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Infeces em ginecologia e obstetricia

Sara Valadares

IST

Introduco Hepatite C HIV e Gravidez lceras genitais


Sfilis Herpes Infeco chlamydia Gonorreia Vaginose acteriana !ricomonase Candidiase

Cervicites

Corrimento vaginal

H"V preveno Sites# $$$%cdc%gov & $$$%$ho%com& $$$%dgs%pt

Agentes patognicos sexualmente transmitidos


Bactrias
Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Chlamydia trachomatis Haemophilus ducreyi Calymmatobacterium granulomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium Gardnerella vaginalis Salmonella Shigella Campylobacter Steptococcus grupo B

Vrus
Vrus da imunodeficincia humana 1 e 2 Vrus herpes simplex (tipos 1 e 2) Papilomavrus humano (diversos tipos) Vrus das hepatites A B ! " !itomegalovrus Vrus #pstein$Barr Vrus do molusco contagioso #nterovrus

Proto%o&rios
Trichomonas vaginalis Entamoeba histolytica Giardia lamblia 'utros proto%o&rios entricos

#ctoparasitas
Phthirus pubis Sarcoptes scabiei

Sculo ..
1943 Eficcia da Penicilina no tratamento da SFI IS Falsa percep!"o# fim do pro$lema das %& 'enreas 'E(E)E* *+IA relegada para ,- plano

,/ metade do Sculo ..

Alt& %emogrficas e Sociais $)e2olu!"o sexual $Explos"o demogrfica $3r$ani4a!"o e migra!"o

A2an!os 5ient6ficos
77(o2as

S I% A
%cada de 01

%8S99

77A

(*'A 'A+A %AS IS899

IS8:;I'

I < 1 4 ST: 3

(* A : S ;= E
# ; I '

S E = ; I < >

* ( :A

A mel?oria do @case managementA das IS8 a Bnica inter2en!"o Cue tem pro2ado redu4ir a incidDncia do 'I; na popula!"o em geral
*<S

Estimati2as glo$ais
!ausa ma(or a nvel glo)al

"oen-a aguda

.nfertilidade

/or)ilidade grave

/orte

+sicas

!onse*uncias
Psicol,gicas

A mulher e as IST
'aior risco de cont(gio Infec)es su *clnicas ou assintom(ticas Se+uelas ao nvel da vida reprodutiva ,-I"& infertilidade& ""!& .""'& infec)es puerperais& etc%/ Infeco do feto e .0%

IS8s e +ra2ide4
53I%A%*S P)I<E)I*S
0A120#.' 'I; SFI IS 5; A<F%IA 8& (& +*(& 8)I5;*<& 'A+& ';S ';G ';5 'A+I(*SE GA58 ES8)EP8& G ;P' -GS 1222
I3>J3K sL ;istHria cl6nica

<A5

Sempre Alergia Penic&: )&M&J?erx?eimer

esNes genitais Alt& F& ?eptica Alt& F& ?eptica:8oxicodep& Se antec& PP8 5ondilomas: Alt& citologia

IS8s e +ra2ide4
I<P I5AO=ES (A E'* 3OP* %A +)A'I%EQ )P< Parto prJ8ermo Gaixo peso 8)A(S<ISSP* 'E)8I5A 8ransplacentar Parto Icontacto com lesNesR sangueR secre!NesL

<or$ilidade e mortalidade perinatal %isfun!"o neurolHgica : Inf& congnita Esperan!a de 2ida Sualidade de 2ida

HEPATITE C E GRAVIDEZ

Vepatite C H8"3!I!8 C 8 G.3VI-89


3 epidemiologia da transmisso do virus da hepatite C 4 s5 parcialmente conhecida% 3 principal via de transmisso 4 a via percut6nea% 3 via se7ual ou interfamiliar no parece ser preponderante%

Virus Hepatite C e gravidez H8"3!I!8 C 8 G.3VI-89


3 ta7a de transmisso vertical referida varia entre 2 a :;<& com uma ta7a m4dia de ;&=<

>actores de risco#

?Co*infeo pelo HIV% ?Carga viral elevada ,@2 ;*=/ ?8levao das transaminases ou agudizao da hepatite na altura do parto ?Consumo de drogas inAect(veis

B tipo de parto no influencia a transmisso

em ora pelo menos um autor relaciona o tempo de rotura de mem ranas com um risco aumentado%

