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PATOLOGIA DUAL
La patologa dual es un termino que se aplica para designar la existencia simultanea de un trastorno adictivo y un trastorno mental en la misma persona
Patologa dual
Numerosos estudios epidemiolgicos y clnicos desde la
dcada de los 80 han constatado que la incidencia de trastornos psiquitricos es superior en sujetos con abuso de sustancias. Del mismo modo, los pacientes con trastornos psiquitricos poseen una mayor propensin al consumo de sustancias
PATOLOGIA DUAL
La asociacin cruzada de los dos trastornos implica una serie de consecuencias entre las que encontramos: - mayores costes asistenciales en general. - mayor severidad clnica del trastorno. - peor pronstico a corto, medio y largo plazo. - importantes dificultades para la realizacin de un diagnstico ajustado. - abundantes contradicciones entre profesionales acerca de las estrategias tcnicas de abordaje teraputico.
PATOLOGIA DUAL
La comorbilidad entre patologa psiquiatrita y el abuso de sustancias tiene tanta trascendencia desde el punto de vista neurobiolgico , clnico y teraputico, que ha dado lugar al origen de una nueva entidad clnica , cada vez mas prevalente en las consultas de salud mental y de drogodependencias, que se ha denominado : patologa, trastorno o diagnostico dual
PATOLOGIA DUAL
La alta prevalencia de la patologa dual refleja en parte la superposicin de factores genticos, ambientalesy neurobiolgicos que podran ser comunes a ambas patologas. Dentro de este contexto, los sistemas dopaminergicos y serotoninergicos han sido directamente relacionados tanto en la adiccin, como en la etiopatogenia de patologas psiquiatricas, como la depresin o la esquizofrenia
"estudios epidemiolgicos han puesto en evidencia que la patologa dual, entendida como la concurrencia de trastornos mentales y conductas adictivas, es una realidad clnica controvertida y desconocida por algunas corrientes clnicas que se ocupan de estas patologas. Por ello, actualmente existe un gran nmero de personas no diagnosticadas y, por tanto, sin un tratamiento adecuado, lo que incide en la morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes".
Nstor Szerman, Presidente de la Asociacin Espaola de Patologa Dual (AEPD)
la existencia de trastornos psiquitricos no identificados puede ocasionar que en el proceso para conseguir la abstinencia, se culpe al paciente de:
Diagnstico errneo
pacientes con trastornos por uso de sustancias en las unidades de tratamiento psiquitrico
trastornos psiquitricos puede arriesgar la relacin del paciente con el programa teraputico de las unidades de toxicomanas.
PATOLOGIA DUAL
Trastorno psiquitrico primario
La conducta de consumo de sustancias puede considerarse una forma de automedicacin para el trastorno psiquitrico.
PATOLOGIA DUAL
Trastorno por uso de sustancias primario
En los dos primeros contextos, aparecen sntomas psiquitricos puntuales durante el consumo o retirada de la sustancia. Esto no debera, ser entendido como constitutivo de un cuadro dual.
1. establecer la relacin entre la psicopatologa y el uso de drogas 2. diferenciar si los sntomas psiquitricos manifestados aparecen
normalmente durante la intoxicacin o abstinencia o se trata de sndromes comrbidos o inducidos, determinando si la psicopatologa es ms grave de la que suele aparecer durante los episodios de intoxicacin o de sndrome de abstinencia
Hiptesis etiolgicas
Existen varias hiptesis: Las dos patologas son independientes (coinciden en el tiempo). Cada proceso sigue su propio curso Los dos procesos interactan lo que condiciona el curso de ambos. Las dos patologas son dependientes ( desde el punto de vista etiolgico) Psicopatologa-adiccin (Khantzian,1985) AdiccinPsicopatogia (Dagenhart,2003) - Origen comn (Chambers,2001)
PATOLOGA DUAL
Bases neurobiolgicas y etiolgicas desconocidas, centradas en
INDIVIDUO
DROGAS
Droga
Sistemas neurobiolgicos en estado funcional anmalo (PREDISPOSICIN) Alteracin funcin de los sistemas neurobiolgicos (NEUROADAPTACIN)
CONSUMO
PATOLOGA PSIQUITRICA
Alamo y cols. En: Trastornos psiquitricos y abuso de sustancias, 2002.
