VENTILACION MECANICA

RESEA HISTRICA Y PERSPECTIVA FUTURA

El concepto de respiracin artificial fue esbozado en el siglo XVI por Andreas Vesalius, pero ha sido a partir del siglo XX cuando se ha extendido como modalidad teraputica. Los primeros aparatos creaban una presin negativa alrededor del trax estando el paciente encerrado en un cajn, aislado del exterior e inmovilizado. A partir de 1952, gracias a los avances de biofsica (mecnica, fluida, neumtica y electrnica), as como a la difusin de la laringoscopia y la implantacin de unidades de cuidados intensivos, comienzan a desarrollarse respiradores de presin positiva. En la actualidad disponemos de ventiladores con distintos programas adaptables a las necesidades y circunstancias del paciente, que permiten una mejor monitorizacin de los parmetros respiratorios y ocasionan el menor impacto sobre el parnquima pulmonar y sistema cardiovascular.

CONCEPTO:

Es un procedimiento teraputico que consiste en sustituir, ayudar o modificar la funcin ventlatoria del pulmn mediante un aparato diseado especialmente para ello.

A estos aparatos se les ha dado el nombre

genrico de VENTILADORES

MECANICOS

Definicin Ventilador : Mquina que ocasiona entrada y salida de gases de los pulmones. No tiene capacidad para difundir los gases, por lo que no se le debe denominar respirador sino ventilador. Son generadores de presin positiva intermitente que crean un gradiente de presin entre la va area y el alvelo, originando as el desplazamiento de un volumen de gas.

CLASIFICACIN.
SE CLASIFICAN EN FUNCIN DEL MECANISMO DE CICLADO (CICLADO: SISTEMA POR EL QUE CESA LA INSPIRACIN Y SE INICIA LA FASE INSPIRATORIA PASIVA):

Ciclados por volumen: Se finaliza la insuflacin cuando se ha entregado el volumen programado. Genera alta presin y elevada resistencia interna para proteger al pulmn. Su inconveniente es que si cambian las caractersticas mecnicas del paciente (aumento de resistencia por broncoespasmo, disminucin de distensibilidad ), se produce un aumento de la presin intratorcica ocasionando riesgo de barotrauma.

Ciclados por tiempo: se mantiene constante el tiempo inspiratorio, variando por tanto el volumen que se entrega y la presin que se genera. Ciclados por flujo: el paso a la fase espiratoria ocurre cuando el flujo cae por debajo de un valor determinado. Su inconveniente es que pueden no entregarse volmenes suficientes y no alcanzar frecuencias respiratoria adecuadas

OBJETIVOS

Los objetivos fisiolgicos: incluyen mantener el intercambio gaseoso cardiopulmonar, incrementar el volumen pulmonar y reducir el trabajo respiratorio. Los objetivos clnicos : consisten en resolver la hpoxemia y la acidosis respiratoria aguda,mejorar la dificultad respiratoria, prevenir o resolver las atelectasias vencer la fatiga muscular respiratoria ,permitir la sedacin o el bloqueo neuromuscular,reducir el consumo sistmico o miocardico de oxgeno,reducir la presin intracraneal y estabilizar la pared torcica.

INDICACIONES.

Lo ms importante a la hora de tomar cualquier decisin es la observacin continua del enfermo y su tendencia evolutiva. Por lo tanto, la indicacin de intubar o ventilar a un paciente es generalmente una decisin clnica basada ms en los signos de dificultad respiratoria que en parmetros de intercambio gaseoso o mecnica pulmonar, que slo tienen carcter orientativo.

Se valoran principalmente los siguientes criterios: (a) Estado mental: agitacin, confusin, inquietud. (b) Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de msculos accesorios, signos faciales. (c) Fatiga de msculos inspiratorios: asincrona toracoabdominal , paradoja abdominal. (d) Agotamiento general de paciente: imposibilidad de descanso o sueo. (e) Hipoxemia: Valorar SatO2 (<90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con aporte de O2. (f) Acidosis: pH < 7.25. (g) Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg. (h) Capacidad vital baja. (i) Fuerza inspiratoria disminuida.

