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I.

INTRODUCCIN
La Medicina se orienta al respeto a la vida y al logro de la ms alta calidad de la misma. Se fundamenta en el reconocimiento de la dignidad, la autonoma y la integridad de las personas. Es una profesin cientfica y humanista cuya misin es promover y preservar la salud, as como aliviar y reconfortar ante la enfermedad y consolar al enfermo y sus allegados ante el sufrimiento, la agona y la muerte. La medicina es ciencia y arte y, como tal, se orienta al logro de la ms alta calidad de vida, se fundamenta en el respeto a las personas y la dignidad humana. La medicina es una profesin humanista que trata y respeta la individualidad y la integridad moral, psquica, fsica y social de las personas, como expresin de su derecho a la salud. Su misin es preservar la salud y, cuando ello no es posible, aliviar las dolencias y, en todos los casos, consolar a los pacientes y familiares. El respeto a los pacientes, su familia, los colegas y otros profesionales y tcnicos de la salud hace de la medicina una disciplina paradigmtica del desarrollo humano.

Historia clnica
La historia clnica constituye una fuente de datos insustituible, es un instrumento legal y su contenido mdico posee un alto valor. De la historia clnica podemos extraer datos de distinta ndole como administrativos, datos del paciente e insumos, medicamentos, etc., con los cuales podemos elaborar informacin de costos, que nos permita actuar sobre la realidad econmica que hay que administrar.

Historia clnica
Desde el punto de vista de la prestacin de servicios, la historia clnica hace referencia, ms que a un documento especfico, a un componente fundamental de la relacin equipo de salud paciente, que es un proceso en el cual se investigan los antecedentes sociales, familiares, personales y de salud de una persona, como base para la orientacin del diagnstico, pronstico y tratamiento, y en ltima instancia para el logro de su recuperacin y rehabilitacin.

Historia clnica
tiene un valor cientfico, tcnico y jurdico

A. La historia clnica debe contener

TODOS

los datos relativos a la salud de una persona, es decir que no habr historias separadas por programa o especialidad.

B. Se debe incorporar la informacin correspondiente a la atencin tanto preventiva como curativa y de rehabilitacin brindada a una persona.

La historia clnica es nica en la Institucin, esto es que cada paciente tendr una historia dentro de la institucin, cualquiera que sea el servicio o especialidad que brinde la atencin.

el pilar fundamental del sistema de informacin orientado hacia la salud del paciente es la historia clnica, ya que permite consignar la informacin para:

1. Contribuir a la identificacin y a la cuantificacin de los problemas de salud y sus factores relacionados. 2. Controlar la eficiencia de los recursos y la eficacia de las decisiones y acciones de salud. 3. Detectar la evolucin de los problemas y evaluar el impacto que sobre los mismos puedan tener dichas decisiones y acciones.

Historia clnica para


para fines de investigacin y docencia
el papel fundamental cual es el de facilitar la organizacin y calidad en la atencin de las personas.

HISTORIA CLNICA NICA

implica incluir en un solo documento toda la informacin relativa a la salud de una persona, a lo largo de su vida, independientemente del lugar donde se brinde la atencin.

UNIFORMIDAD DE LA HISTORIA

hace referencia al contenido y diseo de la misma, e implica que para atenciones semejantes debern utilizarse formularios establecidos en las diferentes reas de la Institucin.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA


ESTRUCTURA BSICA: 1. Identificacin del paciente 2. Registro de la Atencin de Salud. 3. Informacin complementaria.

1. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE Es la seccin o parte de la Historia Clnica que contiene los datos de identificacin del paciente, incluyendo el nmero de su Historia Clnica y datos sobre el Establecimiento de Salud.
2. REGISTRO DE LA ATENCIN DE SALUD En esta seccin se encuentra el registro de la atencin de salud que se brinda al paciente, para lo cual el prestador de salud utiliza los formatos para consignar la informacin de la atencin segn naturaleza del servicio que presta.

3. INFORMACIN COMPLEMENTARIA Corresponde a la seccin de informacin complementaria los resultados de exmenes auxiliares, as como todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso de atencin, tales como el consentimiento informado, documentos de referencia y contrarreferencia, documentacin de seguros, y otros que se considere pertinente.