VULNERABILIDAD VS NEUROTOXICIDAD
Segn el origen de la desregulacin neurobiolgica, la patologa dual se ha abordado desde una doble perspectiva la del individuo (vulnerabilidad) y la de la sustancia (neurotoxicidad). Ambos enfoque no son contrapuestos, sino complementarios Desde el modelo de la vulnerabilidad se acepta que es una alteracin, inicial o adquirida. El contacto con las drogas podra desesmascarar el trastorno o estabilizarlo ( automedicacin) Desde la perspectiva de la Neurotoxicidad, el origen de los sntomas es la accin de la sustancia sobre el sistema nervioso
Los estudios publicados sobre patologa dual no todos son fiables. El estudio ECA realizado en la poblacin Americana es referencia en este tema.No se trata de un estudio de comorbilidad sino de prevaleca. Este trabajo revela que la prevaleca de pacientes con patologa psiquiatrica que presenta comorbilidad es del 19,8%, el 55% de los pacientes alcohlicos poseen trastornos psquicos y el 64% de los toxicmanos no alcohlicos. De los pacientes alcohlicos el 13% registraban trastornos afectivos, el 3,8% esquizofrenia, el 14,3% trastorno de personalidad antisocial, el 19% trastornos de ansiedad y el 36,6% otros trastorno psiquitricos
Drogodependencias en los aos 1998 al 2000, ha aumentado en un 13% los diagnsticos psiquitricos en los inicios de historias de adicciones. La Asociacin Psiquiatrica Americana calcula que en el 2010 el 72% de los pacientes psiquitricos tendrn algn problema adictivo, y el 90% de los adictos presentaran algn problema en relacin a la salud mental
estimulantes);ms psicopatogenas. Programas de reduccin de daos (metadona) ,que alarga la vida de los consumidores. Ms consumo en edades tempranas.
DIAGNOSTICO
INTOXICACIN/ABSTINENCIA POR SUSTANCIAS Los cambios ms frecuentes implican: Alteraciones de la percepcin, de la vigilancia, la atencin, el pensamiento,la capacidad de juicio y el comportamiento psicomotor e interpersonal. El cuadro clnico varia segn los sujetos y depende de: sustancias implicadas,dosis,vias de administracin ,cronicidad del uso, tolerancia del sujeto a la sustancia, expectativas del sujeto a los efectos de la sustancia ,entorno o lugar donde se consuma etc.
1. establecer la relacin entre la psicopatologa y el uso de drogas 2. diferenciar si los sntomas psiquitricos manifestados aparecen
normalmente durante la intoxicacin o abstinencia o se trata de sndromes comrbidos o inducidos, determinando si la psicopatologa es ms grave de la que suele aparecer durante los episodios de intoxicacin o de sndrome de abstinencia
para lo cual es muy til establecer una cronologa de los trastornos (valorando si el trastorno psiquitrico comenz antes que el consumo regular de drogas) y la presencia de determinados factores, como por ejemplo los antecedentes personales y/o familiares de trastornos afectivos y la resolucin del episodio tras varias semanas de abstinencia.
Rubio y Nunes (2002)
TRASTORNOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS /DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnostico trastorno mental inducido por sustancias requiere la demostracin a travs de la historia clnica, examen fsico y pruebas de laboratorio de la intoxicacin o abstinencia. Si los sntomas preceden el inicio del consumo o persisten periodos prolongados de abstinencia es probable que no sean inducidos por sustancias.Como regla practica, los sntomas que duran ms de 4 semanas deben considerarse de un trastorno mental no inducido por sustancias.
PSICOSIS TOXICAS SUSTANCIAS QUE PUEDEN INDUCIR PSICOSIS Alcohol Psicoestimulantes (cocana y anfetaminas) Cannabis Alucingenos Opiceos Disolventes orgnicos Anticolinrgicos
DELIRIUM TREMENS
ALUCINOSIS ALCOHOLICA Son agudas y puede aparecer cuando el paciente est bebiendo o tras varios das o incluso semanas de abstinencia. La diferencia con el delirium tremens se basa fundamentalmente en la alteracin del nivel de conciencia y en el cuadro clnico de ansiedad , temblor y agitacin del delirium. Ocurre ms en varones(4:1) Este cuadro puede persistir toda la vida.