FISIOLOGIA DE LA VENTILACION

La ventilacin espontanea se realiza con una frecuencia de aproximadamente 12 a 15 ciclos/min.

Una parte del ciclo lo constituye la inspiracin que es parte activa de la ventilacin y la otra la espiracin que es la fase pasiva y consiste en la recuperacin o reposo del pulmn.

 Para que la respiracin sea la adecuada, no

solo han de ser normofuncionantes los centros respiratorios, se deben de acompaar de una funcin normal a nivel del esqueleto costal y vertebral de los msculos que intervienen en la respiracin.

Para poder generar est presin positiva se necesita una fuente de poder que puede ser neumtica (AIRE U OXIGENO COMPRIMIDO) o bien elctrica. El aparato desde su inicio genera en el interior de los pulmones de la caja torcica una presin positiva mucho mayor qu la que genera en condiciones fisiolgicas

Con est presin se logra distender los alveolos no funcinantes y llegar a todos los lugares distales del pulmn para garantizar un adecuado intercambio de gases.
Est presin positiva generada por los aparatos es siempre superior a la presin atmosfrica, se mide en centmetros de H2O . Pueden generarse presiones intratoracicas tan altas que sean capaces de producir lesin en las vas areas o en los alveolos, por el uso de presin positiva se conoce como

BAROTRAUMA.

Vale la pena mencionar que el conocimiento exacto de los ventiladores deriva de un conocimiento de la fisiologa de la ventilacin y es la diferencia que existe entre la ventilacin espontanea y la mecnica.
Siempre se va a programar un ventilador dependiendo de las necesidades.

UN ESQUEMA MUY SIMPLE DE LOS COMPONENTES BSICOS, COMUNES A CUALQUIER TIPO DE VENTILADOR ES :

FUENTE DE GAS La VM se efecta habitualmente con una mezcla de aire enriquecida con oxgeno, comprende un sistema de entrada o admisin de los gases, y un sistema de insuflacin , que es el encargado de comprimirlos para crear la presin positiva. Esta mezcla de aire y O2 llega al paciente a travs del tubo inspiratorio (I) , despus de la insuflacin, el gas proveniente del enfermo es llevado al exterior por el tubo espiratorio (E).

El circuito I y E se separan al final de una pieza en Y que conecta a ambos al tubo o cnula traqueal. El circuito separador contiene un sistema de vlvulas, que impiden que el gas inspiratorio pase a la rama inspiratoria durante la insuflacin y que el gas espirado entre el brazo inspiratorio durante la exhalacin (reventilacin).

MODERNOS VENTILADORES

El conocimiento ventilatorio permitir hacer maravillas, pero nunca sustituirn jams un buen criterio clnico y el conocimiento exacto de la funcin vital denominada con ligereza:

RESPIRACION.

VENTILADORES CICLADOS POR PRESION

Son aparatos mecnicos cuya fuente de poder ser neumtica, trabajan con aire u oxigeno comprimido y su fase inspiratoria terminara cuando la presin en el circuito el ventilador alcance una cifra pre programada. VENTILADORES MARK

Introduce a la caja torcica a travs de las vas areas permeables un determinado volumen que no ser programable, ya que el aparato terminara su fase inspiratoria al alcanzar la presin que se le ha programado y el gas que entre a esa determinada presin y a la distensibilidad pulmonar, pleural de la caja torcica.

VENTILADORES DE VOLUMEN

Condicionan su ciclado ventilatorio a la entrega de un determinado volumen, sin importar la presin que se alcance en las vas areas. En el momento en que el aparato entrega el volumen predeterminado se interrumpe la fase inspiratoria y se inicia la espiratoria.

