INTESTINO NEUROGNICO EN LESIONADO MEDULAR

Dr. Jaime Toro Erbetta Mdico residente Medicina Fsica y Rehabilitacin I ao. UDD-Teletn Mutual Tutor: Dr. Ricardo Eckardt Labb

Hoy veremos:
Definicin Anatoma Fisiologa y Fisiopatologa Historia y Ex. Fsico Otras evaluaciones Programa de Rehabilitacin Frmacos Otras Intervenciones

Introduccin
Complicacin particularmente preocupante, y limitante de una proporcin sustancial de los pacientes con lesin medular. Afecta de manera significativa funcionalmente y en calidad de vida. Es frecuentemente necesario un programa multi-dimensional para obtener los mejores resultados

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Lesiones bajas (Cauda Equina, Cono Medular) existe constipacin y/o trnsito lento y/o incontinencia por mecanismo de esfnter flcido Disfuncin Neurona motora superior tambin causa constipacin y la retencin de heces por espasticidad del aparato esfinteriano.

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Anatoma Tubo digestivo

Estmago Duodeno Yeyuno-leon Colon ascendente-mediodescendente Recto-sigmoides Anorrectal

Puede existir defecacin, utilizando reflejos mediante programa de entrenamiento intestinal Rgimen, que se repite a diario o cada tercer da, incluye dieta, ingesta de lquido y medicamentos (orales y rectales) y el posicionamiento

Fisiologa de la defecacin I
Contenido fecal impulsados en colon por movimientos peridicos de masas, en oposicin a los peristalsis ms continuas del intestino delgado.
Reflejo gastroclico, predecible, que se produce en asociacin con el llenado del estmago. El recto almacena las heces hasta que est lleno.

Fisiologa de la Defecacin II
Entonces relajacin refleja del esfnter interno tnico generalmente ocurre. En respuesta se contrae el esfnter externo hasta que voluntariamente permitir la defecacin. El deterioro de la sensibilidad rectal, la funcin del esfnter, o la motilidad colnica alterada puede resultar en incontinencia.

Tto Tto intestinal: intestinal: 12-30 hrs

Peristaltismo prod x SNE

N. Vago aumenta la propulsin hacia el colon transverso

Reflejos parasimpticos excitatorios van del colon al cono medular y de vuelta por n. Plvico, refuerzan la actividad propulsora

El tono de EAI se inhibe con dilatacin rectal por heces o estimulacin digital.

Distensin pared rectal: pujo

Continencia: EAI cerrado, ngulo agudo del canal anorrectal por traccin del puborrectal. Descargas simpticas va N. Colnico lumbar (L1-L2) aumentan el tono EAI.

Fisiopatologa I
Vas neurales en el colon, el recto y el ano: simptico, parasimptico, inervacin somtica. Sistema nervioso intrnseco(sistema nervioso entrico) Plexo submucosa (Meissner) Plexo mientrico (Auerbach) Regulan el movimiento GI en cada segmento

Inervacin intrnseca

Plexo de Auerbach (mienterico) :

Entre las fibras musculares. Contribuye a la funcin motriz primariamente. Su estmulo aumenta la actividad,la velocidad y fuerza de la contraccin.

Plexo de Meissner (submucoso) :

Contribuye a la funcin sensorial. Coordina los movimientos de la pared, as como la secresin de los jugos gstricos

Fisiopatologa II
N.vago segmentos superiores del tracto GI (ngulo de Treitz). Los N. esplcnicos plvicos (nervios erectores) fibras parasimpticas de los niveles mdula espinal S2-S4 en el colon descendente y el recto. N. hipogstrico inervacin simptica L1, L2, L3 a parte inferior del colon, el recto y esfnteres. El nervio pudendo (S2-S4) proporciona inervacin somtica para el esfnter anal externo y el suelo plvico.

Fisiopatologa III

Lesin de mdula encima del cono medular se considera lesin de la motoneurona superior y se manifiesta como:
peristalsis propulsiva hipofuncionantes Peristaltismo hiperactivos segmentarias Distensin rectal.

Lesin a nivel del cono medular, cola de caballo, o nervio esplcnico inferior se considera una lesin de la neurona motora inferior
Ralentizacin del colon Constipacin incontinencia fecal dificultad con el vaciado

Anatoma: Capas tubo digestivo

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Inervacin extrnseca :
Inervacin Parasimptica: divisiones craneal, ( nervio vago ) y sacra (S2-S4 ). Estimula esfago, inhibe EAI Inervacin somtica: viene desde el nervio pudendo, ( S2-S4) al EAE y la musculatura del piso plvico.

