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Agrupacin de anormalidades metablicas que ocurren todas juntas en un individuo, ms all de lo que sera
Este sndrome, descripto por Reaven en 1988, ha tenido muchas modificaciones y derivaciones; tanto es as que actualmente se pueden comparar 5 clasificaciones diferentes que comparten algunos criterios y difieren en otros:
OMS
Este grupo enfatiz el papel central de la RI, que es difcil de medir en la prctica diaria, pero acept evidencias indirectas, como la alteracin de la glucosa en ayunas y tras carga y la DM2. Entonces segn los criterios de la OMS, para diagnosticar el SM, el paciente debe mostrar marcadores de RI, ms dos factores de riesgo adicional, que incluyen obesidad (medida por ndice de masa corporal (IMC) y/o relacin cinturacader), hipertensin, hipertrigliceridemia, nivel de colesterol HDL bajo y microalbuminuria
En 2001 el National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III), introdujo sus propios criterios para diagnosticar el SM. El panel no hizo necesaria la demostracin directa de la RI, ni oblig la presencia de un factor nico para el diagnstico como los anteriores. Pero en su lugar, estableci la presencia de 3 de 5 factores, que incluan obesidad abdominal medida por permetro abdominal, hipertrigliceridemia, HDL bajo, PA elevada >130/85 mm Hg (no necesariamente en rango de HTA) y glicemia elevada, incluyendo DM. En la definicin original del 2001, el punto de corte de la glicemia para ser criterio de SM era de 110 mg/dl (6.1 mmol/l), pero en 2004 con la actualizacin de la American Diabetes Association se modific a 100 mg/dl (5.6 mmol/l)
IDF
En 2005, la Internacional Diabetes Foundation (IDF) public sus propios criterios. Este grupo deja como criterio necesario la obesidad, enfatiza que la mejor medida es el permetro abdominal, por su alta correlacin con RI. Sumado a dos de los siguientes criterios: hipertrigliceridemia, HDL bajo, PA elevada >130/85 mm Hg, glicemia >100 mg/dl incluyendo DM.
La Asociacin Americana de Endocrinologa Clnica (ACCE) propone otra clasificacin, centrdose en la insulinorresistencia como factor determinante.
Epidemiologa
La prevalencia del SM vara segn factores como gnero, edad, etnia, pero se ubica entre 15% a 40% , siendo mayor en la poblacin de origen hispano.
Resistencia a la insulina
Se caracteriza por la incapacidad de una concentracin determinada de insulina (endgena o exgena) de incrementar la utilizacin celular de glucosa. De manera que ante igual insulinemia se producir menor utilizacin de la glucosa por los tejidos perifricos. La mayor secrecin de insulina (hiperinsulinemia), predispone a las complicaciones cardiovasculares, y probablemente evolucionar hacia el fracaso progresivo de la clula beta, comenzando con la intolerancia a la glucosa, luego glucemia alterada en ayunas llegando finalmente a la aparicin de diabetes franca.
Fibrinogeno PAI
linear regression analyses of these data indicate that among the nondiabetic adult population, an FPG of 110 mg/dl corresponds to an A1C of 5.6%, while an FPG of 100 mg/dl corresponds to an A1C of 5.4%. Individuals with an A1C of 5.76.4% should be informed of their increased risk for diabetes as well as cardiovascular disease and counseled about effective strategies, such as weight loss and physical activity, to lower their risks
Pre-DIABETES
OBESIDAD
Existe una fuerte asociacin entre la obesidad y los desrdenes metablicos que acompaan a la insulinorresistencia, estimndose per-se, que la obesidad contribuye al 50 % de la varianza de insulinosensibilidad en la poblacin general.
IMC: medida ms utilizada y con mayor evidencia sobre su relacin con eventos adversos en salud.
OBESIDAD CENTRAL
En los ltimos aos, se le ha dado mucha importancia a la distribucin del tejido adiposo, ms que a su volumen per se. Existe buena evidencia que asocia la obesidad central o superior al riesgo cardiovascular y metablico, por su alta relacin con grasa perivisceral. La grasa intraabdominal o visceral es un factor de riesgo independiente de RI, intolerancia a la glucosa, dislipidemia e hipertensin, todos criterios del SM.
El permetro abdominal (PA) y la relacin cintura/cadera evala la adiposidad central. Se recomienda utilizar el PA Existe controversia sobre el valor adicional del PA sobre el IMC. En la poblacin del NHANES se encontr un ndice de correlacin r=0.9 entre el IMC y el PA. Pero se cuestiona la falta de estandarizacin de la medicin del PA.
