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EPILEPSIA.

Jos Luis Castillo C.

Departamento de Ciencias Neurolgicas, Universidad de Chile Servicio de Neurologa, Hospital del Salvador.

Crisis epilptica: manifestacin


clnica de descarga intensa y anormal de poblacin de neuronas corticales.

9% poblacin general presenta crisis en la vida:


1/3: convulsiones febriles

1/3: epilepsia (crisis no provocada, recurrentes)


1/3: crisis sintomtica aguda (TEC, AVE, drogas, infeccin SNC, intoxicacin, tu, hipoxia-isquemia)

Problemas de la Epilepsia.

50 millones de personas en el mundo


Problemas psicosociales

Morbilidad por crisis y tratamientos


Mortalidad

Caractersticas de la atencin mdica de las epilepsias.


Prevalencia Prestacin servicios Morbilidad Mortalidad Diagnstico Tecnologa Frmacos Ciruga Pronstico Elevada: 1-2% Ambulatoria Alta Baja Clnico Complementaria Esenciales Muy ocasional 80% vida normal

Red Asistencial para el manejo de las Epilepsias.


Nivel primario
Pacientes de evolucin benigna (60%) Frmacos bsicos (FNT, CBZ, A Valproico, Clobazam, FNB) Niveles plasmticos

Nivel secundario
Pacientes de manejo complejo y refractarios (25%) Equipo orientado a las epilepsias Frmacos nuevos EEG e Imgenes (TAC, RNM) Encargado capacitacin y coordinacin programa

Nivel terciario
Paciente candidato a ciruga (15%) Estudios neurofisiolgicos: Video-monitoreo

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS CRISIS EPILEPTICAS

I Crisis parciales (focales o locales)


Simples Complejas Mixtas

57%
2% 11% 16%

Generalizacin secundaria

28%

II Crisis generalizadas (convulsivas y no convulsivas)34%


Ausencias Mioclnicas Clnicas Tnicas Tnico-clnicas Atnicas 1% <1% <1% <1% 29% <1%

III Crisis no clasificables

9%

Clasificacin Crisis Epilpticas Parciales


I Crisis simple II Crisis compleja
- Con alteracin de conciencia inicial - Iniciada como simple y luego alt. conciencia

III Crisis parciales que evolucionan a crisis generalizada convulsiva


- Simple con generalizacin secundaria
- Compleja con generalizacin secundaria - Simple a compleja y luego generalizacin

Crisis Epilpticas Parciales Simples


I Signos motores
Motor focal sin marcha Con marcha (Jacksoniana) Versiva - Postural - Fonatoria

II Sntomas somatosensitivos
Somatosensitiva Olfatoria - Visual - Gustativa - Auditiva - Vertiginosa

III Sntomas psquicos


Disfsicas Afectivas - Dismnsicas - Ilusiones - Cognitivas - Alucinaciones

Automatismos epilpticos
Oroalimentarios: relacionados con el acto de comer,
tales como masticar o tragar.

Mmicos: expresan estado emocional como miedo

Gestuales: se arregla la ropa, se desabotona etc.


Ambulatorios: contina acto como caminar, conducir
auto, a veces prolongadamente.

Verbales: exclamaciones, frases cortas, que se repiten en


forma estereotipada.

Clasificacin Internacional de las Epilepsias y Sindromes Epilpticos Generalizados


IDIOPATICAS O PRIMARIAS
Convulsin familiar neonatal benigna Convulsin neonatal benigna Epi de la infancia mioclnica benigna Epi de ausencia de la infancia

Epi mioclnica juvenil


Epi T-C generalizada del despertar Epi con desencadenantes especficos

CRIPTOGENICAS O SINTOMATICAS
Sindrome de West Sindrome de Lennox-Gastaut Epilepsia con crisis mioclnicas-astticas Epilepsia con ausencias mioclnicas

Caractersticas Epilepsias Generalizadas Idiopticas.


Tipo de crisis: T-C, mioclnicas y/o ausencias
Horario: diurno Desencadenantes: privacin de sueo, menstruacin, fatiga,
estrs. alcohol y estimulacin ftica.

Etiologa: desconocida
Base gentica: importante, dependiente de edad Examen neurolgico: normal

EEG: ritmo de base normal, espiga-onda lenta a 3 Hz,


generalizada, respuesta fotoparoxstica, sin focalizacin.

Farmacoterapia: A. Valproico y BDZ, con buena respuesta.

Caractersticas Epilepsias Generalizadas Sintomticas o Criptognicas.


Tipo de crisis: atnicas, espasmos infantiles y ausencias atpicas
Horario: difuso Desencadenantes: irrelevantes. Etiologa: habitualmente sintomticos Base gentica: irrelevante Examen neurolgico: anormal

EEG: ritmo de base anormal, con alteraciones diversas


Farmacoterapia: resistente al tratamiento convencional

Epilepsia de Ausencias de la Infancia.