TABLERO:
Tablero de mando en donde se programan : Las modalidades, tipo y los niveles de alarmas. La fraccin inspiratoria de oxgeno El flujo de los gases El volumen corriente El volumen minuto Frecuencia respiratoria

la alarma que puede estar. Existen ventanas de lectura en los aparatos que varan de uno a otro. El sistema de alarmas adems de su programacin de niveles mximos y mnimos, tiene ventanas especiales en donde presenta la informacin acerca de la encendida. Los aparatos modernos tienen lecturas digitales.

MODOS DE VENTILACIN

El trmino modo de ventilacin hace referencia a la manera en que la maquina ventila al paciente, en otras palabras ,la seleccin de un determinado modo de ventilacin determina en que nivel participa el paciente en su propio patrn respiratorio.

MODOS DE VENTILACIN

VENTILACIN CONTROLADA

(VC)

(AC):

En este modo de ventilacin el operador programa la frecuencia respiratoria y el volumen que desea.

VENTILACIN ASISTO-CONTROLADA
(SIMV) (CMV): El paciente puede tener impulso respiratorio pero quiz no sea el adecuado; aqu se apoya el operador en la sensibilidad de disparo del ventilador para que solamente el paciente dispare el ventilador cuando el impulso respiratorio sea el adecuado, y a su vez que en caso de que el paciente se deprima respiratoriamente tenga una frecuencia respiratoria de seguridad.

VENTILACIN ASISTIDA
(CPAP):Ventilacin por presin intermitente.

El paciente tiene impulso respiratorio pero quiz no pueda mover el volumen corriente adecuado, por lo tanto el paciente crea su impulso respiratorio y el ventilador le entrega el volumen programado. Se emplea cuando el paciente se encuentra consiente.

PARMETROS BSICOS PARA LA PROGRAMACIN DE UN VENTILADOR

Frecuencia respiratoria: nmero de respiraciones que suministra el ventilador por minuto , el valor habitual es de 4 a 20 respiraciones por minuto. Volumen corriente: volumen de gas suministrado al paciente en cada respiracion del ventilador,el volumen habitual es de 5 a 15 ml/kg.

Concentracin de oxgeno : fraccin de oxgeno inspirado suministrada al paciente,puede establecerse entre el 21% y el 100% generalmente,se ajusta para mantener un nivel de PaO2 mayor a 60 mmHg o un nivel de Sao2 superior al 90%. Relacin I:E: duracin de la inspiracin en relacin con la duracin de la espiracin,su valor habitual es de 1:2,1:1.5 a no ser que se desee una ventilacin invertida.

Flujo: velocidad con que se suministra el volumen corriente , el valor habitual es de 40 a 100 l/min. Sensibilidad: determina la cantidad de esfuerzo que debe generar el paciente para iniciar una respiracin del ventilador,puede establecerse para que se desencadene por presin o por flujo, el valor habitual para que se desencadene por presin es 0,5-1,5 cmH2 o por debajo de la presin basal y para que de desencadene por flujo es 1-3 l/min por debajo del flujo basal.

Limite de presin: regula la presin mxima que puede generar el ventilador para suministrar el volumen corriente,cuando se alcanza el limite de presin,el ventilador termina la respiracin y despide el volumen no suministrado hacia la atmosfera, el valor habitual es de 10 20 cmH2 o por encima de la presin inspiratoria mxima.

COMPLICACIONES

La ventilacin mecnica sirve a menudo para salvar vidas pero, al igual que otras intervenciones , no esta exenta de complicaciones . algunas pueden evitarse, mientras otras pueden minimizarse , pero no erradicarse.las complicaciones asociadas con la ventilacin mecnica son los barotraumatismos , el compromiso cardiovascular , las alteraciones gastrointestinales , la asincrona paciente-ventilador y la neumona nosocomial.

DESTETE.

El destete es el proceso gradual de retirada de la VM mediante el cual el paciente recupera la ventilacin espontnea y eficaz. Antes de iniciarse, el enfermo debe mejorar de la IRA y cumplir unas condiciones generales y respiratorias, estas ltimas llamadas criterios de destete. Los criterios de destete valoran la funcin del centro respiratorio, del parnquima pulmonar y de los msculos inspiratorios. El destete debe seguir un mtodo, bien en respiracin espontnea (tubo en T, CPAP) o en soporte ventilatorio parcial (SIMV, PS); lo ms importante es la indicacin del procedimiento, ya que todos presentan ventajas e inconvenientes.