Consentimiento informado
Es la manifestacin voluntaria, libre y racional realizada por un paciente, de aceptacin a un tratamiento, luego de haber sido informado del mismo y de habrsele respondido todas sus dudas de manera adecuada y suficiente.

Consentimiento informado
El CI es la aceptacin de una intervencin mdica por el paciente, en forma libre, voluntaria y conciente despus que el mdico le haya informado de la naturaleza de la intervencin con sus riesgos y beneficios, as como de las alternativas posibles con sus respectivos riesgos y beneficios

Condiciones que debe reunir el paciente para que el Consentimiento sea considerado valido:

1. Competencia 2. Informacin. 3. Voluntariedad

Competencia
Solo una persona competente puede dar un consentimiento informado valido legalmente, ya sea el paciente y/o familiar. En el caso de menores de edad o de enfermos mentales corresponde asumir esta competencia al familiar o tutor responsable.

Informacin
es el medio con que cuenta el paciente para poder opinar y tomar libremente las decisiones que considere pertinentes. La informacin debe ser previa a los procedimientos y/o tratamientos que se deben efectuar al paciente.

Voluntariedad
para que el consentimiento sea valido debe ser otorgado libremente y sin ninguna coercin, sobre el proceso de decisin del paciente. Ejemplo un mdico no puede solicitar el consentimiento de su paciente plantendole la disyuntiva de firmar o no ser atendido.

El consentimiento en el campo mdico, puede ser otorgado con fines especficos, entre otros: para tratamiento farmacolgico, para procedimientos diagnsticos no invasivos, para procedimientos invasivos diagnsticos

, Para procedimientos teraputicos no quirrgicos, para procedimientos quirrgicos, para ciruga esttica, para tratamiento no convencional heroico, como sujeto de experimentacin, como donante de rganos.

1El consentimiento slo puede ser otorgado por personas mayores de edad. El de los menores genera actos nulos (relativamente nulos, absolutamente nulos, dependiendo de la edad misma). 2El consentimiento no puede provenir de personas consideradas por la ley como incapaces mentales. 3El consentimiento debe expresarse ejerciendo la libertad individual. Por lo tanto, cuando se obtiene por la fuerza genera una acto nulo o viciado de nulidad. 4Debe existir concordancia entre lo querido y lo aceptado. Por lo anterior el engao y el error vician el consentimiento.

EL CERTIFICADO MDICO

Es un documento destinado a dejar constancia de cuatro eventos, resultado de una actividad mdica como lo son: 1. el nacimiento.

2. El estado de salud de un paciente en todas sus condiciones.

3. El tratamiento prescrito.

4. El fallecimiento de una persona.

Condiciones Bsicas de un Certificado Mdico


El texto del certificado mdico ser claro, preciso, ceido estrictamente a la verdad y deber indicar los fines para los cuales est diseado."

Como documento privado que es tambin incurrir en falta, no solo a la tica, y a quien se le compruebe, haber expedido un certificado falso

Puntos a tenerse en cuenta para su elaboracin:

Nombre
Documento de identidad del paciente Fecha de expedicin Resumen de hallazgos positivos, diagnstico Mencin por solicitud de destino Fines firma y nmero del Registro del mdico que lo expide que le da el aval de autenticidad.

LA RECETA MDICA

Artculo 33: "La prescripciones mdicas se harn por escrito de conformidad con las normas vigentes sobre la materia".

Artculo 40: "Est prohibido al mdico en ejercicio recibir beneficios comerciales de farmacias, laboratorios, pticas, establecimientos ortopdicos y dems organizaciones o instituciones o similares, encargadas del suministro de elementos susceptibles de prescripcin mdica".

debe existir una coherencia entre el diagnstico escrito y la prescripcin que se le da al paciente.

elemento ms y de suma importancia en el aporte de pruebas en el estudio de responsabilidad mdica

A. Fecha

c)

Completamente legible

d) En cuanto a la droga, su nombre, su presentacin, dosis, va de administracin, periodicidad y las dems recomendaciones especiales.

e) Como no debe ser un documento annimo, firma y registro mdico

LA INTERCONSULTA

solicitud que hace un mdico a un servicio u otro profesional determinado, con el nimo de obtener un mayor, mejor y adecuado conocimiento o tratamiento de un paciente.

El mdico o servicio interconsultado, no aprovechar esta condicin para convertirse en mdico tratante, incurriendo en falta a la tica en caso de hacerlo.

