EMERGENCIAS PSIQUITRICAS

Santiago Stucchi Portocarrero Mdico Psiquiatra INSM H. Delgado H. Noguchi Universidad Peruana Cayetano Heredia

stucchi@amauta.rcp.net.pe
Noviembre 2012

EMERGENCIAS PSIQUITRICAS Emergencia psiquitrica Estado mental de presentacin aguda que por su gravedad y alto riesgo, requiere de un tratamiento pronto. Principales emergencias psiquitricas Agitacin psicomotora / conducta agresiva Efectos extrapiramidales de psicofrmacos Riesgo suicida Ansiedad intensa / crisis de pnico Intoxicacin / abstinencia por sustancias

Internamiento Alto riesgo de agresin a otras personas. Alto riesgo de autoagresin. Otra conducta de alto riesgo (desorganizacin grave, anorexia severa).

AGITACIN PSICOMOTORA / AGRESIVIDAD Agitacin psicomotora Estado de hiperactividad motora descontrolada asociada a tensin interna. Puede desembocar en conducta agresiva. Signos y sntomas Actividad verbal o motora incrementada, repetitiva y sin propsito. Hiperexcitabilidad (respuesta exagerada ante estmulos, irritabilidad). Sntomas autonmicos (taquicardia, sudor, boca seca). Sensacin subjetiva de prdida del control. Agresividad contra otros o contra s mismo.

Seales de alerta

Discurso de contenido hostil o suspicaz, volumen progresivamente alto. Invasin del espacio personal. Intranquilidad. Ceo fruncido, labios apretados. Hiperventilacin. Palidez / rubicundez.

Agresividad
Conducta destinada a causar algn dao, sea psicolgico o fsico. Factores predictores Sexo masculino Edad joven Antecedentes de agresividad Personalidad disocial Alucinaciones auditivas comandatorias Delusiones paranoides Consumo de sustancias adictivas

Agresividad no planificada, inespecfica: Psicosis desorganizadas, demencia, delirio, intoxicacin, retardo mental. Agresividad planificada: Esquizofrenia paranoide, trastorno delusional, personalidad disocial.

Causas de agitacin / agresividad

Trastornos orgnicos: Compromiso del sensorio Desorientacin Fluctuacin diurna Signos enfermedad de fondo Traumatismos cerebrales (lbulo frontal) Epilepsia del lbulo temporal Infeccin del SNC Encefalopata (heptica, anxica, urmica, hipertensiva) Accidente cerebro-vascular Trastornos del equilibrio hidroelectroltico Neoplasias cerebrales Hipoglicemia Hipertiroidismo Porfiria aguda intermitente Lupus eritematoso sistmico Trastornos psicticos (esquizofrenia, psicosis aguda) Trastornos afectivos (trastorno bipolar, depresin) Trastornos de ansiedad (trastorno de pnico, estrs postraumtico) Trastornos de adaptacin Trastornos de la personalidad (limtrofe, disocial) Demencia Retardo mental Alcohol Cocana Marihuana Anfetaminas Corticoides Anticolinrgicos

Trastornos psiquitricos

Consumo de sustancias: Intoxicacin Abstinencia

Lindenmayer JP; et al. Emergency treatment of agitation and aggression. In: Allen MH. Emergency psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Publishing, 2002: 120.

Medidas generales Atencin inmediata, la espera empeora la situacin. Anamnesis breve dirigida a los datos ms relevantes. Actitud serena, segura y comprensiva. Lenguaje claro y sencillo. Evitar confrontacin o manifestaciones de ira, fastidio o burla. En caso de conflicto familiar, separar al paciente de los familiares. Alejar objetos potencialmente peligrosos. Administrar la medicacin, en lo posible voluntariamente. Pueden aplicarse medidas restrictivas (sala de aislamiento, sujecin). Mantener informados a los acompaantes acerca de los procedimientos. Examen fsico dirigido (depende). Exmenes auxiliares (depende, no deben demorar inicio de tratamiento). Recada: tratamiento previo, motivos de abandono. Alto riesgo de agresividad hacia otros o hacia s mismo: internamiento.

