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Universidade Federal de Minas Gerais

Curso de graduao em Nutrio Estgio Supervisionado em Nutrio Clnica


Hospital das Clnicas

Fernanda Mota Franco


Orientadora: Aline Martins Nutricionista: Eni Reis

Identificao

M.L.A.M. Sexo: Feminino 58 anos e 10 meses Admitida na TMO-HC no dia 25/08/2011 com diagnstico de sndrome mielodiplsica (08/10) apresentando anemia refratria sem sideroblastos, para iniciar o tratamento e realizar o transplante alognico aparentado.

Epidemiologia

Estimativa 2010 Incidncia de Cncer no Brasil (INCA)

Epidemiologia

Estimativa 2010 Incidncia de Cncer no Brasil (INCA)

Diferenciao de clulas na Medula ssea

Mieoloplasias
Mutao na Clula Tronco Mielide (no especfica)

Mielodisplasia

Anomalia dos eritrcitos

Anomalia dos polinucleados

Anomalia das plaquetas

Anomalias nos genes: - Oncogenes; - MLF1 (controle da transcrio); - P53, AML1 (processo de acelerao da doena).

Sinais/sintomas: - Anemia; - Anormalidades no hemograma; - Sndrome infecciosa/hemorrgica*; - Esplenomegalia*.

Fatores de Risco que Influenciam a Evoluo Ps-TCTH

Idade do receptor; Durao da doena previamente ao TCTH; Classificao FAB (French-American-British); Porcentagem de Blastos na medula ssea; Presena de anomalias citogenticas; Fonte de clulas hematopoticas (medula ssea ou sangue perifrico); Depleo de clulas T; Tipo de doador (aparentado ou no aparentado); Intensidade do condicionamento.

Avaliao Antropomtrica

Primeira Avaliao 30/08


Peso aferido: 65,3 kg


Altura aferida: 160,5 cm IMC: 25,34 kg/m - Eutrofia PCT: 30 mm Entre P50 e P75 Massa adiposa normal CB: 32 cm Entre P50 e P75 Massa muscular normal CP: 36,5cm PCSE: 20 mm - <P50 Massa adiposa normal DOC (PCT+PCSE): 50 mm Entre P50 e P75 Massa adiposa normal CC: 80 cm CQ: 100 cm - RCQ: 0,8 sem risco para desenvolvimento de DCV

Avaliao Fsica

No apresentava sinais clnicos de desnutrio na admisso.

Exames Bioqumicos
Parmetro/Data D 26/08 D-12 28/08 D-10 03/09 05/09 07/09 D+1 06/09 6,2 TMO 17,1 6,3 17,2 46000 60 17000 4530 0,78 0,79 146 11/09 D+5 13/09 D+7

Hemoglobina Hematcrito
Leuccitos Plaquetas Albumina Uria Creatinina TGO

11,3 33,1
1660 25000 32 0,83 18

10,6 29,7

01/09 1640 Catter


25000

D-3 D-1 Parmetro 06/09 8,8 8,3 TMO D 24,0 22,5 Hemoglobina 120 150 Hematcrito 20000 23000 Leuccitos Plaquetas 3,9 Uria 34 50 Creatinina 0,92 0,88 Glicemia 21 Sdio 75 36

6,9 19,6
70 19000 37 1,0 26

6,4 17,9
50 13000 34 0,85 17

01/09 4,4 Incio QT 27


0,88 18

TGP
GGT Glicemia

29
28 -

22
27 -

74

134 3,9 1,8 -

68
136 104

48
112

Potssio 75 88 Magnsio -

Bilirrubina
BD/BI

0,1/0,2

0,1/0,1

0,7
0,7/0,0

1,4
0,2/1,2

2,1
0,3/1,8

1,7
0,3/1,5

Exames Bioqumicos
Parmetro/ Data
D Hemoglobina Hematcrito Leuccitos Plaquetas Albumina Uria Creatinina TGO TGP GGT Glicemia

14/09 16/09 17/09 18/09 19/09 20/09 22/09 23/09 24/09 27/09 28/09 D+8 5,6 15,4 10 8000 36 0,89 108 D+10 6,4 17,6 60 1000 0 0,69 16 42 118 D+11 6,9 40 1300 0 0,73 113 D+12 7,8 110 1800 0 35 0,67 14 38 117 135 D+13 8,3 350 1900 0 37 D+14 8,8 24 780 1400 0 3,1 36 D+16 6,4 17,9 1080 2000 0 2,4 47 D+17 7,7 21,2 1880 3100 0 55 0,81 31 45 222 D+18 6,3 17,8 1720 2400 0 58 0,86 111 D+21 7,2 19,9 2560 3100 0 79 1,25 100 D+22

0,6 0,71 0,77 Medicamentos: 451 e 29 ciclosporina anfotericina 58 55 109 225 118 58 -

Bilirrubina
BD/BI

0,7/ 0,7

Exames Bioqumicos
Parmetro/Data
Sdio Potssio Magnsio Fsforo

26/08
141 4,1 2,0 3,5

28/08
139 4,2 2,0 -

03/09
137 4,4 2,1 -

05/09
137 4,5 -

07/09
138 4,2 1,8 -

11/09
135 4,3 2,0 -

13/09
131 4,3 1,6 -

Clcio

9,0

Cncer e ou 8,7 medicamentos


119 129

Cloreto Fosfatase

101 99

111

Uso de frmacos (antibiticos e imunossupressores).


