Celulares apagados Ablschen das mobiltelefon Disconnect the mobile phone Spegnere cellulare

Historia Clnica
Concepto Estructura Interrogatorio

 Se llama historia clnica al relato Concepto escrito completo o parcial de la experiencia del profesional en su relacin tcnica con un paciente determinado y en un momento dado de tiempo. Constituye el documento fundamental base de la patografa.

Concepto
Debe constar todo aquello que se refiera al paciente hasta el presente, a la que luego iremos agregando a travs del tiempo las diferentes consultas hasta el deceso o el alta
del paciente.

Etapas de la experiencia paciente - profesional

Primer contacto Anamnesis Exploracin objetiva Formulacin y comunicacin del diagnstico Institucin y ejecucin del tratamiento Trmino de la relacin entre el paciente y profesional

Primer contacto
Es el momento en que un hombre a quien una situacin aflictiva de la vida, la enfermedad que padece, ha trocado en menesteroso, encuentra a otro hombre, profesional de la salud, capaz de prestarle ayuda tcnica. Diferentes situaciones tanto en el paciente, en el profesional, la situacin de la enfermedad y los diferentes momentos de la relacin paciente - profesional.

En el Paciente
Situacin menesterosa Ocasional actitud frente al profesional Su posicin ante su enfermedad Posibles experiencias de situaciones anlogas

En el Profesional
Disposicin frente al enfermo: Amistosa, Cientfico - Natural, Econmica Profesional. Su idea acerca de su capacidad como profesional. Reaccin inmediata de lo que esta siendo el para el paciente.

En la Enfermedad
Lo que el paciente le presenta al

profesional en forma de ofrecimiento -

peticin o imposicin - exigencia.

Lo que el profesional va encontrando.

En la relacin paciente profesional

En el rea cognoscitiva para enunciar el diagnstico. En el rea operativa para efectuar el tratamiento.

En el rea afectiva en la cual se produce la transferencia. En el rea tico - religiosa.

Momentos de la relacin Paciente Profesional

Momento Visual: Consiste en el contacto visual

entre ambos, fundamental sin el cual no existe la relacin paciente - profesional.

silencios, y los elementos denominados paravervales.

Momento Verbal: Contiene las frases, los

Anamnesis
Dilogo entre el paciente y el profesional en el cual el primero declara todo lo que recuerda y siente; mientras el ltimo toma todo lo que cree importante para su conocimiento de la entidad nosolgica. Comienzo del interrogatorio. Hay que saber discernir entre el valor de lo que el paciente nos dice y su silencio.

El valor de lo que el paciente dice

Anamnesis Testifical: El paciente relata su

enfermedad como si l fuese testigo de un acto.

Anamnesis Interpretativa: En la cual el paciente

es actor y autor de su padecer.

El coloquio anamnsico supone cierta espontaneidad del paciente y cierta intervencin ordenadora del profesional, sabiendo oir, sabiendo interrumpir y sabiendo interrogar. La prisa, la brusquedad y la terquedad en un prejuicio diagnstico son los tres enemigos de una buena anamnesis clnica.

El Silencio del Paciente

Silencio Deliberado
Silencio Involuntario Silencio por Incapacidad Expresiva

 Nunca la exploracin tiene puramente una importancia diagnstica, tiene tambin una importancia teraputica. Exploracin Objetiva La exploracin ser predominantemente objetiva ms que puramente objetiva. El paciente debe ser tratado con mxima consideracin. Nunca ser ociosa o por simple curiosidad. Nunca emprender una exploracin sin saber por lo menos la teora.

Una buena anamnesis y exploracin

objetiva permiten al profesional que

formule un diagnstico y

comunique el mismo al paciente.

Formulacin y comunicacin del Diagnstico

EL diagnstico es un saber compartido por lo que tiene que compartirlo con su paciente. Debe siempre comunicarlo el profesional. Tener en cuenta el nivel intelectual y formacin del paciente. En principio se dir la pura verdad.

Institucin y ejecucin del Tratamiento

Toda actividad teraputica encierra una posibilidad diagnstica. Es un acto de cooperacin entre el profesional y el paciente. La ciencia de curar no es exacta y la inteligencia del profesional es finita, lo que su eficacia sanadora es limitada. La eficacia de toda teraputica no solo depende de ella misma sino tambin de la predisposicin que la persona tenga a la misma.

Trmino de la Relacin Paciente Profesional

Alta
Desahucio Muerte

Estructura y Redaccin de la Historia Clnica

Encabezamiento de la Historia Clnica

Debe constar todos los datos que a juicio del profesional tienen importancia en la gnesis y en la configuracin de la enfermedad que el relato patogrfico describe. Datos filiatorios, Situacin Social, Constitucin Somtica, Psquica, sexo edad, etc.

Antecedentes
Antecedentes hereditarios o familiares. Antecedentes Personales: Antecedentes remotos, relativos a las etapas de la vida del paciente previas al comienzo de su enfermedad actual. Aparicin de la enfermedad. Antecedentes prximos, tiempo transcuriridos entre la aparicin de la enfermedad y su primer contacto con el profesional.

Enfermedad Actual
Consigna el motivo de la consulta del

paciente intentando respetar en el

escrito las mismas palabras que l nos

esta manifestando.

Estado Actual
. Se describe el estado del paciente a

nuestra exploracin objetiva y la

descripcin de la patologa que se nos

presenta

Exmenes Complementarios
Exmen Radiogrfico Exmen Clnico Radiogrfico Solicitud de Exmenes complementarios

Diagnstico Clnico Radiogrfico

Tratamiento

 Muchas gracias !!!!!