Inervacin extrnseca :
Inervacin simptica: nervios mesentrico superior, inferior (T9-T12 ), hipogstrico (T12-L2)

Aumento Tono simpatico: Disminuye actividad motora de tubo digestivo y estimula contraccion de EAI

Anatoma: Inervacin Extrinseca

Parasimptico
Vago : desde esfago hasta colon transverso N. Plvicos (S2- S4) cono medular: colon descendente y recto

Simptico
N. Mesentricos (T5-T12): tracto digestivo hasta colon transverso N. Hipogstrico (T12 L3): colon descendente y recto. EAI

Somtico ( voluntario)
N. Pudendo (S2-S4): Esfnter anal externo y piso pelviano

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Tubo Digestivo: Movimientos Dos principales : Mezcla : agita contenido intestinal y facilita la extraccin de nutrientes . Peristlticos : empujan el bolo fecal

hacia el recto y fuera del cuerpo cuando la extraccin es completa .

Coordinacin de movimientos Control qumico : NT y hormonas

( sustancia P,gastrina y colecistokinina.)

Control neurognico : Va reflejos entricos. ( gastroclicos,retroclicos)

Reflejos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. GASTROCOLICO: distensin gastrica contraccin colon RECTOANAL: distensin rectal relajacin EAI RECTOCOLICO: estmulo rectal contraccin colon DE CONTENSIN: Aumento PIA contraccin EAE y HPR ANORECTAL: Tacto perianal contraccin EAE BULBOCAVERNOSO: Estmulorg.sexualcontraccin EAE RECTOCORTICAL: distensin rectal deseo defecatorio

Continencia Rectal Normal: Depende

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Funcin Mental Volumen y Consistencia de Heces Transito colonico Distensibilidad rectal Funcin Esfinteriana Sensibilidad anorrectal Reflejos

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Funcion Esfinteriana adecuada

a) EAI:
1. Constituido por msculo liso del colon 2. Presion = 70-120mm Hg. 3. En reposo da el 80% del tono de continencia.

b) EAE:
1. Msculo estriado en relacin con piso pelviano 2. Formado por 3 capas 3. Contraccin voluntaria de EAE

c) Msculo elevador del ano ( puborectal)

Envuelve al recto por detrs y lo tracciona hacia el pubis dando un ngulo que ayuda a la continencia.

Esfnter anal Interno

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Esfnter Anal Externo

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Esfnter Anal Externo: Porciones

Asa Superior: Porcin profunda de esfnter externo + M. Puborectal. Pared post. Ano hacia delante. Asa Intermedia: Porcin superficial de esfnter externo. Lleva conducto anal hacia atrs Asa de la Base: esfnter externo subcutneo. Pared post. Ano hacia delante.
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Epidemiologa
No existen estudios confiables de prevalencia de Intestino neurognico en LM (USA) Morbimortalidad directa no reportada (a diferencia de complicaciones) Sin predominio racial ni por sexo No existe grupo etreo predominante

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Historia I

Historia de funcin intestinal premrbido

Frecuencia Timing consistencia de las heces hbitos alimentarios medicamentos y / o estimulacin digital comorbilidad GI

Determinar si es cuadro de Neurona superior o inferior

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Historia II
Evaluar impacto de los sntomas en la realizacin de AVD y seguir las responsabilidades sociales y laborales. Los sntomas pueden incluir los siguientes:
Prdida del control voluntario defecacin(incontinencia) Dificultad con la evacuacin Asociados neurolgicos sntomas de la vejiga de la

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Examen Fsico
Esfnter anal externo normalmente arrugado. Sd neurona motora inferior se manifiesta por aplanamiento de ste. Examen sensorial :dermatomas sacros tacto ligero y pinchazo. Examen rectal: tono de esfnter externo mediante tacto. (LM agudo y lesion de 2 motoneurona evolucionan con tono reducido o ausente). La sensacin rectal generalmente est ausente en lesiones por encima de L3.

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Reflejo anocutneo
presente normalmente si arco S2, S3, S4 intacto.
Este reflejo no se correlaciona con la funcin del esfnter interno.

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Reflejo Bulbocavernoso:
presente normalmente en la mayora de los pacientes. El reflejo es rpido con lesiones de 1 neurona motora, ausente en las lesiones de 2 neuronas motoras o shock espinal.
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Otros Estudios
Radiografas Anorectosigmoidoscopa Colonoscopa Defecografa Manometra Anorrectal EMG msculos rectales

Intestino Neurognico y Rehabilitacin

Pasos de programa intestinal
Evaluacin Preparacin del Paciente Prueba de programa intestinal especfico Ajuste del Programa

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Evaluacin
Historia clnica del paciente ( Patologas previas o patrones). Evaluacin Neurolgica (reflejos) Problemas, como la diarrea, a menudo asociados a impactacin. (pseudodiarrea) Alta sospecha por examen fsico y confirmacin por radiografas. Uso de farmacos (ATB) con efectos no deseados sobre el intestino, como la diarrea. Se puede incluir pruebas de una muestra de materia fecal para toxina C. difficile.