Tratamiento farmacolgico

Posibilidad de VO:
Risperidona 2-4 mg / Olanzapina 5-10 mg / Quetiapina 100-200 mg

+ Clonazepam 2-4 mg / diazepam 10-20 mg

No es posible la VO: Haloperidol 5 mg 1 amp IM (c/8-12 horas)* / Clorpromazina 25 mg 1 amp IM (c/8-12 horas) / Ziprasidona 20 mg 1 amp IM (c/12 horas) / Olanzapina 10 mg 1 amp IM (c/24 horas)

* + Diazepam 10 mg 1-2 amp EV lento (excepto si ha consumido OH)

Continuar slo mientras sea necesario, no ms de 3-5 das.

EEP Haloperidol Clorpromazina Ziprasidona ++ + -

Hipotensin + ++ -

Ef. anticol. + ++ -

Sedacin + ++ ++

Otros Prol. QT

Costo

Olanzapina

++

No con bzd

Intoxicacin OH / compromiso del sensorio: evitar benzodiazepinas. Agitacin por abstinencia OH: diazepam EV, evitar clorpromazina. Ancianos: evitar clorpromazina (por los efectos anticolinrgicos). Evitar sobredosis: neuroleptizacin (haldolizacin), cctel ltico. Alta sensibilidad para EEP: evitar haloperidol.

EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES Efectos farmacolgicos secundarios producidos por bloqueo de los receptores dopaminrgicos D2 a nivel de la va nigroestriada. Distona aguda Parkinsonismo Acatisia Sndrome neurolptico maligno Discinesia tarda Distona tarda Frmacos Antipsicticos (haloperidol, trifluoperazina, flufenazina) Antiemticos antidopaminrgicos (metoclopramida, domperidona) Antivertiginosos bloqueadores de calcio (cinnaricina, flunarizina) Antidepresivos (amitriptilina, fluoxetina, sertralina, venlafaxina)

Cuadro clnico Distona aguda Espasmos musculares que producen movimientos o posturas anormales. Msculos de la cara (gestos faciales, trismus). Msculos del cuello (tortcolis). Msculos de los ojos (crisis oculogricas). Tronco o extremidades. Hipocinesia: lentitud generalizada del movimiento volitivo y facies inexpresiva (de mscara). Rigidez muscular generalizada: continua (tubo de plomo) o discontinua (rueda dentada). Tremor: de reposo, rtmico y suele afectar extremidades (unilateral o bilateralmente), cabeza, mandbula, lengua o labios (sndrome del conejo). Sensacin subjetiva de intranquilidad o malestar difcil de describir, acompaado de la necesidad de estar en continuo movimiento e incapacidad para relajarse o quedarse quieto en una posicin. Los casos severos pueden llevar al suicidio. No confundir con exacerbacin de los sntomas psicticos.

Presentacin Primeras 24-48 horas

Factores de riesgo Edad joven Sexo masculino Va IM Incremento rpido de dosis

Tratamiento Biperideno 5-10 mg IM. Puede continuarse con biperideno 4-6 mg/da por unos das.

Parkinsonismo

Primeros das o semanas

Edad avanzada Sexo femenino

Biperideno 4-8 mg/da (no ms de 2-3 meses). (Trihexifenidilo, benzotropina, difenhidramina). Reduccin de la dosis del antipsictico. Cambio de antipsictico.

Acatisia

Primeros das o semanas

Propranolol 30-120 mg/da (no: asma, diabetes mellitus o bloqueos cardiacos). Benzodiazepinas (diazepam, clonazepam, lorazepam). (Ciproheptadina). Reduccin de la dosis del antipsictico. Cambio de antipsictico.

Cuadro clnico Sndrome neurolptico maligno Complicacin grave del uso de antipsicticos. Mortalidad 10-20%. Rigidez muscular generalizada Hipertermia (39-41 C) Compromiso del sensorio / coma Presin arterial lbil Convulsiones Elevacin srica de la CPK (> 10 mil U/l), leucocitosis, mioglobinuria Insuficiencia renal

Presentacin Primeros das

Factores de riesgo Sexo masculino Va IM Incremento rpido de dosis Medidas restrictivas Deshidratacin Calor

Tratamiento Unidad de cuidados intensivos. Retiro inmediato del antipsictico. Hidratacin endovenosa. Disminucin de la hipertermia. Correccin de la hipertensin / hipotensin. Bromocriptina 20-30 mg/da VO / dantroleno 0.8-2.5 mg/kg EV c/6 horas. Cambiar de antipsictico por uno de segunda generacin (clozapina). Vitamina E?