El objetivo final de realizar una solicitud de interconsulta es buscar el beneficio del paciente y desde todo punto de vista y ms tico, no es prudente anteponer cualquier otro inters que pueda comprometer su lealtad para el bien del paciente.

LEY DE TRABAJO MEDICO


Artculo 1.- El objeto de la presente Ley es normar y regular el trabajo del Mdico Cirujano, con matrcula vigente en el Colegio Mdico del Per, en todas las dependencias al

Sector Pblico Nacional y Sector


Privado en lo aplicable.

Artculo 2.- El ejercicio de la profesin del Mdico Cirujano, por su complejidad y especial responsabilidad en defensa de la vida y en el proceso de atencin de salud de la persona es

esencial

para el desarrollo econmico - social y la productividad nacional.

El trabajo mdico es
Artculo 3.- El trabajo mdico es el conjunto de acciones altamente especializadas que requieren de la decisin profesional del Mdico Cirujano, dentro del proceso de atencin integral de salud, que se dirige a la persona, la familia y la comunidad.

Contribucin

social, cientfica

Mdico Cirujano

econmica,

DESARROLLO DEL PAS

Acto mdico
Artculo 5.- Se reconoce como acto mdico, toda accin o disposicin que realiza el mdico en el ejercicio de la profesin mdica

Comprende
Diagnstico Teraputica y Pronstico

CAPITULO II
DE LA MODALIDAD DEL TRABAJO MEDICO

Artculo 8.- El trabajo asistencial es el dedicado a la atencin mdica integral de las personas, que comprende la promocin de hbitos de vida saludable, la prevencin de riesgos de enfermedades, as como la recuperacin y rehabilitacin de la salud.

modalidades de trabajo:
docente de investigacin

asistencial produccin administrativa

TITULO II DEL TRABAJO MEDICO EN LA MODALIDAD ASISTENCIAL CAPITULO I DE LA JORNADA ORDINARIA Y EXTRAORDINARIA
Artculo 15.- La jornada ordinaria de trabajo asistencial a que estn obligados los mdico- cirujanos, es de seis horas diarias ininterrumpidas, o treintisis horas semanales, o ciento cincuenta horas mensuales. Esta jornada comprende el trabajo de guardia ordinaria Artculo 22.- La guardia de retn tiene una duracin de 12 horas. Se efecta por mdico-cirujanos cuya especialidad no est comprendida en el equipo bsico. El profesional programado en retn permanece en disposicin de ser llamado por el Jefe del Equipo de Guardia durante el turno correspondiente.

El trabajo de guardia comprende actividades mltiples y diferenciadas de las realizadas ordinariamente: su duracin no ser superior a las l2 horas continuas. Excepcionalmente, y por necesidad del servicio podr extenderse hasta 24 horas.

DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Los documentos mdico-legales son actuaciones escritas entre el mdico y las autoridades y/o los particulares

Caractersticas fundamentales del documento mdico-legal: estilo claro, conciso y sencillo que los haga tiles a quien los recibe.

Denuncia

Oficio

Parte

Certificado

Tipos

1. PARTE Documento suscrito por uno o ms facultativos por el que se pone en conocimiento de la autoridad un hecho determinado del que se tiene conocimiento por el ejercicio profesional. Informar a la autoridad judicial de un hecho posiblemente delictivo ante el que nos hemos encontrado durante el ejercicio de nuestra profesin. Se consideran obligatorios aqullos que as lo establece la Ley de Enjuiciamiento Criminal: los partes de lesiones, de estado y de adelanto.

2. DENUNCIA: Estrictamente es un parte, porque es un documento con el que ponemos algo en conocimiento del juez. Se hace un atestado policial y de ah pasa al juzgado de guardia o de reparto.

3. OFICIO: carta oficial. Es el medio por el que se relaciona el mdico con la autoridad. No solo con el juez. Sirve para pedir material, vacaciones etc. En el caso del mdico forense estas peticiones se las tiene que hacer al juez, as que si sirve para comunicarse entre un juez y un medico.

CERTIFICADO: Documento por el cual se da constancia de un hecho o hechos ciertos. No va dirigido a nadie en especial, pudiendo ser exhibido en cualquier sitio. Se extiende siempre a peticin del interesado, as que releva al mdico del secreto profesional.