164 -

Exames Bioqumicos
Parmetro/ Data
Sdio
14/09 16/09 17/09 18/09 19/09 20/09 22/09 23/09 24/09 27/09 28/09

137

142

136

137

132

135

139

140

143

Potssio
Magnsio Fsforo

4,1
1,4 -

3,5
-

3,4
1,2 -

3,2

Diarria, vmitos e 2,1 1,9 1,5 quimioterapia


-

3,2

3,0

1,5 -

2,9
1,5 -

3,0
1,8 -

3,0
2,1 -

Clcio

1,2

Cloreto Fosfatase

1,0 -

Diagnstico Nutricional
Eutrofia em risco nutricional*
*De acordo com o protocolo do Hospital das clnicas classifica-se todos os pacientes como em risco nutricional independente do diagnstico nutricional.

Necessidades Nutricionais Estimadas

TMB (Harris & Benedict, 1919): 1305,26 kcal GET = TMB x FA x FI x FT 1305,26 x 1,3 x 1,3 x 1,0 = 2205 kcal (DP: 162 Kcal)
Frmula de Bolso (30 kcal/kg INCA, 2009): 1959 kcal ~ 2000 kcal

Necessidades Proticas (1,2 g/kg INCA, 2009): 78,4 g Carboidratos: 55% - Lipdeos: 25% Micronutrientes RDA (DRIs)

Nutren Active Desjejum, Lanche da Tarde, e Ceia Dieta via oral para imunossuprimido ajustada ao quadro clnico s preferncias do paciente. Dieta via oral p/ ISS+ suplementos 3x/dia

Prescrio Dietoterpica

Prescrio energtica (30 kcal/kg): 2000 kcal Prescrio protica (1,2 kcal/kg): 78,6g
Nutrientes ofertados Nutiente Calorias (kcal) Carboidratos (g) Protenas (g) Lipdeos (g) Clcio (mg) Fsforo (mg) Ferro (mg) Sdio (mg) Potssio (mg) Fibras D.Branda HC 2273,25 368,8 49,73 49,73 64,69 15,42 19,69 Complemento 212,23 29,03 12,13 1,6 564,5 366 10,16 182,25 609 Total 2909,94 456,16 86,12 54,53 1966 1884,7 43,78 1708,45 3706 29,6

272,5 786,7 13,3 1161,7 1879 29,6

DRIs (referncia)
Micronutrientes Clcio (mg) Ferro (mg) Sdio (g) Potssio (g) Fsforo (mg) Magnsio (mg) Zinco (mg) Cobre (mcg) Selnio (mcg) Cromo (mcg) Vitamina A (mcg RE) Vitamina C (mg) Vitamina D (mcg) Vitamina E (mg) Vitamina K (mcg) Vitamina B1 (mg) Vitamina B2 (mg) Vitamina B6 (mg) cido flico (mcg) Vitamina B12 (mcg) AI*/RDA 1000,00 8,00 1,30 4,7 700,00 420,00 11,00 900,00 55,00 30,00 900,00 90,00 15,00 15,00 120,00 1,20 1,30 1,70 400,00 2,40 UL 2000,00 45,00 2,30 ND 4000,00 350,00 40,00 10000,00 400,00 ND 3000,00 2000,00 100,00 1000,00 ND ND ND 100,00 1000,00 ND

Dietary Reference Intake (DRI), 2011

Evoluo Clnica
05/09 Catter
FI ausente - constipao

Dieta Laxativa

Dieta Constipante

Apetite reduzido

25/08/2011

30/08 01/09

Suporte? Suplementao Solicito Apatia, prostrao acompanhamento T.O. Nuseas gua e Vmitos de Modificao Troca Discuto deda com equipe mdica: consistncia damedicao dieta Fub suplemento troca de
06/09 07/09 09/09 14/09 16/09 21/09 29/09