Discinesia tarda

Movimientos musculares involuntarios y repetitivos. Disartria Protrusin lingual Gestos faciales Movimiento de los dedos de la mano Movimientos masticatorios o de succin (Hipersensibilidad receptores D2) Espasmos musculares involuntarios y repetitivos. Blefaroespasmo Tortcolis Torsin del tronco o extremidades (Hipersensibilidad receptores D2)

Meses o aos despus

Edad avanzada Sexo femenino Trastornos del nimo Antecedente de parkinsonismo Abuso de sustancias Edad joven Sexo masculino

Distona tarda

Meses o aos despus

Cambiar de antipsictico por uno de segunda generacin (clozapina). Toxina botulnica: casos localizados. Reserpina?

http://www.youtube.com/watch?v=FUr8ltXh1Pc&feature=related, http://www.medicanalife.com/video/d9978ac7db7981a/Tardive-Dyskinesia-Diagnosis

Departamento de Emergencia. Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento de los Sntomas Extrapiramidales Inducidos por Antipsicticos en Emergencia. INSM HD-HN, 2009.

Departamento de Emergencia. Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento de los Sntomas Extrapiramidales Inducidos por Antipsicticos en Emergencia. INSM HD-HN, 2009.

RIESGO SUICIDA Distincin entre gesto suicida e intento suicida Dudosa, lleva a subdiagnstico. Existen tambin conductas autolesivas no suicidas. Niveles Desesperanza Ideacin suicida pasiva Ideacin suicida activa Intento suicida Suicidio

Factores Genticos Biolgicos Psicosociales

Factores de riesgo

Sexo masculino (suicidio), sexo femenino (intento de suicidio) Edad: adultos jvenes, ancianos Falta de soporte familiar o social Trastorno psiquitrico (depresin, trastorno bipolar, esquizofrenia) Dependencia de sustancias Trastorno de personalidad limtrofe Enfermedad fsica crnica o discapacitante Intentos suicidas previos (violentos) Antecedentes familiares de suicidio

Precipitantes Angustia intensa Desesperanza profunda Alucinaciones auditivas comandatorias Intoxicacin por sustancias Estresor reciente (prdida, crisis econmica) Acceso a mtodos letales Alta reciente de hospitalizacin

Epidemiologa * Prevalencia de vida de pensamiento suicida: Total 30.3% Mujeres 40.4% Varones 19.6%

Prevalencia de vida de conducta suicida: Total 5.2% Mujeres 7.0% Varones 3.3% Motivos del intento suicida: Problemas de pareja 45.1% Problemas econmicos 15.5% Problemas con los padres 14.5%.
* INSM Delgado-Noguchi. Estudio Epidemiolgico Metropolitano en Salud Mental 2002

Departamento de Emergencia INSM Delgado Noguchi

Prevencin * 66 40 55 33 80 33 % % % % % % de suicidas consult al mdico el mes anterior. de suicidas consult al mdico la semana anterior. haba mencionado la posibilidad de suicidio. haba hecho una amenaza obvia. de los que acudieron al mdico, recibi psicotrpicos. de los depresivos recibi antidepresivos, a dosis incorrectas.

50 % de los suicidas por sobredosis, lo hizo con la ltima receta.

58 % de suicidas consult con psiquiatra la semana anterior. 17 % de suicidas consult con psiquiatra el mismo da.

40 % de intentos suicidas reinciden.

* Roy A. Emergencias psiquitricas. En: Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatra / VI.

Tratamiento
Intento suicida Tratamiento mdico-quirrgico apropiado. Revisar pertenencias del paciente. Intervencin en crisis Actitud serena y emptica, escuchar al paciente. No dar consejos, no ponerse de ejemplo ni criticar. Evaluar severidad del cuadro y factores de riesgo. Identificar alternativas de solucin, fijar objetivos. Medidas preventivas para afrontar nuevas crisis.

Internamiento Voluntad expresa y persistente de morir. Falta de soporte familiar o social adecuado. Intentos suicidas reiterados o violentos.

