RINITIS ALRGICA

Anatoma de la pirmide nasal

Figura 16-1. Visin frontal del esqueleto nasal. 1: Huesos propios. 2: Cartlago lateral. 3: Cartlago alar. 4: Crura medial del cartlago alar. 5: Crura lateral del cartlago alar. 6: Cartlago septal.

Anatoma de la pirmide nasal

3 msculos: 1 Msculo Procerus: Tracciona ceflicamente de la punta de la nariz 2 Msculo elevador del labio superior y del ala de la nariz: Moviliza las cruras laterales de los cartlagos alares hacia afuera de la lnea media, ensanchando las narinas 3 Msculo depresor del septum nasal: Moviliza el dorso nasal hacia abajo y hacia

adelante.

La accin combinada de estos tres msculos puede hacer variar la forma del vestbulo nasal y, por tanto, de la vlvula nasal.

Anatoma de la pirmide nasal

Vascularizacin sangunea.
Recibe: Ramas de las arterias facial, oftlmica e infraorbitaria. Drenan: Las regiones frontal y media de la cara drenan a la vena facial El rea orbitopalpebral, a la vena oftlmica. Drenaje linftico.

Ganglios submandibulares, preauriculares y bucales

Inervacin.
La piel: recibe terminaciones nerviosas del nervio trigmino. La raz y el dorso: N. de la rama oftlmica El ala de la nariz: N. maxilar.

Anatoma de la cavidad nasal

Las fosas nasales son dos cavidades anfractuosas, separadas por el tabique nasal y situadas en medio del macizo facial superior, que se extienden desde el orificio nasal externo, o narina, hasta la coana, y desde aqu se continan con la rinofaringe. La pared medial o septum La pred Lateral

Suel
Techo

Anatoma de la cavidad nasal

Figura 16-2. Pared medial de las fosas nasales. 1: Crista Galli. 2: Lmina cribosa. 3: Espina nasal del hueso frontal. 4: Huesos nasales. 5: Cartlago septal. 6: Conducto palatino anterior. 7: Apfisis palatina. 8:

Cresta nasal. 9: Lmina horizontal del

palatino. 10: Vmer. 11: Cuerpo esfenoidal. 12: Lmina perpendicular del etmoides.

Anatoma de la cavidad nasal

Figura 16-3. Pared lateral de las fosas

nasales. 1: Cornete inferior. 2: Cornete medio. 3: Cornete superior. 4: Cornete supremo (su aparicin es inconstante). 5: Orificio farngeo de la trompa de Eustaquio. 6: Vestbulo nasal.

Anatoma de la cavidad nasal

Suelo Consta de: Tejidos blandos en la nariz externa Parte superior: apfisis palatina del maxilar, lmina horizontal del palatino (paladar duro) Las narinas se abren anteriormente dentro del suelo Conducto incisivo esta profundo en la

mucosa lateral al tabique nasal.

Anatoma de la cavidad nasal

Techo esta formado por:
Anteriormente: esta inclinado hacia las narinas: Espina nasal del frontal Apfisis lateral del cartlago del tabique Los cartlagos alares mayores de la nariz externa Centralmente: lmina cribosa del etmoides Posteriormente: se inclina inferiormente: Superficie anterior del esfenoides Ala del vmer y apfisis esfenoidal del palatino Apfisis vaginal de la lmina medial de la apfisis

pterigoidea

Anatoma de la cavidad nasal

Cada cavidad nasal consta de 3 regiones: Vestbulo nasal Espacio dilatado interno a las narinas

Recubierto por piel y contiene folculos pilosos

Regin respiratoria Revestido por epitelio respiratorio compuesto principalmente

por clulas mucosas y ciliadas

Regin olfativa Revestida por epitelio olfativo y contiene receptores olfativos.

Anatoma de la cavidad nasal

Funciones:

Contiene los receptores del sentido del

olfato Ajustan la temperatura y humedad del aire respirado Atrapan y eliminan partculas de las vas areas.

Anatoma de la cavidad nasal

Vascularizacin sangunea. A. Esfenopalatina: es la rama terminal de la maxilar interna (A. Cartida externa) Arterias etmoidales anterior y posterior: ramas de la A. oftlmica (A. cartida interna).