Si hay indicacin de reconexin a la VM, el destete debe interrumpirse antes del que el enfermo se agote, ya que los fracasos pueden prolongar la duracin de la VM y aumentar la incidencia de complicaciones. Las causas ms frecuentes de fallos en el destete son el comienzo sin cumplir criterios, la hipoxemia y la fatiga de los msculos respiratorios.

CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON VENTILACIN MECNICA

INTRODUCCIN

El paciente sometido a VM suele estar en una unidad de cuidados crticos o intensivos (UVI, UCSI, Urgencias, Coronarias..) pero, independientemente de la unidad en la que se encuentre, necesita de una serie de cuidados. stos son, por una parte, los generales que se aplican a pacientes encamados (total o parcialmente) y, por otro, los derivados de padecer patologas concretas que han puesto al paciente en una situacin crtica para su vida. Pero tambin existen unos cuidados especficos que surgen de la situacin en la que se encuentra el paciente, es decir, totalmente dependiente de una mquina y de nosotros, el equipo sanitario.

Uno de nuestros objetivos como profesionales es conseguir la mxima comodidad fsica y psquica del paciente durante su permanencia en la unidad y prevenir o tratar precozmente, a travs de nuestra actuacin, la aparicin de cualquier complicacin. Hay que recordar que en muchas ocasiones el paciente sometido a VM est total o parcialmente sedado e incluso con tratamiento relajante, con lo que su nivel de independencia para las actividades de la vida diaria se ve afectado. Debemos enfocar nuestros cuidados a conseguir un estado de bienestar biopsicosocial pero siempre favoreciendo el mximo nivel de independencia que tenga el paciente; implicarlo en su autocuidado.

OBSERVACIN, INTERPRETACIN Y REGRISTO DE: - Valores monitorizados. Normalmente existir monitorizacin cardaca y pulsioximetra. - Signos clnicos. - Comportamiento del paciente. Que nos indicarn la correcta tolerancia al tratamiento ventilatorio y la deteccin de complicaciones. HUMANIZACIN EN TODOS LOS CUIDADOS Un paciente sedado y conectado a una mquina sigue siendo una persona. No hay que caer en el error de despersonalizar nuestros cuidados. Adems hay que tener en cuenta las circunstancias que rodean al paciente y el estrs al que se ve sometido: la propia enfermedad; el aislamiento fsico e incapacidad para comunicarse; la alta tecnologa, luces y ruidos y la dependencia ( de una mquina y del profesional).

ACTUACIONES GENERALES
Comprobar el correcto ajuste de los lmites de alarma y el buen acoplamiento mquina-tubuladura-paciente. Registro de los valores ms significativos con periodicidad predeterminada (c/hora, c/2h...) y parmetros del Signos vitales: FC, TA, T, FR ventilador:

(espontneas). - Medicin de prdidas: Diuresis, deposiciones, drenaje SNG... - Saturacin de oxgeno.

Parmetros del ventilador: - Volmenes (Vc, Vesp, Vinsp). - Presiones (Ppico, Pmeseta, Presin al final de la espiracin). - Flujos (Vminuto y FR asistidas). - Modalidad. - FiO2 . - PEEP. Anotar cualquier actuacin, tcnica o incidencia. Por ejemplo: describir aspecto de secreciones, cambio de sonda vesical... Seguimiento de normas higinicas y asepsia. Reducir las tcnicas invasivas a las estrictamente necesarias

CUIDADOS GENERALES DERIVADOS DEL ENCAMAMIENTO

Cualquier paciente encamado sufre el riesgo de deterioro de sus sistemas corporales ya que existe una inactividad musculoesqueltica total o parcial. La inmovilidad es contradictoria con la vida humana. La movilidad nos proporciona control sobre nuestro entorno. Sin movilidad, uno est a merced del entorno. (Christian, 1982). Cuanto ms se prolongue esta situacin, mayor riesgo de que se presenten complicaciones.

