Linfoma no Hodgking

Enrique Nez Flavia Oceguera

Enrique Nez Flix

LINFOMAS

 Neoplasia del sistema reticuloendotelial, diferente del linfoma de hodgkin Varan de acurdo a su agresividad clnica Curso largo e indolente (Linfoma Folicular) Alta velocidad e invasividad (L. linfoblastico)

EE.UU 45,000 casos anualmente 4% de todos los CA MEX RHNM 2003, 5,818 casos LNH 5.43% de los CA LNH: H (11lugar) M (13 lugar) causa de muerte La mayor incidencia se da en la edad productiva (90% de los casos) 40-60 aos.

Alteraciones cromosomicas

Agentes infecciosos

Sustancias

T(14;18)(q32;21) Traslocaciones y rearreglos moleculares T(11;14)(q13;32)

Patognesis de linfomas 85% linfomas foliculares 28% LNH grado intermedio y alto Correlacin con tipos especficos

Resulta en sobre expresin BCL-L Linfoma del manto Localizado Cromosoma 11q1 Control ciclo celular3

T(8q24) Desregulacin: C-myc Asociado: Linfoma Burkitt Burkitt like

 Linfoma burkitt
Virus Epsein Bar

Linfoma T en adulto
Virus HTLV-1

Linfoma gstrico MALT

Elicobacter pylori

Drogas exposiciones a qumicos Difenilhidantoina Radiacin Quimioterapia Radioterapia

Inmunodeficiencia hereditaria: Sx. Klinefelter Sx. Wiskot Aldrich Sx. De inmunodeficiencia comn variable Inmunodeficiencia Adquirida Inmunosupresin crnica SIDA

Enfermedades Autoinmunes Sx. Sjgren AR LES

Biopsia
Mismo tiempo

Estudios de Imagen linftico Estudios de laboratorio Ganglio

Tejido afectado

Estudios de laboratorio Estudios de Imagen Determinacin Tejido fresco tejido fijado en parafina Inmunofenotipo Exmenes generales Tele de trax
Electroforesis de protenas Deshidrogenasa lctica (105 a 333 UI/L) y B2 microglobulina (.8-3mg/l) Tac trax Tac de abdomen y pelvis

Otros estudios: Biopsia de hueso (inicialmente) Gamagrama Galio 67

Numerosas clasificaciones, en comn tiene predecir el pronostico de los pacientes 1982 se desarroll working formulation sistema de clasificacin para LNH ms utilizado. Clasificacin WF para LNH
Grado bajo: a) Linfoma difuso de linfocitos pequeos b) Linfoma folicular de clulas pequeas hendidas c) Linfoma folicular mixto Grado intermedio d) Linfoma folicular de clulas grandes e) Linfoma difuso de clulas pequeas hendidas f) Linfoma difuso mixto g) Linfoma de clulas grandes, hendidas o no hendidas. Grado alto: h) Linfoma difuso inmunoblstico i) Linfoma de clulas pequeas no hendidas j) Linfoma linfoblstico

Neoplasia Linfocitos bien diferenciados Leucemia linfoctica crnica Linfoma de linfocitos pequeos Representan el 4% Estirpe B y se encuentra diseminados en el 80% de los casos al momento del diagnostico.

Linfoma folicular

Estirpe B de clulas pequeas Subtipos: folicular T(14:18)(q32,q21) hendidas (LFCPH), linfoma folicular mixto Diseminados (LFM) y el folicular de clulas grandes Sobrevida de 8 a 10 aos (LFCG)

Grado intermedio Linfoma folicular Curso mas agresivo y puede ser Linfoma Linfoblastico (LL) de clulas grandes curable con quimioterapia Linfoma de celulas pequeas no hendidas (LCPNH)

Poco frecuentes Linfomas difuso de 7% de LNH clulas pequeas hendidas Puede ser muy agresivo Predominio de Inmunofenotipo T Comprenden alrededor del 9%
Diseminacin temprana en SNC y sangre LL relacionado con leucemia aguda linfoblastica LCPNH relacionado Linfoma de burkitt curable en nios Linfoma difuso mixto 1/3 de todos los linfomas (LDM),linfoma de celulas frecuentes adultos grandes (LDCG) y el Quimiosensibles linfoma inmunoblastico (LI)

1998 Grupo internacional de linfomas (ILSG) propuso REAL Criterios morfolgicos Inmunolgicos Genticos Elimina la clasificacin por grados Incorpora : 12 tipos de neoplasias de clulas B y 11 de clulas T. Ms reciente la WHO propuso otra utilizando los mismo principios que la real, salvo por unas modificaciones y actualizaciones basadas en informacin reciente.