A nivel del cartlago septal, a un

centmetro por encima de la espina nasal anterior, existe una red de pequeas arteriolas que constituye el rea vascular de Little o plexo de Kiesselbach.

Anatoma de la cavidad nasal

Anatoma de la cavidad nasal

La red venosa presenta mltiples anastomosis.

La red esfenopalatina se anastomosa con los

plexos pterigoideos; La red etmoidal con la circulacin subdural, y La red vestibular con las venas angular y facial.

Anatoma de la cavidad nasal

Drenaje linftico.
Los linfticos de la regin ms anterior de las fosas nasales drenan a los ganglios preauriculares o submaxilares. Los de la regin superior del tabique, del receso etmoidoesfenoidal Los de la parte esfenoidal del techo nasal se dirigen a los ganglios retrofarngeos laterales. Los linfticos de las zonas posteriores drenan a la zona peritubrica.

Anatoma de la cavidad nasal

Inervacin. 3 tipos de inervacin: Sensitiva general, + Vegetativa autnoma + Sensorial olfatoria. Inervacin olfatoria: N. Olfatorio.

Sensibilidad general: N. trigmino (Rama olfticareg ant y maxilar superior-reg post)

Inervacin autnoma: mediada por los sistemas simptico y parasimptico. Fibras parasimpticas del nervio facial: Nervio petroso mayor Glndulas Fibras simpticas: Preganglionar: T1 Sinapsis ganglios cervicales superiores Posganglionar: se unen a ramas del nervio maxilar.

Fisiologa de las Fosas Nasales

La mucosa nasal es un epitelio cilndrico ciliado con clulas caliciformes, abundantes
glndulas y un elevado nmero de espacios vasculares cavernosos que condicionan la existencia de un tejido esponjoso. Mediante la variacin de las resistencias nasales al paso del aire por la congestin y descongestin de los vasos de la mucosa nasal, se consigue calentar y humedecer el aire inspirado. Tambin se produce la limpieza y el filtrado de la corriente area gracias a la

implantacin de las partculas en suspensin sobre la superficie del moco que recubre la
cavidad nasal. Este filtrado es tan eficaz que apenas llega al pulmn ninguna partcula mayor de 4 a 6 micras de dimetro. Otra funcin de las fosas nasales es la de recoger las partculas voltiles del ambiente que estimulan las terminaciones nerviosas sensoriales especializadas (olfatorias).

Adecuacin del aire inspirado

Para que se realice el calentamiento, la humidificacin y el filtrado del aire inspirado es imprescindible un buen funcionamiento de los vasos y las glndulas

nasales, as como de la motilidad ciliar. La submucosa del epitelio nasal contiene un

rico entramado de vasos sanguneos especializados. El sistema simptico, cuyo neurotransmisor ms conocido es la adrenalina, produce una vasoconstriccin de los vasos nasales. La principal accin del estmulo

parasimptico sobre la mucosa nasal es el aumento de la secrecin, pero tambin

produce una vasodilatacin que incrementa el volumen venoso y el flujo sanguneo en esta mucosa. El mediador de la respuesta parasimptica es la acetilcolina; es decir, la estimulacin simptica produce descongestin de la mucosa nasal, mientras que la parasimptica provoca congestin.

Fisiologa de la respiracin nasal

El aire inspirado, en condiciones de reposo, pasa verticalmente a travs de las
ventanas; su flujo converge para convertirse en laminar en la zona ms estrecha, la vlvula nasal, donde se horizontaliza. Al atravesar esta zona, la corriente area se desorganiza, hecho de gran importancia en el acondicionamiento del aire. La mayor parte del aire inspirado pasa por el meato medio y el suelo de la fosa, aunque tambin se forma un remolino en la regin olfatoria.

Fisiologa de la respiracin nasal

La va respiratoria nasal puede dividirse en tres regiones distintas: El vestbulo nasal est sujeto a cambios de presin a lo largo del ciclo respiratorio. La vlvula nasal vara su permeabilidad al modificarse el tejido erctil del tabique nasal y de la cabeza del cornete inferior. Debido a la estrechez del rea de la vlvula nasal, pequeos cambios en la congestin de la mucosa de la cabeza del cornete inferior pueden tener efectos muy marcados sobre la resistencia area de esta regin, incrementndose las resistencias nasales por la vasodilatacin de los vasos de la mucosa y disminuyendo por la vasoconstriccin de los mismos. El cavum nasal es la regin de la va area nasal posterior a la apertura piriforme y las resistencias nasales es relativamente pequea La mayor parte de la resistencia al paso del aire por la nariz tiene lugar en la regin anterior.

