ASMA

El asma es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas que causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tensin torcica y tos, en particular por la noche y/o a primera hora de la maana Segn la OMS 0 El asma es una enfermedad crnica que se caracteriza por ataques recurrentes de disnea y sibilancias, que varan en severidad y frecuencia de una persona a otra. Los sntomas pueden sobrevenir varias veces al da o a la semana, y en algunas personas se agravan durante la actividad fsica o por la noche

0 La espirometra es el mtodo de preferencia para

medir la limitacin al flujo y su reversibilidad para establecer el diagnostico de asma.

0 La Obstruccin se define a partir de la reduccin del

VEF1/CVF

0 Un aumento de ms del > 12% en el FEV1 (o >

200ml) luego de la administracin de broncodilatador indica reversibilidad a la limitacin al flujo de aire, lo cual correlaciona con asma. (sin embargo, muchos de los pacientes asmticos pueden mostrar reversibilidad en cada valoracin, por lo que se recomienda varias valoraciones)

Prevalencia

El Asma es una de las enfermedades crnicas ms comunes en el mundo, con un estimado de 300 millones de afectados La prevalencia aumenta, especialmente en nios Frecuencia 10-12% adultos y 15% en nio Mas del 80% de las muertes ocurren en pases en desarrollo

Causas

Factores estimulantes del asma.

Estmulos especficos: - Plenes - Caspas de animales - Hongos - Preservantes de alimentos - Agentes presentes en el medio laboral Estmulos inespecficos: - Humo del tabaco - Solventes y otros agentes qumicos domsticos - Productos de combustin intradomiciliaria - Aire fro y ejercicio - Contaminacin atmosfrica - Infecciones respiratorias

ALERGENOS

Activacin celular
Liberacin de citocinas Contraccin del musculo liso

IRRITANTES

Infiltrado celular Eosinofilos neutrofilos Liberacin de citocinas/ mediadores

Estimulacin celular nerviosa

Inflamacin de las vas respiratorias

Obstruccin e hiperreactividad de las vas respiratorias

ASMA

Aparentemente el mediador ms importante son los leucotrienos que producen:

0 Contraccin del msculo liso bronquial

0 Hipersecrecin de mucus
0 Aumento de la permeabilidad vascular con extravasacin de

lquidos y protenas 0 Infiltracin celular por reclutamiento de neutrfilos y eosinfilos.

- Es el tipo de asma ms comn y suele comenzar en la niez.

Asma atpica

- desencadenada por antgenos medioambientales: - Polvos - Plenes - Caspa animal - Alimentos

Es frecuente la historia familiar de atopia y las crisis asmticas estn precedidas muchas veces por rinitis alrgica, urticaria o eccema

EXISTEN 2 TIPOS DE RESPUESTA: - Respuesta aguda inmediata - Reaccin de fase tarda.

Asma no atpica: 0 Desencadenada en la mayora de las veces por infeccin del

tracto respiratorio. 0 Los provocadores ms comunes son los virus. 0 No comn la historia familiar positiva, los niveles sricos de IgE son normales y no existen otras alergias asociadas 0 Los contaminantes areos inhalados, como el dixido de azufre, el ozono y el dixido de nitrgeno tambin pueden contribuir a la inflamacin crnica

Asma inducido por frmacos

0 Es una enfermedad inflamatoria agresiva de la va

area, que desencadena ataques de asma y rinitis despus de la administracin de aspirina u otros AINEs. 0 El mecanismo fisiopatolgico es por inhibicin de la enzima cicloxigenasa, lo que produce un exceso de produccin de leucotrienos

CLASIFICACIN DE GRAVEDAD SEGN GINA 2010

Clasificacin de crisis de asma. Asma leve Intermitente Crisis ocasionales. Sntomas diurnos menos de 2 por semana Sntomas nocturnos menos de 2 veces al mes. Funcin Pulmonar normal (VEF1 > 80%; var.PEF < 20%)

