintomtico: urocultivo o prueba con tira reactiva mltiple Grupo sanguneo y factor Rh. Mujeres Rh (-) Coombs (-), con recin nacido Rh(+) deben recibir 300 mcg de gammaglobulina anti D en las primeras 72 hs. posparto y durante el embarazo si han sufrido hemorragias, traumatismos o puncin amnitica. Pre-eclampsia o mida presin arterial. Proteinuria.
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GRACIAS