Virus Hepatite C e gravidez H8"3!I!8 C 8 G.3VI-89


3mamentao no est( contra*indicada
, C-C& .CBG& 3CBG /

.isco aumentado se .03 viral ou transaminases elevados% C possvel detectar .03 viral no colostro

-urante a gravidez no acarreta pior progn5stico


"ara a gr(vida "ara o feto "ara o curso da pr5pria doena

0o e7istem medidas de preveno da transmisso vertical

;I'

%IA+(TS8I5* : 'I;
!onsentimento informado antes do teste

13 teste rastreio #4.1A ( V.5 1 e 2)

23 confirma-6o 7estern Blot

Aconselhamento in loco no momento da comunica-6o do resultado 0eferncia a centro especiali%ado

8ransmiss"o <PEJFI ;*

8ransmiss"o <PEJFI ;*

2imming da transmiss6o
70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
20 36 28 12 10

8 crian-as infectadas

Parto

1emanas antes parto


Am 9 epidemiol 1::;< 1=2>11?@$A

Perinatal Transmission

60 -*ne

, MTCT

40 20 0
00 00 00 00

()V '*n* "#4+,4$ ()V '*n* ">4+,4$ 'u!ti-%&T H%%&T


030 "# 40
Maternal Delivery HIV RNA Levels and Antiretroviral Use are Independently Associated With Perinatal Transmission Cooper et al! "AID# $%%$&$'()*)+')

00

00

>1 0

010

-4 0

>4 0

00

>3 0

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>4 0

nd e

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SE)* *+IA 'I;


PrJconcep!"o I5( n- ,: 90 %S<IA:%+SL +ra2ide4 V reali4a!"o de , serologias 1/ a2al& e s 3, sem Serologia n"o reali4ada : descon?ecida e +r2ida em t& de parto 2B 0&pido

8este rpido de diagnHstico ;I'

PA)8*
5esariana electi2a I30 J 39 semL

Sensi$ilidade 111U Especificidade 99RKU

A EI8A<E(8* <A8E)(*
%esaconsel?ado

'I;# Pre2en!"o da 8ransmiss"o <PEJFI ;*

C0AV."#D

PA02'

0G

A4#.2A/#G2' /A2#0G'

5AA02
AD2EF

!esariana #lectiva E
AD2 #BVB

Profilaxia AD2 (H sem) .nicio I Jh de vida


PA)8* 'A+I(A

5ASA)IA(A E E58I'A 9 1111# recomendada 7 1111# considerar

%ESA5*(SE ;A%*# J <an& In2asi2as J Amniotomia J P& Instrumental J %ura!"o de GA) J Amnionite

'I;# Pr 5oncep!"o
5ASAIS SE)*%IS5*)%A(8ES pos& neg& Insemina!"o AutHloga neg& pos&
XGenefit of ;AA)8 for serodiscordant couples Willing to $e parentsY
;ospital 5arlos IIIR <adrid

;AA)8 ApHs Z meses de c&2& indetect2el# )S& (o per6odo fertil

@SPE)< Was?ingA

K4 casais K> fil?os I>,# ;[ : <JL 8& Sexual 8& 2ertical

Augusto Semprini 1900# 1- 5aso ItliaR Espan?aR +r"JGertan?a ,111# 9,>11 mul?eres nen?um caso de infec!"o

QE)*

K t? International 5ongress on %rug 8?erap\ in ;I' Infection +lasgoWR (o2&,114

Clnica

lceras genitais

Sfilis Herpes Infeco chlamydia Gonorreia Vaginose acteriana !ricomonase Candidiase

Cervicites

Corrimento vaginal

H"V

S6filis

S6filis
!onhecida h& mais de ;@@ anos !om teraputica h& ;@ anos Pro)lema saKde pK)lica

.ncidncia Portugal > 1 A a 2 ; por 1@@B@@@Lano .ncidncia nos #MA > ? 2 por 1@@B@@@Lano

SFI IS

P)I<E)IA
1filis latente N assintom&tica 0ecente I 1ano 2ardia O1ano

SE53(%E)IA
1filis sintom&tica P0./P0.A 1#!MG"A0.A 2#0!.P0.A

!ransmisso

Se7ual D Ees)es siflticas muco*cut6neas


@F ano de infeco& sfilis recente

S6filis

0astreio e "iagn,stico

2estes n6o treponmicos N V"04 com titula-6o 2estes treponmicos N 2P5A $ Para confirma-6o sem rela-6o com actividade da doen-a !lnico difcil Visuali%a-6o directa (/' campo escuro ou imunofluorescncia)