DISLIPIDEMIA
La dislipidemia del SM es otra importante caracterstica, que se incluye en todos los criterios planteados hasta el momento. Se considera que la dislipidemia asociada con el SM es altamente aterognica. Se caracteriza por: 1. Hipertrigliceridemia: TG >150 mg/dl 2. Colesterol de alta densidad disminuido: a. H: HDL <40 mg/dl b. M: HDL <50 mg/dl 3. Lipoprotenas de baja densidad (LDL) pequeas y densas 4. Aumento de cidos grasos libres en plasma 5. Aumento de apolipoprotena B
Las dos primeras alteraciones se evalan de rutina en la prctica clnica, pero las otras no, y no se incluyen en los criterios de las diferentes organizaciones; pero, diversos estudios demuestran su relacin con el SM y la ECV. El HDL bajo y los triglicridos elevados son predictores independientes de riesgo cardiovascular en pacientes con SM.
HTA
El exceso de insulina producto de la insulinorresistencia incrementa la actividad del sistema nervioso simptico, aumenta la retencin de sodio por el rin y la expresin del sistema renina angiotensina aldosterona a nivel tisular, lo que incrementa la insulinoresistencia en el msculo esqueltico y en el tejido adiposo
Desde el ATP III, se tiene como criterio una TA >130/85 mm Hg. Aunque este nivel puede parecer arbitrario, surge de creciente evidencia, que demuestra riesgo cardiovascular desde niveles de TA menores que las requeridas para diagnosticar hipertensin arterial (HTA). El riesgo de ECV comienza desde la TA de 115/75 mm Hg, y con cada incremento de 20 mm Hg en la presin sistlica o 10 mm Hg en la presin diastlica, se duplica el riesgo cardiovascular.
TRATAMIENTO
EL TRATAMIENTO DEL SINDROME METABOLICO ES UNA OPORTUNIDAD PARA PREVENIR COMPLICACIONES PREDECIBLES: DIABETES TIPO 2 EVENTOS CARDIOVASCULARES
El tratamiento del sndrome metablico debe orientarse a mejorar la resistencia a la insulina y al control integral de las patologas asociadas que se relacionan a un mayor riesgo cardiovascular
OBESIDAD El tratamiento farmacolgico est indicado en los siguientes casos: IMC 30. IMC 27 con comorbilidades o factores de riesgo cardiovascular asociados.
Sibutramina
Acta a nivel central (hipotlamo) bloqueando la recaptacin de serotonina y noradrenalina, produce un efecto anorexgeno que induce una prdida de peso por reduccin global de la ingesta. Tras la revisin del estudio SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUTcome trial) el Comit de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) ha concluido que, el balance beneficio-riesgo de sibutramina es desfavorable, por lo que se suspende su comercializacin. Los resultados mostraron un incremento del riesgo cardiovascular de sibutramina en comparacin con placebo en la variable principal (infarto de miocardio, ictus, y muerte de origen cardiovascular) con un incremento de riesgo del 16% a expensas de un aumento de la incidencia de infarto de miocardio e ictus no mortales.
Orlistat
El orlistat acta localmente en el intestino delgado sobre la lipasa pancretica e inhibe de forma selectiva la absorcin de grasa alimentaria, induciendo as una prdida de peso por disminucin de la grasa corporal, reduciendo y movilizando los depsitos de grasa (especialmente la grasa visceral). Los efectos secundarios que se observan con mayor frecuencia se relacionan con el sistema gastrointestinal, en especial cuando no se siguen correctamente las prescripciones dietticas en el sentido de reducir el aporte de grasa de la dieta hasta un mximo del 30%. As son frecuentes las diarreas, heces oleosas, flatulencias, urgencia fecal, dolor abdominal, etc.
Dosis: Cpsulas de 120 mg que deben ingerirse tres veces al da con las principales comidas del da.