03/10

08/09 Introduo de Suplemento

Evoluo Antropomtrica
Parmetro s Peso (kg) IMC (kg/m) CB (cm) PCT (mm) CMB (cm) AMB (cm) 30/08 65,3 25,34 32 30,5 22,41 33,46 09/09 65,7 25,50* 30, 7 30,6 21,08 28,86 14/09 64,5 25,03* 32 32 21,94 31,8 21/09 67,9 26,35* 31,9 30 22,47 33,67 29/09 64,8 25,15* 30,5 29 21,38 29.87 03/01 63,3 24,57 30 29 20,88 28,19
Classificao Eutrofia*
P50-P75 M.A. normal P50-P75 M.A. normal P25-P50 M.M. normal P25-P50 M.M. normal P50-P75 M.A. normal P50-P75 M.A. normal

PCSE (mm)
DOC CC (cm) CQ (cm) CP (cm) *Edema

20
50,5 80 100 36,5

25
55,5 80 100 36,5

23
55 33,5

26
56 80 100 36,5

21
50 80 99 37,7

22
51 80 98,5 -

(Fonte: NCHS, 1980,1990)

Evoluo Fsica

Reduo da bola gordurosa de Bichart - rosto emagrecido; Fascie Triste; Edema MSE; Edema generalizado.

65,3 kg

2/
1000 1500 2000 2500 500 0

Kcal

65,7 kg

64,5 kg

Consumo x Prescricao x TMB

Evoluo da Ingesto Alimentar

Data
64,8 kg
TMB

67,9 kg

9/ 2 4/ 011 9/ 20 6/ 11 9/ 2 8/ 011 9/ 10 201 /9 1 / 12 201 /9 1 / 14 201 /9 1 / 16 201 /9 1 / 18 201 /9 1 / 20 201 /9 1 / 22 201 /9 1 / 24 201 /9 1 / 26 201 /9 1 / 28 201 /9 1 / 30 201 /9 1 / 2/ 201 10 1 /2 01 1

63,3 kg
Ingestao Calorica Prescricao

Evoluo da prescrio

25/08 01/09: Dieta para ISS ajustada ao quadro clnico e preferncias da paciente (Branda V.O.)
02/09 07/09: Dieta para ISS, laxativa. 08/09 10/09: Dieta para ISS, laxativa, suplementao protico-calrica (Energy Zip 2x ao dia). 11/09 14/09: Dieta para ISS, suplementao proticocalrica (Energy Zip 2x ao dia) 15/09 19/09: Dieta para ISS, constipante, suplementao protico-calrica (Nutren Active 3x ao dia + FOS).

Evoluo da prescrio

20/09 21/09: Dieta para ISS, suplementao proticocalrica (Nutren Active 3x ao dia).

21/09 25/09: Dieta para ISS, suplementao proticocalrica (Nutren Active 3x ao dia + 2 mdulos de protena 2x ao dia).
26/09 27/09: Dieta para ISS, suplementao proticocalrica (Energy Zip 2x ao dia, Nutren Active 1x ao dia). 27/09 03/10: Dieta para ISS, suplementao proticocalrica (Nutren Active 3x ao dia).

Interaes Droga-Nutriente
Medicamentos
Dipirona (analgsico)

Interaes e sintomatologia
Deve-se ter cautela quando da administrao concomitante com ciclosporina.

Metoclopramida (antiemtico)
Ciclosporina (imunosupressor)

Esvaziamento gstrico, boca seca, N/V efeito do lcool, altera glicemia.


Anorexia, abs frmacos, N/V, diarria, Uria, creat, TGO, TGP, fosf, bil, GGT, K, glic, Mg, ac rico. N/V, diarria. Pode f renal e alterar hemograma em uso a longo prazo. Efeitos aditivos ao lcool ou depressores do SNC como hipnticos, sedativos, tranquilizantes

Meropenem (antibitico) Difenidramina (anti-histaminico)

Interaes Droga-Nutriente
Medicamentos
Anfotericina (antifngico)

Interaes e sintomatologia
Na dieta assegurar K, Mg e hidratao. N/V, diarria. Pode f renal. Edema, insnia. TGO, TGP, GGT, bil, fosf, uria, creat, glicose, Na, K, Mg, Ca. Anorexia, glossite, N/V, diarria. f heptica e renal. Boca seca, dor abdominal, diarria. Pode f heptica. Transitrios: TGO, TGP, bil. Boca seca, N/V. Pode causar dependncia em uso a longo prazo. Pode f heptica e renal. Boca seca/inflamada, nusea, diarria, insnia, edema, tontura. TGOTGPfosf.

Sulfametoxazol (antibitico) Ondasterona (Antiemtico) Morfina (analgsico) Clonazepan (anticonvulsonante)

Discusso

Prescrio diettica:
Ideal

Ofertado

Necessidade de suporte??
Baixa

ingesto por vrios dias

Dificuldade de avaliar edema


No

consta no pronturio

Referncias

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