S6filis

2ratamento

S6filis precoce Penicilina + Gen4at6nica 2 = milhQes M. por semana ./ durante 1 semanas S6filis tardia Penicilina + Gen4at6nica 2 = milhQes M. por semana ./ durante ? semanas

0eac-6o 9arisch$5erxheimer

+e)re calafrios mal estar exacer)a-6o dos sintomas prvios

3lergia penicilina * do7iciclina ou tetraciclinaG

S6filis

Seguimento 2tulos V"04 "iminui-6o do ttulo =R ou 2 dilui-Qes em ? meses (#x> 1>1H para 1>=) 0epeti-6o do tratamento

/aioria testes treponmicos E ap,s tramento 2estes n6o treponmicos ficam N com tratamento h& excep-Qes com permanncia de ttulos )aixos

8ratar parceiro PesCuisar ;I'

S6filis e +ra2ide4
)AS8)EI* SE)* T+I5* 1-R ,-R 3- 8

t& n"o espec6ficos '%) ou )P)

t& espec6ficos 8P;A F8A:AGS

)astreio e eficcia da 8erapDutica <*)8E FE8A


SFI IS <A8E)(A ICC estadioL

9P)*GAGI I%A%E
Sif& Precoce I1/R ,/L I9espiroCuetemiaL 8erap& 8ardia Idura!"o de exposi!"o fetalL

Inf& Fetal I8ransplacentarL

SFI IS 5*(+](I8A ;epatoesplenomeglia %isfun!"o mBltipla de org"os %isfun!"o neurolHgica *steocondrite

S6filis e +ra2ide4
Snica teraputica *ue previne infec-6o fetal P#G.!.4.GA 1e alerga T penicilina > dessensi)ili%a-6o

0eac-6o 9arisch$5erxheimer
!ontractilidade transit,ria stress fetal PP2

P#G.!.4.GA

#fic&cia O :J8 na preven-6o da sfilis congnita

;E)PES +E(I8A
;S'J,^ ;S'J1 ;S'J, # 01 U das infec!Nes genitais )ecorrDncia mais freCuente <aior risco de infec!"o Cuando assintomtico 5ursa por surtos ao longo da 2ida Imunidade cru4ada

5ausa mais freCuente de ulcera!"o genital nos pa6ses industriali4ados Seropre2alDncia# >1JZ1 mil?Nes I3SAL IncidDncia# 1 mil?"o:ano

C)C. 2006

;E)PES +E(I8A
8ransmiss"o por contacto directo ou sexual e parto 5l6nica# Su$JdiagnHstico Assintomtica ou ligeira J Pode transmitir %orR prurido e disBria

%)- p*r 0C& d* e1udad* da 2!cera )iagn/stic* Testes ser*!/gic*s In3ec45* aguda 61c!us5* de in3ec45* 6stud* parceir* CDC, 2006

Clnico

;E)PES +E(I8A
8ratamento 5ontrola sintomas na infec!"o primria e recorrDncias ("o erradica o 26rus
EpisHdio primrio
Aciclo2ir 411mg P* 3xdia KJ11 dias Aciclo2ir ,11mg P* >xdia KJ11 dias 'alaciclo2ir 1gr P* ,xdia KJ11 dias

)ecorrDncia
Aciclo2ir 411mg P* 3xdia > dias Aciclo2ir ,11mg P* >xdia > dias

8erapDutica supressora 9 Z episHdios : ano


Aciclo2ir 411mg P* ,xdia 'alaciclo2ir 1gr P* 1xdia

Aciclo2ir 011mg P* ,xdia > dias 'alaciclo2ir >11mgr P* ,xdia 3J> dias 'alaciclo2ir 1gr P* 1xdia > dias

'alaciclo2ir >11mgr P* 1xdia

CDC, 2006

;E)PES +E(I8A
Primoinfec!"o EpisHdio inicial )ecorrDncias )isco de inf& (eonatal >1U )isco de inf& (eonatal 71U

+)A'I%EQ

Parto contacto com lesNes 5esariana ;erpes (eoJ(atal F& disseminada Imultiorg_nicaL

<ortalidade Z1U >1U dos so$re2i2entes# seCuelas oftalmolHgicas e do S(5 F& locali4ada IS(5R ol?osR peleR mucosasL Assintomtica

("o est preconi4ado rastreio na gra2ide4 ;istHria cl6nica Aconsel?amento

CDC, 2006

;E)PES +E(I8A
.mpacto psicol,gico Preven-6o da transmiss6o sexual e perinatal
WWW&as?astd&org