Preparacin
Educacin sobre el programa previsto. Complicaciones, (retencin y la infeccin por C. difficile), deben ser tratadas antes de que el programa puede tener xito.

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Programa Especfico
El puede incluir varias medidas. Multimodal y multidisciplinario Evacuacin es problema tpico debido al tiempo prolongado transporte del colon, lo que conduce a la sequedad de las heces.

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Lesin de neurona motora inferior puede experimentar una mayor continencia de las heces (ms firme de lo que sera ptimo). Un segundo problema es que se prolonga el tiempo de trnsito colnico. (La fibra es til con la estimulacin de contracciones). A medida que estas medidas disminuir el tiempo de trnsito intestinal, las heces sern ms blandas. Un tercer problema es la incontinencia. Objetivo: es establecer una hora fija para la evacuacin intestinal todos los das, (aprovechar cualquier reflejo gastroclico que pueden estar presentes).

Estrategias Especficas
Diferentes para problemas de neuronas motoras superiores e inferiores. Lesin de 1 neurona, defecacin puede ser activado con la aplicacin de un estimulante a la zona anorrectal (estimulacin con un dedo enguantado o aplicacin de un enema o un supositorio). Lesin de 2 neurona, evacuacin puede ser por uso de Valsalva y eliminacin digital. En cualquier caso, el vaciado es facilitado por una posicin (sentada o decbito lateral)

Objetivo
Evacuacin intestinal previsible y oportuna Evita la incontinencia fecal y la impactacin Rgimen consistente, integrado en el estilo de vida del paciente tan pronto como sea posible despus de la lesin Patrn intestinal previo a la lesin como una gua

Dieta
Dieta regular es una caracterstica importante del programa del intestino Incluir la ingesta adecuada de fibra (30 g) Bajas cantidades de productos lcteos y contenido en grasas ingesta de lquidos dictada por el estado vejiga del paciente Si es posible, lo suficientemente alta para producir 2 a 3 litros de la produccin de orina/da
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Frmacos: Estimulantes del Colon

Promueven peristalsis colnica Bisacodyl (Dulcolax) comp de 10mg Senna (Senokot)
Origen vegetal Neuro estimulador de peristalsis

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Frmacos: Agentes Hiperosmolares

Fosfato de Sodio (Fleet Enema) accin es como purgante y laxante utilizado en la constipacin. Uso limitado a corto plazo Riesgo de alteraciones HE

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Frmacos: Agentes de Fibra

Psyllium (Metamucil, Citrucel) Azucares complejos Absorben agua en el intestino para formar lquido viscoso Promueve la peristalsis y reduce el tiempo de trnsito.
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Frmacos: suavizantes de heces

Docusato de Sodio (Colace) Ayuda a mantener las heces blandas para el paso natural de fcil. Agente tensioactivo utilizado en condiciones de mxima facilidad de paso de las heces Mejores resultados que bisacodilo. Disponible en comp de100 mg tapa, jarabe 20mg/5 ml
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Frmacos: Agentes Osmticos

PEG (Miralax) Promover peristalsis por accin osmtica al retener agua en intestino. Tratamiento ocasional. Menos riesgo de deshidratacin o el desequilibrio electroltico con PEG isotnica Efecto laxante porque no se absorbe y mantiene el agua por accin osmtica
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Frmacos: Antagonistas de Opioides

Metilnaltrexona (Relistor) Frecuente uso de analgesia por opioides en manejo de LM Desplaza selectivamente los opioides de los receptores mu-opioides fuera del SNC, incluyendo los situados en el tracto gastrointestinal Indicado cuando no hay respuesta a laxantes
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Otras Intervenciones

Terapia Fsica
Mejoramiento de movilidad e independencia disminuye riesgo de complicaciones

Terapia Ocupacional/Enfermera
Optimizacin en tcnicas de transferencia Uso de aditamientos y adaptaciones Bsqueda de independencia

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Complicaciones
Impactacin fecal (+/-80% de los pacientes con LM) RGE crnico por sobredistensin Distensin intestinal (progresin a perforacin) Diverticulosis (distensin crnica y/o aumento de las presiones intraluminales) Prolapso rectal (paso repetido de grandes bolos y paresia muscular) Hemorroides (heces duras, grandes y repetidas) prevalencia de 76%
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Ajuste del Programa

Ajuste de la rutina de evacuacin suele ser necesaria, por lo general con un buen resultado final. Ante dificultad persistente plantear uso de Dispositivo de evacuacin por riego pulsado Considerar colostoma Futuras terapias: control de defecacin por estimulacin elctrica

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GRACIAS