Se incluyen 3 tipos de Linfoma folicular (grado 1 a 3) Grado 1-2: LFCPH Grado 3: LFCG Otros linfomas: Linfoma linfoplasmatico, Linfoma esplnico de clulas B de la zona marginal, Linfoma tipo MALT.

1. NEOPLASIAS T B y NK 2. PRECURSORES DE CELULAS T B LEUCEMIA /LINFOMA LINFOBLSTICO T DE CELULAS T PERIFERICAS (MADURAS) y NK PERIFERICAS (MADURAS)

LEUCEMIA LINFTICA PROLINFOCITICA T CRNICA/LINFOMA LINFOCITICO BIEN DIFERENCIADO

LEUCEMIA T DE LINFOCITOS GRANULARES PROLINFOCITICA LEUCEMIA DE CELULAS NK AGRESIVA LINFOMA LINFOPLASMABLASTICO LEUCEMIA/LINFOMA TMARGINAL ADULTO (HTLV-I) LINFOMA ESPLENICO (LINFOCITOS VELLOSOS) LINFOMA EXTRANODAL (NASAL) LEUCEMIA DE CELULAS NK/T PELUDAS LINFOMA ENTEROPATICO PLASMOCITOMA/MIELOMA LINFOMA HEPATOESPLENICO DE ZONA B MARGINAL EXTRANODAL (MALT) PANICULITIS SUBCUTNEA LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO MICOSIS LINFOMA FUNGOIDE/SEZARY FOLICULAR (I, II, III)

LINFOMA ANAPLASICO, TIPO CUTNEO DE ZONA B MARGINAL NODAL PRIMARIO

LINFOMA T PERIFRICO DE CELULAS B GRANDES DIFUSO LINFOMA ANGIOINMUNOBLASTICO BURKITT LINFOMA ANAPLASICO TIPO SISTEMICO

2/3 de linfomas linfadenopatias persistentes, perifricas e indoloras

Caractersticas LNH

Etiologa infecciosa, parasitarias, enfermedades autoinmunes y neoplasias.

Enfermedad de Hodgkin
Menos frecuente

En general: Ganglio duro Mas frecuente Infiltracin del anillo de >1cm sin asociacin waldeyer, de ganglios a infeccin 4-6ysemanas epitrocleares mesentericos BIOPSIA -Sintomas generales: Fiebre, diaforesis nocturna y pesos. Tos persistente, dolor torcico, o sin sntomas pero Rx anormal. Adenopata mediastino <20%

Frecuentes

20% Dx. D: Toxoplasmosis , TB , mononuclosis infecciosa.

Ms frecuente

Lesiones cutneas, masas testiculares, ovricas, mamarias, tiroidea, lesiones Oseas, etc. El Dx diferencial es mas difcil.

Linfomas
Pocos comunes: LNH del SNC 1% de todos los linfomas Linfoma primario de hueso, < 5% (> Linfoma difuso de clulas grandes), fmur, pelvis y vertebras. En contraste 25 al 50% infiltracin heptica

Sistema ANN Arbor 1971 desarrollado para establecer la extensin de la enfermedad (estadio)

Se basa en:
Nmero de sitios afectados Presencia o ausencia de sntomas

ndice Internacional de factores pronsticos para LNH Factores pronsticos: -Edad >60 aos -Estadio III o IV ( Ann Arbor) -> 1 sitio extranodal -Desempeo Fsico 2,3 4 (ECOG) -Elevacin de DHL Categora de riesgo Bajo Intermedio bajo Intermedio alto Alto N factor pronostico 0-1 2 3 4-5 Supervivencia a 5 aos 73% 50% 43% 26%