SISTEMA CARDIOVASCULAR - Del rendimiento cardiaco. - FC - Retorno venoso - Riesgo de TVP SISTEMA RESPIRATORIO - stasis de secreciones. SISTEMA MUSCULOESQUELTICO - Atrofia muscular. - de la fuerza / tono Osteoporosis.

SISTEMA ENDOCRINO - Hipercalcemia. - de los niveles de creatinina. - Anorexia. - Eliminacin de nitrgeno. SISTEMA GASTROINTESTINAL - Estreimiento. - Formacin de fecalomas. SISTEMA GENITOURINARIO - Estasis urinaria. - Retencin urinaria. - Clculos.

PIEL - de la circulacin capilar. - lceras por presin (UPP).

CUIDADOS ESPECFICOS DERIVADOS DE LA VM

La decisin de intubar a un paciente es tomada por el mdico pero, hay que tener en cuenta que hablamos siempre de equipo y que en esta situacin se requiere rapidez, destreza y sobre todo coordinacin por cada uno de los miembros del equipo. Normalmente las funciones de cada profesional estn muy bien delimitadas.

Preparacin del material a utilizar Comprobar la luz del laringoscopio y la impermeabilidad del baln. Paciente correctamente sedado, relajado y analgesiado (segn prescripcin de frmacos por el mdico). Ventilador enchufado con parmetros prefijados El paciente debe estar en todo momento con monitorizacin cardiaca y pulsioxmetro

CUIDADOS DE LA VA AREA ARTIFICIAL

ASPIRACIN DE SECRECIONES HUMIDIFICACIN, CALENTAMIENTO Y FILTRACIN DEL AIRE INSPIRADO MANTENER UNA COLOCACIN PTIMA DEL TUBO MANTENER Y COMPROBAR LA PRESIN DEL NEUMOTAPONAMIENTO. EVITAR EROSIONES EXTERNAS.

NDICE DE ABREVIATURAS

Auto PEEP: Presin positiva espiratoria final intrnseca. BZD: Benzodiacepina. CV: Cardiovascular. EAP: Edema Agudo de Pulmn. EKG: Electrocardiograma. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. FC: Frecuencia Cardiaca. FiO2: Fraccin Inspiratoria de Oxgeno. FR: Frecuencia respiratoria. GC: Gasto Cardiaco. IET: Intubacin Endotraqueal

IR: Insuficiencia respiratoria. IRA: Insuficiencia respiratoria Aguda. Paw: Presin de Va Area. PCP: Presin Capilar Pulmonar. PEEP: Presin Positiva Espiratoria final. PIC: Presin Intracraneal. Pmeseta: Presin de Pausa Inspiratoria. Ppico: Presin de Insuflacin Mxima o Pico. PS: Presin de Soporte. PSV: Ventilacin con Presin de soporte. PVC: Presin Venosa Central. RCP: Reanimacin Cardiopulmonar. rpm: Respiraciones por minuto. Sat O2: Saturacin de oxgeno. SNC: Sistema Nervioso Central.

SR: Sistema respiratorio. SVP: Soporte Ventilatorio Parcial. SVT: Soporte Ventilatorio Total. TA: Tensin arterial. T: Temperatura. TAC: Tomografa axial computerizada. TCE: Traumatismo Craneoenceflico. TEP: Tromboembolismo Pulmonar. TET: Tubo Endotraqueal. TOT: Tubo Orotraqueal. UCSI: Unidad de Cuidados Semiintensivos. UVI: unidad de vigilancia intensiva. Vc: Volumen Corriente o Volumen Tidal. VM: Ventilacin mecnica. Vma: Ventilacin Mecnica Asistida. VMC: Ventilacin Mecnica Controlada