TRASTORNO DELIRANTE INDUCIDO POR ALCOHOL Ideas paranoides generalmente de grandeza que aparecen en intoxicacin (por ejemplo: torear coches),sin que existan fluctuaciones del nivel de conciencia. Suele remitir tras abstinencia. DELIRIO DE CELOS( Celotipia alcohlica) No aparece en las clasificaciones como secundario al alcohol , sino que se clasifica en el apartado de trastornos delirantes crnicos, al no haberse confirmado su etiologa etlica.
Suelen aparecer con la intoxicacin. Suelen tener alteraciones de la percepcin con ideas delirantes . Alucinaciones auditivas , visuales y tctiles ( alucinaciones de larvas
que pululan por la piel llamadas : ( Formicacin )
Con juicio de realidad intacto. Remiten bien con la abstinencia y tratamiento con antipsicoticos. El consumo de alcohol unido al de cocana incrementa en
determinados sujetos la aparicin de sntomas psicticos.
Los consumidores de psicoestimulantes que presentan episodios transitorios con sntomas paranoides durante la intoxicacin tiene un riesgo mayor de presentar psicosis inducidas, incluso cuando se disminuye el consumo, Esto indicara que el desarrollo de psicosis no depende del umbral de consumo ,sino que debe existir una predisposicin (vulnerabilidad ? ). Parece ser que con el consumo continuado de estimulantes disminuye el umbral para los episodios psicoticos y aumenta la frecuencia de estos en personas vulnerables, Se produce as un nuevo cuadro psicotico tras cada consumo , o incluso sin consumo (por estrs social..) y la psicosis puede evolucionar hacia la cronicidad si el consumo es permanente.
INTOXICACIN: A dosis altas , alucinaciones auditivas y visuales y , con menor frecuencia ideas delirantes. Tambin sntomas de ansiedad y pnico y despersonalizacin. Tiene una prevalencia baja:1-2% de los consumidores. Factores de riesgo: Inicio precoz (12-14 aos) y presencia de trastornos de personalidad o alteraciones psicopatolgicas. Existe un subgrupo de consumidores que evoluciona hacia un cuadro indistinguible de esquizofrenia a pesar de la abstinencia
ALUCINGENOS SUELEN PRODUCIR ALTERACIONES DE LA PERCEPCIN, A VECES PERSISTENTES( FLASH-BACKS ), RARA VEZ ALUCINACIONES PROPIAMENTE DICHAS. OPICEOS NO ES FRECUENTE DISOLVENTES ORGANICOS PSICOSIS POR DAO NEUROLOGICO ANTICOLINRGICOS PUEDEN PROVOCAR EXCITACIN , DELIRIO Y PSICOSIS. (riesgo de abuso en psicticos y en toxicmanos
Recuperacin ms lenta1
Ms hospitalizaciones2
1Keller
Suicidabilidad Manas mixtas o disfricas Deterioro cognitivo/ejecutivo mayor Ciclados rpidos Mayor tasa de recadas y hospitalizacin Cumplimiento teraputico pobre Mayor riesgo de violencia Remisin sintomatolgica ms lenta Resultados del tratamiento subptimos
Goldberg, 2003
conductas adictivas constituye un factor que empeora el pronstico, y la comorbilidad alcohlica por s misma se asocia a un mal pronstico. riesgo claramente aumentado de abuso de sustancias txicas o de alcohol.
Alcoholismo y trastorno bipolar A menudo, el trastorno bipolar coexiste con el alcoholismo. En un estudio de poblacin se encontr que la mana y el
alcoholismo eran ms frecuentes que ocurrieran juntos que lo esperado por el azar (odds ratio 6,2), e incluso esta asociacin era mayor que la que ocurre entre el alcoholismo y la esquizofrenia o la depresin. Slo la personalidad antisocial tiene una mayor comorbilidad. los casos, y es ms frecuente que se asocie esta fase que la depresiva.