2-8%
Base gentica Inicio entre los 4-8 aos de edad

Nios normales
Tienen crisis TC en 40% EEG: espiga-onda a 3 Hz, con HV No requiere estudio de Imagen Buen pronstico Tratamiento: A. Valproico y Etosuximida

Diag. Diferencial Ausencias vs Crisis Parciales Complejas Variable Duracin Automatismo Confusin Postictal Aura EEG Frmacos Crisis Parcial > 1 minuto elaborados presente decaimiento puede preceder foco FNT, CBZ Ausencias 5-15 seg rudimentarios ausente normal no espiga-onda A.V, Etosux.

Sncope
Pseudo-crisis Trastornos de sueo

Trastornos de movimiento
Crisis isqumica transitoria Migraa. Trastornos txico-metablicos Amnesia global transitoria

Crisis de pnico.

Sncope vs crisis epilptica.


Factores precipitantes. Nuseas, sudoracin y palpitaciones. Duracin breve, < 25 segundos. Mioclono breve y despus de cada. Sin desorientacin ni sueo post-ictal. EEG: enlentecimiento ritmo de fondo, delta de alto voltaje y perodos de aplanamiento.

Sncope inducido y Video-EEG.


Lampert Ann Neurol 94

Mioclono: 90%, generalmente multifocal; activacin FR bulbar; EEG no epi. Automatismos: 79%; desviacin ceflica, masticacin, mov. labios, extensin, vocalizaciones. Movimientos de ojos: abiertos en 76%; desviacin mirada arriba. Alucinaciones visuales y auditivas: 60%.

Pseudo-crisis.
Eventos intermitentes que simulan crisis epilpticas pero que se deben a trastornos psicolgicos y no elctricos. 5-20% pacientes con crisis no controladas. 33% pacientes con pseudo-crisis tienen adems crisis epilpticas. Crisis parciales simples y complejas, especialmente frontales pueden ocurrir sin cambios EEG.

Pseudo-crisis.
Alta frecuencia de abuso sexual. Trastorno disociativo o conversivo. Somatizacin, ansiedad, depresin, estrs post-traumtico, descontrol episdico y simulacin. Raras entre medianoche y 6 AM. No ocurren durante el sueo.

Pseudo-crisis vs crisis epilptica.


Mayor duracin. Menos estereotipadas. Mayores fluctuaciones.

Progresin no anatmica.
Ojos cerrados.

Factores ambientales.
Dao fsico menor. EEG y Video-monitoreo.

Crisis Isqumica Transitoria.


- Duracin de minutos a horas.
- Clnica relacionada con territorio vascular. - Sntomas negativos (paresia, hipoestesia). - Estenosis carotdea severa: clonas extremidades aisladas. - Status afsico: EEG - AVE y crisis en 4-14%.

Que hacer con una persona que est presentando una crisis epilptica tnico-clnica generalizada?

FARMACOTERAPIA EN EPILEPSIA.
Profesional de salud no especialista
Cooperacin paciente y familia Terapia crnica

Carcter profilctico
Niveles plasmticos 20% reacciones adversas Interaccin antiepilpticos y otros frmacos

ANTIEPILEPTICOS Crisis Medicamento


T-Clnicas
Parciales Ausencias Mioclnica j. Rolndica

FNT, CBZ, AV,FNB


CBZ, FNT, AV,FNB AV, Etosuccimida AV, Lamotrigina CBZ

West
Lennox-G

ACTH, AV, CNZ


Lamotrigina

Tratamiento antiepilptico.
Meta: recuperacin vida normal, con control completo de crisis y con efectos adversos mnimos o ausentes. 50% epilpticos recientes: buen control con el primer frmaco.
20-30% sin respuesta teraputica. 10 antiepilpticos nuevos desde 1980.

RECOMENDACIONES EN FARMACOTERAPIA.

Cumplimiento indispensable
Antiepilpticos convencionales Inicio con dosis mnima Evaluar con clnica y nivel plasmtico Aumento paulatino dosis hasta control o reaccin adversa Agregar segundo frmaco y suspender primero

Establecer precozmente refractariedad


Al menos 2 aos de tratamiento Suspensin de tratamiento por especialista

NIVELES PLASMATICOS
Al inicio de tratamiento
Persistencia o recidiva de crisis Reacciones adversas relacionadas con nivel p.

Enfermedades concomitantes
Embarazo Suspensin de tratamiento

Reacciones Adversas Fenitoina.

FRECUENTES Hiperplasia gingival Hirsutismo Acne Rush Teratogenicidad

RARAS Stevens-Johson pseudolinfoma hepatitis anemia aplstica hipotiroidismo

Reacciones Adversas Carbamazepina


FRECUENTES Rush Gastrointestinales Teratognesis RARAS Stevens-Johson hiponatremia hematolgicas hepatitis hipotiroidismo osteomalacia

Reacciones Adversas A. Valproico


FRECUENTES
Nuseas/vmitos Aumento peso Temblor teratogenicidad

RARAS
somnolencia alopeca alt. plaquetas hepatitis

pancreatitis
coma

rush alrgico

Reacciones Adversas Fenobarbital


FRECUENTES
Sedacin Inquietud/irritabilidad rendimiento intelecto Insomnio

RARAS
anemia megalob osteomalacia hepatotoxicidad rush cutneo

Impotencia

teratogenicidad