Flavia Oceguera Navarro

TRATAMIENTO

L Bajo Grado

E. Localizada E. avanzada Estadio I-II

L Grado intermedio
L Grado alto L cutneos

E. Localizada E. avanzada
____ LT, NK: Micosis fungoides L en recada Sx. Szary Linfoma CT perifrico L cutneo CB: *LCF *Inmunocitoma

Tx. TACPH

En primera remisin

Monoterapia E. asintomtica

Manejo controversial QT combinada E. sintomtica

Larga historia natural Ausencia de sntomas
QT vs Mielodisplacias observacin Citopenias en L.F prolongadas avanzado Infecciones son
QT+RT RT a dosis bajas de RT corporal total (RCT)

Txt EIII/IV = 70-80% tasa completa, SLE 25% a 5 aos

RC: 50-70% SLE: similar al CVP

INT- Rituximab Anticuerpo anti CD= monodroga 20 asociado a Qxt

Interfern: Qxt Monoterapia en terapia linfomas indolentes mantenimiento

En E. FASE II, Iterfern Rituximabdespus con Qxt de Qxt induccin (CHOP)= mayor % esquema agresivo respuesta

L.foliculares Rdioinmunoconjugados + CD 20 = radiacin ionizante a clulas blanco.

En recada o Asociadose a refractarios prolongacin de asocia a r= 50% remisin pero mediana SLE= 1no ao supervivencia

Remisiones prolongadas, y en No recomendable L. Folicular QT ms que en vs QT+rituximab= ms estudios clnicos SLE SLP, SG

LDCG

SU MANEJO es prototipo para resto de Linfomas en esta categora

Enfermedad voluminosa: 6 ciclos minimos

Nios= ms elvada taza de curacin, manejo Adultos= inferior similar Leucemia taza curacin linfoblstica aguda, L- Burkitt CHOP+ DOSIS ALTAS METOTREXATE LL= 56% SLE a 3aos Esquema peditrico= SLE 40% a 5 aos LCPNH: adultos tratados con esquemas peditricos: ciclofosfamida ,Ara-C y MTX intratecal:50- 65% SLE pero 0-30% en infiltracin de MO

40% de los LCCB Formas comunes: WHO= de clulas RT = L. para MF grandes difuso -Micosis fungoide

RT con haz de fotones para MF resistente Poco frecuentes - Sndrome depiel Ssary Slo la es tratada= penetracin 5mm Se caracteriza por la prolif. Dosis 36Gy toda pielDe 25% de LC 55 aos = mujeres centroblastos centrocitos= infiltrado Quimioterapia tpica adyuvante nodular difuso Supervivencia= 97-100% Excelente pronstico 8-metoxipsoraleno= fotoactivado inhibe sntesis ADN ARN MF= INDOLENTE Quimioterapia paliativa: CHOP COP SS= AGRESIVO:
variante eritrodrmica leucmica con LT Cabeza cuello y tronco, 60 circulantes n. cerebriforme y aos, sexo masculino, indolente, supervivencia linfadenopata 97% Se asocia a L. MALT LCF, LZM Tratamiento similar a LCF

Segundo tipo ms comn Predomina en extremidades

MF= Manchas o placas eritematosas Altamente radiosensible circunscritas queen pueden involucrar toda 30Gy, CHOP infiltracin la piel= tumores= invade ganglios

Complicaciones de tratamiento Riesgo incrementado a desarrollar segundas neoplasias FR= RT y edad menor a 25 aos Neoplasias= pulmn, cncer de mama, leucemia, cncer de clon Riesgo cardiovascular en pacientes con 6 ciclos QT

 Linfoma no Hodgking. Fundamentos de hematologa. G.J Ruiz Arguelles. Editorial Panamericana 4ta edicin. Linfoma no Hodgkin, Temas de medicina interna, Universidad catlica de chile, Dr.Leonardo Guzmn, Dr.Mauricio Ocquetau, Julio 2001 http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/linfoma. html COMPROMISO MUSCULAR POR LINFOMA NO HODGKIN: CASO CLNICO Y REVISIN DEL TEMA Revista Chilena de Radiologa. Vol. 16 N 2, ao 2010: 53-58