Asma Leve Persistente Crisis ocasionales. Sntomas diurnos ms de 2 por semana pero menos que diario Sntomas nocturnos ms de 2 x mes pero menos que 1 x semana VEF1 > 80%; var.PEF < 30%, > 20%
Asma Persistente Moderada Crisis obstructivas frecuentes. Actividad fsica disminuida por las crisis. Sntomas nocturnos semanalmente Sntomas diurnos diarios VEF1 > 60%, < 80%; var.PEF > 30% Asma Persistente Grave Crisis obstructivas muy frecuentes Sntomas diurnos y nocturnos continuos. Actividad fsica limitada en forma permanente. Sntomas nocturnos permanentes. VEF1 < 60%; var.PEF > 30%)

CLASIFICACIN GRAVEDAD DE LA CRISIS DE ASMA SEGN GINA

Tratamiento.
0 AGONISTAS BETA DOS DE ACCIN CORTA Y LARGA

La estimulacin del receptor 2 en el msculo liso alveolar lleva a la activacin de la enzima adenilciclasa con aumento del AMPc intracelular, esto lleva a la activacin de la enzima proteinkinasa A, esta enzima inhibe la fosforilacin de la miosina y disminuye la concentracin de Ca+ inico intracelular, llevando a una relajacin.

Efectos de los agonistas adrenrgicos B en las vas respiratorias.

0 Relajacin del musculo liso del rbol bronquial (porcin

proximal y distal) 0 Inhibicin de la liberacin de mediadores por clulas cebadas. 0 Inhibicin del exudado de plasma y edema de las vas respiratorias 0 Disminucin de la tos 0 Ningn efecto en la inflamacin

0 Los agonistas B2 de accin corta :

-El albuterol y la terbutelina -Duracin de 3 a 6 horas Los Agonistas B2 de accin prolongada - El Salmeterol y formoterol, - Duracin ms o menos de 12 horas y -Administran 2 veces al da

Efectos adversos: Mas frecuentes son temblor muscular y las palpitaciones

Anticolinrgicos:
Evitan la broncoconstriccin inducida por los nervios colinrgicos y la secrecin de moco. MECANISMO DE ACCIN Los agentes anticolinrgicos bloquean los receptores muscarnicos en el msculo liso bronquial, inhibiendo el tono vagal y bloqueando el reflejo colinrgico broncoconstrictor, produciendo as broncodilatacin Bloquean los receptores mucarnicos (M3) a nivel de las fibras parasimpticas que inervan las paredes del pulmn y glndulas submucososas: 0 Efecto broncodilatador 0 Disminuye la secrecin de moco

0 Los antimuscarnicos se pueden utilizar combinados con

agonistas 2 adrenrgicos. El comienzo del accin del Ipratropium es ms lento (1 hora), pero su accin es ms prolongada cuando se usan los 2 agonistas (8 horas).

0 Efectos adversos:

xerostoma, visin borrosa y retencin urinaria y glaucoma en los ancianos.

TEOFILINA Y AMINOFILINA
0 La teofilina y aminofilina son broncodilatadores de

potencia moderada tiles para el tratamiento intra e extra hospitalarios del asma.

0 Se ha dejado de utilizar por sus efectos adversos tan

frecuentes y por la aparicin de los agonistas B2 inhalados, que son mucho ms eficaces como broncodilatadores.

0 M.A: el efecto broncodilatador proviene de la inhibicin de

la fosfodiesterasas en las clulas del musculo liso del rbol bronquial.

- La indicacin de este agente ha sido limitada al tratamiento de las crisis nocturnas de broncoespasmo, que no alcanzan a ser controladas con agonistas 2 inhalatorios u orales. - Tambin se indican en las crisis asmticas severas para prevenir la fatiga muscular del diafragma.

0 Efectos colaterales:

El mayor problema de la teraputica con teofilina es el desarrollo de efectos colaterales. Los ms comunes son: nauseas vmitos cefaleas. Los efectos ms serios son: Arritmias convulsiones.