Tratamiento farmacolgico
Angustia, ideacin suicida activa: Clonazepam 2 mg 1 tb VO / diazepam 10 mg 1 tb VO Impulsividad, trastorno de personalidad, sntomas psicticos: Risperidona 2 mg VO / olanzapina 10 mg VO / quetiapina 50-100 mg VO Rechazo VO / agitacin psicomotora: Haloperidol 5 mg 1 amp IM + diazepam 10 mg 1 amp EV lento / Clorpromazina 25 mg 1 amp IM Reevaluacin en 30-60 minutos. Persistencia de ideacin suicida / alto riesgo: internamiento. Tratamiento del trastorno de fondo + benzodiazepina. Citas prximas, compaa permanente, nmero telefnico.

Mitos

El suicida no avisa. El suicida es cobarde / valiente. Los intentos repetidos indican manipulacin. Los mtodos poco letales no implican riesgo. Preguntar sobre ideas suicidas puede llevar al suicidio.

Actitudes inadecuadas Retar o provocar al suicida (a ver mtate pues). Dar consejos (pon de tu parte, la vida es bella). Mostrar fastidio (no tengo tiempo, no molestes). Descalificar (aqu atendemos enfermos de verdad). Inducir culpa o autodesprecio (piensa en tu familia).

Perdname! Desde 1943 me han visto muchos mdicos peruanos, y desde el 62, Lola, de Santiago. Y antes tambin padec mucho con los insomnios y decaimientos. Pero ahora, en estos meses ltimos, t lo sabes, ya casi no puedo leer; no me es posible escribir sino a saltos, con temor. No puedo dictar clases porque me fatigo. No puedo subir a la Sierra porque me causa trastornos. Y sabes que luchar y contribuir es para m la vida. No hacer nada es peor que la muerte, y t has de comprender y, finalmente, aprobar lo que hago.
Carta de J.M. Arguedas a Sybila Arredondo, 28 de noviembre de 1969. En: Larco J. Recopilacin de textos sobre Jos Mara Arguedas, p.451.

Trastorno de personalidad limtrofe Caractersticas Relaciones interpersonales inestables e intensas. Sentido de la propia identidad inestable. Sensacin crnica de vaco. Episodios incontrolables de ira. Ideacin suicida recurrente / conductas autolesivas. Temor desmedido a la soledad y al abandono, reales o imaginarios. Impulsividad: conductas de riesgo, adicciones, promiscuidad sexual. Inestabilidad afectiva: episodios depresivos breves, irritabilidad. Episodios psicticos o disociativos breves desencadenados por estrs.

Curso Mayor morbilidad: 15-30 aos. Rara vez ms all de los 40 aos. Disfuncin crnica en educacin, trabajo, matrimonio. Suicidio: 8-10 %. Tratamiento (mantenimiento) Antidepresivos (+ antipsicticos dosis bajas). Psicoterapia. Mala adherencia, manipulacin. Polifarmacia / abuso de benzodiazepinas.

ANSIEDAD INTENSA

Causas
Trastorno de pnico Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno de estrs postraumtico Episodio depresivo Trastorno psictico Consumo de sustancias adictivas (intoxicacin, abstinencia) Infarto de miocardio Hipertiroidismo Feocromocitoma

Tratamiento Crisis: diazepam 10-20 mg EV (lento), clonazepam 0.5 mg SL. Mantenimiento (el tiempo mnimo necesario): diazepam 10 mg -1 tb c/8-12 horas, alprazolam 0.5 mg -1 tb c/8-12 horas, clonazepam 0.5 mg 2 mg -1 tb c/8-12 horas (+ tratamiento del trastorno de fondo).

EMERGENCIAS POR USO DE SUSTANCIAS

Intoxicacin aguda
Estado transitorio consecutivo al consumo excesivo de una sustancia psicoactiva.

Abstinencia Conjunto de sntomas que se presentan cuando hay un cese absoluto o relativo de la ingesta de una sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o en cantidades elevadas.

Intoxicacin Alcohol Depresoras Benzodiazepinas Opiceos Cocana Estimulantes

Abstinencia

Anfetaminas
Nicotina Cafena Marihuana

Otras

LSD

Intoxicacin alcohlica

Es directamente proporcional a la velocidad de absorcin y a los niveles plasmticos de alcohol, e inversamente proporcional a la tolerancia.
Leve (< 100 mg/dl): elevacin del nimo, desinhibicin. Moderada (100-200 mg/dl): sedacin, labilidad, irritabilidad, disartria, ataxia, diplopia, nuseas, vmitos, poliuria, hipotermia. Severa (> 200 mg/dl): estupor, coma, muerte por paro respiratorio o aspiracin. Intoxicacin atpica

Respuesta desproporcionada al alcohol, inclusive a dosis bajas, con agresividad, agitacin y/o sntomas psicticos. Ms frecuente en trastornos psiquitricos, trastornos orgnicos o uso de sedantes.