Cocana y otros psicoestimulantes Ya en la dcada de los 70 y los 80 se empez a observar una Aunque los bipolares consumen estimulantes en las fases
tendencia al consumo de cocana y otros psicoestimulantes en los pacientes bipolares y ciclotmicos. depresivas de la enfermedad, dicho consumo parece ser ms frecuente en las fases manacas, en un patrn similar al del alcohol y suponiendo presumiblemente un intento del paciente de acrecentar o provocar sntomas maniformes con la droga. bipolares que en los unipolares.
Consumo de opiceos
Otras drogas
6.
TRATAMIENTO DUAL
Tratamiento dual
ESTRATEGIAS PSICOTERAPEUTICAS
Todas las estrategias teraputicas deben abordar al paciente y su medio socio-familiar. En fase aguda : construir alianza teraputica En fase de estabilizacin: trabajar la adaptacin y el afrontamiento a la enfermedad y psicoeducacin En fase de mantenimiento; hacer frente a los temores y entrenamiento en habilidades de comunicacin y resolucin de problemas.
CASO CLNICO
Filiacin: Mujer de 30 aos de edad, soltera, vive con sus padres, baja laboral actual, es universitaria. Es la menor de tres hermanas. Motivo de consulta: Ingresa en Psiquiatra en enero de 2008 por episodio maniaco con insomnio global de 5 das de duracin, conducta desorganizada, inquietud psicomotriz, nimo expansivo, hipertmia, irritabilidad, desinhibicin y labilidad emocional. Taquipsiquia, verborrea, vociferante, con fugas de ideas e ideacin delirante tipo mstico, no estructurada y congruente con el estado de nimo: me va a tocar el cupn, y me voy a Panam. Alucinaciones auditivas: risas a las que responde:dejad de reros. La noche antes del ingreso consumi alcohol, cannabis y cocana. Suele consumir alcohol y cannabis y tabaco de forma habitual y cocana ocasionalmente para aguantar ms el consumo de alcohol aunque en los ltimos das mas consumo de cocana. Historia de su enfermedad. Desde los 18 aos, al empezar los estudios universitario, presenta un patrn cclico estacional con fases depresivas en otoo e hipertmicas o hipomaniacas en el verano con periodos interfasicos asintomticos muy cortos. Sin embargo no estaba tratada ni diagnosticada como trastorno bipolar, sino como trastorno de la personalidad y trastorno por uso de sustancias, habiendo realizado una psicoterapia para dejar los txicos. Antecedentes de consumo de txicos Respecto del consumo de alcohol y cannabis reconoce que suele hacerlo en primavera y verano para aliviar los sntomas depresivos del invierno desde antes de su primera depresin a los 18 aos. Diagnostico: Trastorno bipolar tipo I Trastorno por uso de alcohol, cannabis, tabaco (dependencia) y abuso de cocana. Tratamiento: Quetiapina 300mr 1-1-2 Psicoeducacin familiar y personal Continuar psicoterapia Depakine crono 500mr. 0-0-3 Rehabilitacin laboral
CASO CLNICO
Filiacin: Varn de 34 aos de edad, soltero, vive con sus padres, el menor de 6 hermanos( uno muri por consumo), de raza gitana y familia que vive del trafico de drogas. Antecedentes de consumo de txicos: Consumidor de txicos desde los 15 aos. Ha estado en tratamiento por consumo de opiceos y en programa de mantenimiento con metadona desde los 24 aos. En prisin 10 aos. En 2006 abandon el consumo de opiceos y continu consumiendo cannabis, alcohol, frmacos y cocaina.En diciembre de 2007 inicia consumo de cocana va intravenosa Motivo de consulta: En enero de 2008 ingresa en Psiquiatra por un cuadro deliranteexiten unas cmaras en mi habitacin que me estn controlando y me dicen lo que debo hacer. Se encuentra muy agresivo . Diagnostico: Psicosis toxica? Trastorno por uso de alcohol, tabaco. dependencia de cocana. tratamiento de mantenimiento con metadona Tratamiento: Zipresa 10. Psicoeducacin familiar y personal Topiramato100. noctamid2