RINITIS ALRGICA

DEFINICIN
Condicin anormal de la mucosa nasal que se manifiesta por rinorrea, comezn, estornudos y congestin; todos ellos en mayor o menor grado. Como asma, rinitis alrgica es una enfermedad crnica inflamatoria, pero que afecta la va respiratoria superior

CONSIDERACIONES GENERALES
Respuesta inmunitaria adversa posterior al contacto repetido con sustancias. Reaccin mediada por inmunoglobulina E (IgE) Afecta entre 20 y 25% de la poblacin Incidencia primaria es mayor en adolescentes Contribuya a las alteraciones del sueo, la fatiga y, de particular importancia en nios, a los problemas de aprendizaje

ETIOLOGA
Susceptibilidad gentica Factores ambientales

Exposicin a alergenos
Partculas de desecho de diesel Exposicin pasiva al humo de cigarrillo

FISIOPATOLOGA

CLASIFICACIN

A. Rinitis alrgica estacional

Ocurren o se incrementan durante algunas estaciones, por lo general dependiendo de la polinizacin de las plantas a las cuales el paciente es alrgico. Los rboles polinizan en primavera, los pastos durante el final de la primavera y todo el verano, y las hierbas durante el otoo. Adems, los mohos pueden causar sntomas durante esta ltima temporada.
Estornudos, escurrimiento nasal, prurito en la nariz, los ojos, los odos y la garganta, ojos llorosos y rojos, y congestin nasal.

Casi siempre los sntomas empeoran durante la maana y se agravan por situaciones ventosas y secas, donde las mayores concentraciones de polen se distribuyen en reas ms amplias.

B. Rinitis alrgica perenne

Los sntomas de esta rinitis por lo regular son constantes, con ligera variacin estacional, aunque pueden cambiar en intensidad. Los sntomas caractersticos comprenden, de modo predominante, congestin y obstruccin nasal, y descarga retronasal.

La rinorrea y los estornudos son menos habituales. Los sntomas oculares tambin son menos frecuentes, excepto en las alergias a animales. El polen estacional puede ocasionar exacerbacin de cualquiera de estos sntomas.

Los alergenos frecuentes son sustancias inhaladas en interiores, como caros del polvo, caspa animal, esporas de moho y cucarachas (en regiones urbanas). Algunos alergenos ocupacionales

Asimismo, los alergenos alimentarios pueden contribuir. Con frecuencia se relaciona con otros sntomas, que incluyen trastornos gastrointestinales, urticaria, angioedema e, incluso, anafilaxia despus de ingerir el alimento.

En nios con alergias, tal vez haya una incidencia ms alta de infecciones del aparato respiratorio, las cuales tienden a agravar la rinitis alrgica y quiz propicien la aparicin de complicaciones, en especial rinosinusitis y otitis media con efusin.

Otros irritantes como el humo de cigarrillo, los vapores qumicos y los contaminantes areos tambin pueden empeorar los sntomas.

C. Otras clasificaciones
La incidencia temporal como con la calidad de vida. 1) como intermitentes (<4d/sem o <4 sem) o persistentes (>4d/sem o >4sem)

2) por su intensidad, con cambios mnimos o moderados a graves en la calidad de vida.

Segn el tipo de sntoma (p. ej., pacientes que manifiestan estornudos y escurrimiento nasal intenso, o quienes tienen congestin) sin una relacin temporal.

Manifestaciones clnicas
A. Historia clnica

Atopia

interrogatorio del paciente, exploracin fsica y pruebas confirmatorias.

Alergeno causal

Un interrogatorio cuidadoso brinda claves importantes para el diagnstico. Los factores genticos determinan la probabilidad de que un individuo quede sensibilizado y produzca anticuerpos IgE (es decir, que sea atpico).