ANTILEUCOTRIENOS (Antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTD4))

son broncoconstrictores potentes que originan aumento de la permeabilidad capilar y acentan la inflamacin eosinofila por activacin de los receptores cis-LT1.

Los antileucotrienos como Montelukast y Zafirlukast bloquean estos receptores y ocasionan un modesto beneficio clnico en el asma

0 El Zafirlukast: es un antagonista selectivo del receptor de

leucotrienos, efectivo para el tratamiento del asma bronquial, se ha ensayado por va oral en dosis de 20 mg 2 veces al da y en dosis inhaladas 400 mcg habiendo reducido el asma inducido por ejercicio niveles plasmticos mximos, ocurren 2-4 hs despus de una dosis oral y persisten 12 horas.

0 El montelukast es un antagonista del receptor de

leukotrienes recientemente aprobado por la FDA para prevencin y tratamiento del asma en una sola toma diaria, para adultos y nios mayores de 6 aos. Ha sido estudiado para el control crnico del asma no para el alivio de sntomas o episodios agudos. Siendo modestamente efectivo para el tratamiento de mantenimiento del asma ligera a moderada.

0 Efectos adversos: Es un agente bien tolerado. Se han

relatado potenciales efectos adversos luego de la administracin oral como: cefalea, somnolencia, faringitis, rinitis, gastritis, elevacin de enzimas hepticas, y exacerbacin del asma.

ESTEROIDES:
0 CORTICO ESTEROIDES INHALATORIO.

disminuyen el nmero de clulas inflamatorias y tambin su activacin en el rbol bronquial. Los frmacos por esa va disminuyen el nmero de neutrfilos en el rbol comentado y en el esputo y tambin el nmero de linfocitos T activados y clulas cebadas de superficie en la mucosa de las vas respiratorias

0 Uso clnico. Los corticoesteroides inhalados (ICS) son, con

mucho, los controladores ms eficaces como antiasmticos y son beneficiosos para combatir la enfermedad de cualquier intensidad y duracin.

0 Efectos adverso. Son escasos los efectos colaterales que

aparecen con la corticoterapia inhalatoria. Generalmente ocurren en dosis altas y por efecto inmunosupresor local: Por ejemplo puede aparecer candidiasis orofarngea, disfona y ocasionalmente infecciones graves a pseudomonas u otros agentes infecciosos.

CORTICOESTEROIDES SITEMICOS: La hidrocortisona o la metilprednisolona se utilizan por va intravenosa para tratar el asma grave y aguda Los efectos adversos a nivel general constituyen un problema importante, como obesidad troncal, formacin fcil de equimosis, osteoporosis, diabetes, hipertensin, lceras gstricas, miopata proximal, depresin y cataratas.

Escalones teraputicos para alcanzar el control del asma son: ESCALN 1:

0 El primer paso consiste en el uso de agonistas 2 adrenrgicos de accin corta inhalados (salbutamol o terbutelina) exclusivamente a demanda. 0 Se reserva para los pacientes con sntomas diurnos ocasionales y leves (un mximo de dos das a la semana y de corta duracin), sin sntomas nocturnos y que tienen el asma bien controlada. 0 El uso de un agonista 2 adrenrgico de accin corta inhalado a demanda ms de dos das a la semana para tratar los sntomas (sin contar cuando se utilice de forma preventiva antes del ejercicio) indica un control del asma inadecuado y requiere iniciar o aumentar la terapia de mantenimiento.

0 Los agonistas 2 adrenrgicos de accin corta inhalados se deben administrar con una anticipacin de 10 - 15 minutos, son los medicamentos de eleccin para prevenir la broncoconstriccin inducida por ejercicio.
0 Solo en los raros casos de intolerancia a los agonistas 2 adrenrgicos de accin corta se recomienda utilizar un anticolinrgico inhalado como medicacin de alivio. 0 Un paciente con asma bien controlada requiere poco o ningn tratamiento con -2 agonista de corta accin. Usar dos o ms frascos de salbutamol inhalado por mes o ms de diez o doce inhalaciones por da es un pobre marcador de control de asma que expone al paciente en un riesgo de asma fatal o casi fatal.