Tiazolidinedionas o glitazonas
Las glitazonas son ligandos del PPARy (receptor activado de proliferacin de peroxisomas). Al formarse un complejo triple que incluye la tiazolidindiona, el PPAR y el receptor del acido retinoico, las acciones de la insulina se potencian aumentando el transporte celular de glucosa. Las acciones de las glitazonas son mtiples, debido a la amplia ubicuidad de estos receptores. Aumentan la expresin de los transportadores de glucosa (GLUT 4). Restablecen la entrada de glucosa a la clula. Disminuyen los valores de glucemia. Aumentan la captacin de glucosa por el msculo esqueltico. Disminuyen la produccin heptica de glucosa. Estimulan la captacin de glucosa por los adipocitos. EA: aumento de peso, y retencin de lquido, edemas leves o moderados que mejoran con diurticos. Como consecuencia de sus efectos sobre la insulinorresistencia, este tipo de frmaco no actan solo sobre la respuesta glucidica, sino tambin disminuyendo los trigliceridos, aumentando el HDL, disminuyen las partculas pequeas y densas del LDL, disminuyen el PAI-1, disminuyen la grasa visceral, moderan los valores de TA, reducen la microalbuminuria, y mejora la funcin endotelial.
Biguanidas Metformina
La principal accin de la metformina se produce sobre el hgado, por freno de la produccin heptica de glucosa nocturna (inhibicin de la neoglucogenesis y de la glucogenolisis), acta ms sobre la glucemia en ayunas que sobre la glucemia postprandial. Incrementan el nmero y la afinidad de los receptores musculares y hepticos de la insulina. Incrementa la glucolisis anaerobia. Aumenta la actividad de la tirosinaquinasa del receptor insulnico. Estimula el transporte de glucosa y la sntesis de glucgeno. Reduce la neoglucognesis y la glucogenolisis heptica. Disminuye la oxidacin lipidica y los niveles plasmaticos de Acidos grasos libres. Disminuye la absorcin gstrica y duodenal de glucosa.
La metformina presenta adems un moderado efecto anorexgeno. Disminuye los cidos grasos libres circulantes, reduciendo la lipotoxicidad que deteriora la secrecin de insulina de la clula beta. Tambin acta reduciendo los triglicridos, el colesterol LDL, la lipemia postprandial, y aumentando el colesterol HDL. Otras acciones demostradas como la reduccin del inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1) y la reduccin de la PCR hacen de este grupo de frmacos un interesante prospecto para el tratamiento de la DM2 con sndrome metablico. Se las puede utilizar como nico frmaco o asociadas a otros, obteniendo una potenciacin de sus efectos al combinar diferentes mecanismos de accin. Lo interesante de estas drogas es que ofrecen un valor agregado al tratamiento de la hiperglucemia, que es la de actuar sobre el sndrome metablico.
Many Americans Have Pre-Diabetes and Should Be Considered for Metformin Therapy
Because progression from pre-diabetes can be prevented or delayed by lifestyle change and/or medication, the American Diabetes Association (ADA) has issued a consensus statement recommending early identification and preventive treatment in high-risk individuals. The panel statement recommends that individuals with both IFG and IGT and one additional risk factor (age >60 years, BMI 35 kg/m2, family history of diabetes in first-degree relative, elevated triglycerides, reduced HDL cholesterol, or A1C >6.0%) should be considered for treatment with metformin, in addition to lifestyle modification, which includes weight loss and physical activity.
Diabetes Care January 2010
HIPERTENSIN ARTERIAL
La TA debera ser de < de 125/75. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina han demostrado en varios estudios tener efectos benficos sobre la insulinosensibilidad en hipertensos no diabticos. Los ARA II, en general, tienen efectos neutros o ligeramente beneficiosos en la insulinosensibilidad.
DISLIPDEMIA
Las estatinas han demostrado reduccin de eventos cardiovasculares en los pacientes diabticos.
Acido fbrico como gemfibrozil, bezafibrato o fenofibrato han demostrado mejorar y an revertir la dislipidemia que acompaa al SM.
La Niacina haba sido relativamente contraindicada en pacientes diabticos por alterar el control glucmico y disminuir la sensibilidad insulnica. En general hay cierto grado de respuesta hiperglucmica a la niacina posiblemente vinculado al exceso de cidos grasos libres circulantes que genera lo que reduce la captacin de glucosa mediada por insulina y aumenta la secrecin de glucosa por el hgado. En sujetos no diabticos este efecto es mnimo y no produce significativa hiperglucemia. Los principales efectos de esta droga son sobre el perfil lipdico que caracteriza al SM, disminuyendo sensiblemente el nivel de triglicridos (VLDL) y modificando el patrn de LDL hacindolo menos aterognico. Adems incrementa los niveles de HDL, especialmente HDL 2, y disminuye la cantidad de Lpa.
Gracias