Portadores do 26rus de2em#

'2 G# /A 54 #1 G '!A

U U U U U

1er informados so)re a hist,ria natural da doen-a 1er encora(ados a informar os seus parceiros 1er avisados *ue a transmiss6o possvel mesmo se assintom&tico A)ster$se de 01 *uando no perodo prodr,mico ou sintom&tico 1a)er *ue os preservativos diminuem o risco de transmiss6o

+r2ida com parceiro portador de2e a$sterJse de )S durante o 3- trimestre

5; A<F%IA 8)A5;*<A8IS
IS8 $acteriana mais freCuente I3SAL 3 mil?Nes de no2as inf&:ano <aior pre2alDncia# adolescentes e Mo2ens I7,> anosL
&ate "per 100.000 p*pu!ati*n$
500 400 300 200 100 Men Women

0 1984 86 88 90 92 94 96 98 2000 02

K1J91U das inf& s"o assintomticas PP8R )PP<R endometrite pHsJparto Ass& %IPR infertilidade e +E3 Infec!"o do )( Infec!"o do )( PA)8* 5on`unti2ite I31J>1U dos )(L >1U inf& nasofar6ngea 31U pneumonia
2he !"! 2@@H CuidelinesL12"

5; A<F%IA 8)A5;*<A8IS
%IA+(TS8I5*# 5ol?eita do endocolo e uretra )AS8)EI*# Populao sexualmen e ac i!a com i"a"e # 25 anos $ac o%es "e %isco &%a!i"e'
Azitromicina 1 gr (toma nica)

8E)APa38I5A

Doxiciclina 100mg oral 2x dia (7dias) Eritromicina 500 mg 6/6h (7dias)

Avalia-6o e tratamento parceiro 0epetir teste entre ? a 12 meses ap,s tratamento V VIH7 'es8* trata8ent*
2he !"! 2@@H CuidelinesL12"

Neisseria Gonorrhoeae
Europa ! incid"ncia na d#cada d$ %0 d#cada d$ &0 %0' assintom(tica) co*in+$c,-o a .hlam/dia! 10*00' Ass1 2E34E5A2*D678 9E48 in+$rtilidad$ :astr$io $m mulh$r$s! ; 25 anos s$xualm$nt$ acti<as =actor$s d$ risco Diagn>stico! .olh$ita do $ndocolo e vagina ?:A?A@EA?B# * .$+triaxon$ 125mg 6@ (d1nico) * .$+ixim$ C00mg oral * .ipro+loxacina 500mg oral (d1nico)

8HCEII. I0>8CJKB 3 CHE3'L-I3 BI !.3!3. 8' SI'IE!M08B "8SNIIS3 -8 BI!.3S IS! ()*+ ,%a amen o semel-an e CDC, 2006

Vaginose bacteriana

"olimicro iana Crit4rios de diagn5stico#


Corrimento ranco& homog4neo C4lulas chave pH vaginal O P%; Bdor a pei7e antes ou ap5s a adio de QBH a @2< ,teste de $hiff/

!ratamento

'etronidazol ,t5pico ou oral/ & na gravidez tratamento oral Clindamicina t5pica

Trichomonas vaginalis

-iagn5stico

Clnico Cultural

!ratamento

'etronidazol 1g oral ou !inidazol 1g oral 'etronidazol ;22mg 17 dia por R dias !ratamento do parceiro

CDC, 2006

Candidase

C%albicans ou no*albicans

-iagn5stico

Clnico
Sintomas Visualizao ao 'B dos fungos ou pseudohifas pH normal SP&;

Cultural

Candidase

!ratamento

:$gim$s r$com$ndados
Dutoconazol$ creme a 1<& ;gr intravaginal : dias ou dose Tnica .lotrimazol creme a @<& ;gr intravaginal D Ra@P dias

.o / o0%i1a 2%io %a a% pa%cei%o

.EE

r$corr$nt$ D >luconazol oral @7 sem durante = meses

.lotrimazol 5vulos @22mg por R dias Butros regimes intravaginais# miconazol8 nistatina8 tioconazol8 t$rconazol =luconazol @;2 mgr% Bral& dose Tnica

CDC, 2006

;P'
/aioria das infec-Qes assintom&ticas !ondilomas 4es6o pr$maligna e cancro

?@8 das mulheres infectadas entre os 2; e H@ anos

;P'