Tratamiento

Evaluacin integral (anamnesis, examen fsico, exmenes auxiliares). Explorar consumo concomitante de otras sustancias u otras enfermedades.
Intoxicacin leve-moderada: Reposo en habitacin con poca iluminacin. Dependencia: Tiamina 100 mg IM, luego 300 mg/da VO por 3 das. Intoxicacin severa: Hospitalizacin. Hidratacin EV, equilibrio electroltico y cido base, control de T. Tiamina 100 mg IM, luego 300 mg/da VO por 3 das. Suero glucosado, despus de tiamina (nunca antes). Vmitos: metoclopramida 10 mg EV. Insuficiencia respiratoria: intubacin y ventilacin, UCI.

Agitacin psicomotora / agresividad: Haloperidol 5-10 mg IM, evitar diazepam EV.

Convulsiones: Diazepam 10 mg EV, oxigenoterapia. Corregir hipoglicemia o hipomagnesemia.

Abstinencia alcohlica Consumo crnico de alcohol

Incremento compensatorio de la actividad neuronal

Liberacin de la Interrupcin brusca del consumo actividad neuronal Hiperexcitabilidad aumentada

Interrupcin: voluntaria, por ciruga, hospitalizacin, embarazo. Inicio: 6-12 horas luego del cese. Mxima sintomatologa: 24-48 horas.
Sntomas: temblor postural / de intencin, ansiedad, insomnio, diaforesis, nuseas, anorexia, taquicardia, taquipnea, presin arterial elevada, convulsiones tnico-clnicas generalizadas.

Alucinosis alcohlica Alucinaciones auditivas o visuales de contenido hostil, con gran ansiedad, sin compromiso del sensorio ni desorientacin. Alto riesgo de auto- o heteroagresividad. Duracin breve.
Trastorno delirante alcohlico Ideas delirantes paranoides o celotpicas, alucinaciones auditivas y alteraciones psicomotoras, sin compromiso del sensorio ni desorientacin. Duracin prolongada.

Delirium tremens

Complicacin grave, 5% de alcohlicos. 48-72 horas despus del ltimo consumo, suele durar 3-5 das. Mortalidad 15%. Confusin, tremor pronunciado, agitacin, alucinaciones visuales, diaforesis, midriasis, taquicardia, hipertensin, desequilibrios electrolticos, convulsiones. Sndrome de Wernicke Por deficiencia de vitamina B1 (tiamina). Oftalmoplejia (parlisis rectos laterales oculares, nistagmo, ptosis palpebral), ataxia, confusin.

Evaluacin

Anamnesis: tiempo de consumo, frecuencia, cantidad, tipo de bebida, uso de otras sustancias, enfermedades concomitantes. Examen fsico: hipertrofia parotdea, telangiectasias, signos de traumatismos, ascitis, hepatomegalia, esplenomegalia. Exmenes auxiliares: anemia, leucopenia, deficiencia de vitaminas B1 y B12, hipoglicemia, aumento de GGT (50% de alcohlicos), elevacin de TGO > TGP, metabolitos de marihuana y cocana.
Tratamiento Diazepam 30-80 mg/da VO. Falla heptica: lorazepam 3-15 mg/da VO. Tiamina 100 mg IM, luego 300 mg/da VO por 3 das. Taquicardia, hipertensin pronunciadas: propranolol 30-40 mg/da. Agitacin / sntomas psicticos: haloperidol 5-10 mg IM (no clorpromazina). Convulsiones: diazepam 10 mg EV. Delirium tremens: Hospitalizacin (UCI); habitacin tranquila y poco iluminada. Hidratacin EV, equilibrio hidroelectroltico y cido base. Diazepam 10-20 mg EV, haloperidol 5-10 mg IM.

Gua de Recomendaciones Clnicas: Alcoholismo , Consejera de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias , Espaa (2008)