Escaln 2: 0 En el tratamiento de eleccin para este nivel se debe indicar glucocorticoide inhalado a dosis bajas de forma regular. Este escaln suele ser el inicial para la mayora de los pacientes con asma persistente que no han recibido tratamiento previo.
0 Si el paciente presenta sntomas dos o ms veces por semana,

sntomas nocturnos una vez por semana o si tiene un VEF1 o flujometra menor de 80% se debe iniciar un tratamiento de mantenimiento para mejorar el control.

0 Los glucocorticoides inhalados constituyen el tratamiento ms

efectivo de mantenimiento para el asma persistente, tanto para controlar los sntomas diarios como para disminuir el riesgo de exacerbaciones. intermitente es controvertida y no se consigue el mismo grado de control de los sntomas diarios que con el tratamiento regular.

0 La posibilidad de utilizar el glucocorticoide de forma

ESCALON 3 En este nivel, el tratamiento de eleccin es la combinacin de glucocorticoide a dosis bajas con un agonista -2 adrenrgico de accin larga (formoterol) inhalado, que pueden administrarse preferiblemente en un mismo dispositivo o por separado.
0 Si al agregar un -2 adrenrgico de larga accin no hay control, se debe descontinuar y aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado a dosis medias. Si se logra un control parcial, se debe mantener el -2 adrenrgico de larga accin

y aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado a dosis media, si an el control es inadecuado. 0 Alternativas: Glucocorticoides inhalados hasta dosis medias; glucocorticoide inhalado a dosis bajas asociado a un antileucotrienos, ha mostrado ser superior a la monoterapia con glucocorticoides y ofrece una excelente seguridad.
0 En pacientes de todas las edades con dosis moderadas o altas de un glucocorticoide inhalado presurizado (aerosol), el uso de espaciador de volumen se debe recomendar para mejorar la biodisponibilidad del medicamento a la va area, reducir el depsito orofarngeo y la absorcin

sistmica.

Escaln 4. 0 Para el tratamiento de eleccin en este nivel se debe usar una combinacin de un glucocorticoide inhalado a dosis medias con un agonista -2 adrenrgico de accin larga.
0 Si con la combinacin de un -2 adrenrgico de larga accin y el

glucocorticoide a dosis medias no hay control, se debe descontinuar el -2 adrenrgico de accin larga y aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado a dosis altas. Si se logra un control parcial, mantener el -2 adrenrgico de larga accin y aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado a dosis media. Si aun el control es inadecuado, pasar al prximo escaln de tratamiento.

0 Otra alternativa es la utilizacin de glucocorticoide inhalado a

dosis medias o altas, asociado a una xantina oral pueden tambin proporcionar beneficio.

Escaln 5: 0 Se deben utilizar glucocorticoides inhalados hasta una dosis alta en combinacin con un agonista -2 adrenrgico de accin larga.
0 A dosis medias y altas los glucocorticoides inhalados se

deben administrar habitualmente dos veces al da.

0 Si el control del asma es inadecuado con la combinacin de

un -2 adrenrgico de larga accin y el glucocorticoide a dosis altas, se pueden aadir otros frmacos de mantenimiento a este subgrupo de pacientes.

Escaln 6: 0 En los pacientes cuya asma permanezca mal controlada a pesar de utilizar dosis altas de glucocorticoides inhalados en combinacin con un agonista -2 adrenrgico de accin larga, con o sin otros frmacos de mantenimiento (teofilina), y que tengan limitacin diaria de sus actividades y exacerbaciones frecuentes, debe considerarse la adicin de glucocorticoides orales, a la dosis ms baja eficaz y durante el mnimo tiempo posible, aunque tambin se asocia con efectos adversos, en ocasiones graves.