;P' 1Z e 10 ;P' Z e 11

A@8 dos casos de cancro do colo do Ktero :@8 das verrugas genitais

;P'
300 mil-3es in4ec3es a *P( 5 ano 306000 7)8& 5 ano 46500 canc%os 5 ano

* rastreio do cancro do colo


' cancro do colo uterino o cancro mais comum do aparelho ginecol,gicoB Ga mulher inferior em incidncia apenas ao cancro da mama e do aparelho digestivoB A incidncia do cancro do colo n6o homognea a nvel europeu>

IncidUncia mais elevada# "ortugal @V W @22 222

IncidUncia mais ai7a# Eu7em urgo P W @22 222

!a7a de mortalidade mais elevada# "ortugalX -inamarcaX Yustria = *R W @22 222

!a7a de mortalidade mais ai7a# Eu7em urgoX >inl6ndia @ W @22 222

0astreio $ citologia

.n*urito a JHJ Portugal


.nterven-6o

2J8 nunca tinham feito citologia =?8 rastreio h& E de ? anos +actores associados .dade Gvel de instru-6o ocupa-6o

#studo 'G1A .G1A 2@@;

0astreio da neoplasia cervical N !lassifica-6o de Bethesda

.nterven-6o
0eali%a-6o de colpocitologia !olheita de esfrega-o superficial de clulas do exocolo e endocolo posteriormente su)metidas a avalia-6o por Anatomo$ PatologistaB

*S (ES ( *5 3' J *5 I ')] 5 +PS

Vacina
.nterven-6o

Bivalente 1H e 1J

Claxo 1mithWline a !ervarix

2etravalente 1H 1J H e 11

/ercX 1harp Y "home Cardasil

U.S. ood and !rug "dministration # !"$ %accines and &elated 'iological Products "visory Committee

Preveno
Ant$s da $xposi,-o
Alt$ra,F$s do comportam$nto $ acons$lham$nto8 $duca,-o

Ap>s $xposi,-o
7r$s$r<ati<o masculino ou +$minino

!ratamento precoce de IS! Circunciso masculina

"rofila7ia pr4*e7posio Vacinas

"rofila7ia p5s*e7posio

'icro icidas

<todos de pre2en!"o"iversifica-6o dos

Preservativos masculinos

meios de preven-6o

4atex poliuretano

Preservativos femininos
#fic&cia contraceptiva Barreira contra .12s !ontrolado pela mulher Poliuretano

/icro)icidas
Aguarda$se resultados investiga-6o

2@1@ VV

#spermicidas e diafragma

Preveno

Aoti+ica,-o do parc$iro

.n*uirir so)re parceiros sexuais e providenciar avalia-6o 2ratamento *uando indicado

confidencialidade

Pre2en!"o : (otifica!"o

.dentifica-6o e notifica-6o atempada s6o componentes essenciais no controlo da infec-6o Permitem uma melhor distri)ui-6o de recursos "oen-as de notifica-6o o)rigat,ria>

1filis Conorreia 5epatite viral V.5

Pre2en!"o Profilaxia pHs exposi!"o


#xudado vaginal com culturas para N. gonorrhoeae e C. trachomatis 1erologias para 5.V 5epatite B e V"04 repetidas Ts H 12 e 2= semanas 0e$o)serva-6o ap,s 2 semanas

!ontracep-6o de emergncia
')serva-6o imediata caso ocorram sintomas A)stinncia sexual at o tratamento profil&ctico completo !"! 2@@2

Pre2en!"o Profilaxia pHs exposi!"o


Vacina Vacina hepatite hepatite B B
2ratamento 2ratamentoemprico empricopara paraclamidia clamidia gonorreia gonorreia vaginose vaginosee etricomonase tricomonase
Regime recomendado 5eftriaxone 12;mg ./ dose Knica MAIS <etronida4ol 2gr P' dose Knica MAIS

!onsiderar associar teraputica anti$hemtica !"! 2@@2

A4itromicina 1gr P' dose Knica OU %oxiciclina 1@@mg P' duas ve%es L dia N A dias

Pre2en!"o Profilaxia pHs exposi!"o


'I;
"eve ser ponderado> considerar as circunstZncias da exposi-6o 1B !onsultar especialista em V.5 se profilaxia considerada 2B #pidemiologia local ?B 2ipo de exposi-6o =B "iscutir toxicidade ;B Carantir aderncia T teraputica
!"! 2@@2

IfffG
"reguntas ZZ Ygua ZZ Intervalo ZZ