Los antecedentes familiares de alergias, eccema o asma incrementan esta posibilidad. Los nios de padres que padecen alergias han presentado una probabilidad mayor de 50% de volverse alrgicos.

 Determinar si los patrones sintomticos son estacionales o perennes. Los sntomas pueden incluir escurrimiento nasal cristalino y lquido, congestin nasal, descarga retronasal y prurito en nariz, garganta y ojos.

Se presume que los sntomas persistentes se deben a la exposicin a alergenos en interiores.

 Los sntomas estacionales o aquellos reproducibles por un factor estimulante, como exposicin a gatos, poseen ms probabilidad de ser alrgicos. Si el uso de medicamentos, en especial antihistamnicos (tanto de prescripcin como de venta sin prescripcin mdica) o corticoesteroides intranasales, mejora los sntomas, la alergia es probable. ste no es el caso de los descongestionantes intranasales u orales, los cuales afectan tanto los sntomas alrgicos como los no alrgicos.

Es necesario interrogar a los enfermos sobre el inicio, la duracin, el tipo, la progresin y la gravedad de los sntomas.

Es importante la relacin con las estaciones, ya que los sntomas estacionales por lo general indican alergia a polen o, con probabilidad, alergia a moho pero los climas templados pueden empaar estas distinciones estacionales.

Los sntomas perennes casi siempre significan alergia a caros del polvo, moho o animales. Por lo regular, un incremento de los sntomas durante la noche sugiere alergia a caros del polvo o a caspa animal.

DIAGNOSTICO

Historia clnica sugestiva

Examen fsico

Las pruebas cutneas

HISTORIA SUGESTIVA
La rinitis alrgica suele requerir varios aos de exposicin a los alrgenos Pico bimodal en la escuela temprana y edad adulta temprana La sensibilizacin a aeroalergenos generalmente precede a la aparicin de sntomas de rinitis

Antecedentes familiares de atopia

Uso temprano de antibiticos

Exposicin El tabaquismo materno durante el primer ao de vida

Sexo masculino Estado Primognito

Exposicin a alergenos de interior

Ig E srica > 100 UI / ml antes de los seis aos

Rinitis alrgica se produce en asociacin con un nmero de otros trastornos:

Conjuntivitis alrgica : 60%

Sinusitis : inflamacin nasal mas rinitis alrgica tambin puede causar la obstruccin del complejo sinusal ostiomeatal (infeccin bacteriana de los senos paranasales .

Asma: 50%

dermatitis atpica ( eczema)

Disfuncin de la trompa de Eustaquio (otitis media serosa y aguda) .

EXAMEN FISICO
Edema infraorbitario y el oscurecimiento ojeras alrgicas

Lneas o pliegues debajo de los prpados inferiores acentuadas (lneas de Dennie - Morgan )

"Facies alrgicas ", en nios con rinitis alrgica de aparicin temprana , se componen de un paladar muy arqueado , con la boca abierta debido a la respiracin por la boca , y la maloclusin dental.

La mucosa nasal tonalidad azulada plida o palidez ,edema de los cornetes

Rinorrea clara puede ser visible, rinorrea puede ser visible gotea en la faringe posterior

Lquido seroso puede acumularse detrs de la membrana timpnica

Estructuras internas de la nariz, la orofaringe y las orejas deben ser examinados

PRUEBAS ESPECIFICAS DE ALERGENOS

PRUEBAS ESPECIFICAS DE ALERGENOS Pruebas cutneas
Por puncin (Prick) Intradrmica

Pruebas de suero Pruebas de uso poco frecuentes

Citologa nasal Exposicin directa al alrgeno

Intradrmica

Prick

Citologa nasal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Agudos Nios y adultos Crnicos DD

Nios menores de 2 aos

Hipertrofia de las adenoides , sinusitis aguda o crnica, anormalidades congnitas ,cuerpos extraos, y los plipos nasales.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Agudos

Rinitis infecciosa Sinusitis bacteriana sntomas y / o quejas de un resfriado comn que duran ms de dos semanas

Crnicos

Rinitis no alrgica crnica Rinosinusitis crnica Rinitis medicamentosa Rinitis atrfica Rinitis asociado con cambios hormonales Plipos nasales unilaterales

Tratamiento De Rinitis Alrgica