SESIN CLNICA

Dra. Gloria Elena Rivero Song Residente Tercer Ao Mrida, Yucatn a 5 de Noviembre del 2013

FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre: A.A.S.V Edad: 16AOS Lugar de Nacimiento: Mrida, Yuc. Lugar de residencia: Mrida, Yucatn Religin: Catlica Escolaridad: primaria completa Estado civil: unin libre Ocupacin: ama de casa Fecha de ingreso: 11. 09. 13 Hora: 11:30hrs

ANTECEDENTES HEREDO- FAMILIARES

Se niegan cronicodegenerativos, infectocontagiosos, oncolgicos, etc.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habita casa propia de 1 piso, material perdurable, 2 cuartos, bao dentro del hogar, cuenta con los servicios bsicos de urbanizacin. Cohabita con 5 personas. Alimentacin: adecuada en cantidad y calidad. Niega convivencia con animales. Toxicomanas, habito tabquico y alcohlico negados. Vacunacin completa. Hemotipo: O +

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Antecedentes crnicodegenerativos negados. Antecedentes alrgicos negados. Antecedentes traumticos negados. Antecedentes quirrgicos: preguntados y negados. Antecedente infectocontagiosos u otros negados.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Gesta 1: embarazo el cual termina va vaginal el 31 agosto ( hace 11 das). Se obtuvo:

sexo Peso

NOTA POST PARTO

Pasa paciente a sala de expulsin con dilatacin y borramiento completo, se coloca en posicin ginecolgica/ litotoma se realiza asepsia y antisepsia de regin perineal, se colocan campos estriles, se infiltra con Lidocaina simple al 2% en abanico, en regin perineal,. Durante la contraccin se realiza episiotoma mediolateral derecha, se obtiene polo ceflico con maniobra de Ritgen modificada, restitucin, aspiracin de boca y nariz, liberacin del hombro anterior y posterior, se pinza y corta cordn umbilical, se entrega producto nico vivo al pediatra.

Ahlfeld (+) Kustner (+) Strassman (+) Fabre (+) Alumbramiento con mecanismo de Schultze

Se revisa canal de parto sin evidencia de desgarros. Episiorrafia por planos, iniciando con surjete continuo anclado en mucosa, y puntos invertidos en piel con catgut crmico 2-0. Se verifica hemostasia, se da por terminado acto quirrgico. Sale paciente de sala de expulsin en buenas condiciones generales.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia 12 horas previas a su ingreso refiriendo sangrado trasvaginal abundante, rojo rutilante, acompaado de dolor tipo clico en hipogastrio sin irradiaciones. Acompaado de debilidad, astenia, fatiga y sensacin de mareo.

EXPLORACIN FSICA

TA: 100/60mmHg

SIGNOS VITALES
FC: FR: T. 20 rpm 36.5C

72lxm

PESO

55 Kg

TALLA

l.55 m

INDICE DE 22.9 kg/m2 MASA CORPORAL

EXPLORACIN FSICA

Consciente, orientada en sus tres esferas neurolgicas, Glasgow de 15pts, isocoria, normorreflcticas. Cuello: Normolneo, cilndrico, adenomegalias, ni pltora. sin

Mamas: aumentadas de tamao, congestivas, lactopoyticas, no se palpan ndulos, areolapezn conservado, sin cambios de coloracin y temperatura.

ABDOMEN

Hiperestesia (-), hiperbaralgesia (-) Peristalsis presente y adecuada

Blando, depresible, dolor leve a la palpacin profunda en hipogastrio.

tero con fondo de 16cm.

GENITALES

Externos: se observan labios menores sin alteraciones, sin sangrado ni lesiones. Zona perineal y ano: se observa episiorrafia integra, bordes afrontados, sin cambios de coloracin y temperatura Especuloscopa: se observa vagina elstica, con abundante sangrado rojo rutilante y cogulos los cuales se retiran de canal vaginal, paredes vaginales integras, sin desgarros ni zonas de sangrado.

OC abierto, dilatado, sin desgarros, con sangrado transvaginal activo, proveniente de cavidad uterina.

Tacto vaginal: se palpa crvix intermedio, reblandecido, 2.5cm de longitud, dehiscente en todo su trayecto, se palpan cogulos los cuales se logran extraer, pelvimetra no aplicable.

Tacto bimanual: tero en AVF, de bordes definidos, regulares, de 16cmx10cmx8cm, no se palpan masas anexiales, fondo de saco libre, candelabro negativo.

EXTREMIDADES

Integras, funcionales, llenado capilar 3seg, tono y fuerza muscular normal, reflejos osteotendinosos normales.

PARACLINICOS
Leucocitos Neutrofilos
Linfocitos Eritrocitos Monocitos Hemoglobina Hematocrito Plaquetas Volumen Glucosa Urea Creatinina Acido rico BUN calculado

6.8 70.9 %
21.9 % 4.0 5.7% 12.10 36.40 257 10.10 90 mg/dl 17.1 mg/dl 0.2 mg/dl 5.2 mg/dl 8.0 mg/dl

TIEMPO PROTOMBINA TIEMPO TROMBOBLASTINA INR

12.1 seg 35.0 seg

SODIO CLORO
POTASIO MAGNESIO CALCIO FOSFORO

1.02 145 mEq/L

106 mEq/L
4.1 mEq/L 2.5 mg/dl 8.4 mg/dl 4.2 mg/dl

DIAGNSTICOS? ??

PUERPERIO TARDO PATOLGICO

PROBABLE RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS

HEMORRAGIA POST PARTO SECUNDARIA

REVISIN DE CAVIDAD
Toma de biospsia.

Hallazgos: palpacin bimanual 16cm, histerometra directa inicial de 14cm, se obtiene escasa cantidad de material aparentemente ovuloplacentario, no ftido, histerometra final de 14cm.

Evolucin

Paciente quien permanece en el post operatorio con signos vitales estables, sin sangrado transvaginal durante 24hrs. Se decide egreso con cita a la Consulta externa de obstetricia con resultados de patologa. Antibiticos Analgsicos Uterotnicos

Evolucin

Paciente quien acude nuevamente al servicio de tocociruga, 4 das posteriores a la revisin de cavidad por presentar nuevo episodio de sangrado transvaginal en abundante cantidad, rojo rutilante, indoloro.
FC: FR: 90 Lxm 22 rpm T. 36C

TA: 130/60mmHg

EXPLORACIN OBSTTRICA

tero con fondo de 16cm. Especuloscopa: se observa sangrado rojo rutilante proveniente de cavidad uterina. crvix dilatado. Tacto vaginal: se palpa crvix dehiscente en todo su trayecto. Tacto bimanual: tero de 16cmx10cmx8cm.

DIAGNSTICOS? ??

1. 2.

3. 4. 5. 6.

7.

BIOMETRA HEMTICA Y QUIMICA SANGUINEA TIEMPOS DE COAGULACIN, FIBRINGENO Y ELECTROLITOS SRICOS PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA HORMONA GONADOTROPINA CORINICA HUMANA ULTRASONIDO F ULTRASONIDO R RESULTADO DE PATOLOGA

Biometra Hemtica Qumica Sangunea

Leucocito s Neutrofilos Linfocitos Monocitos Eritrocitos 9.6 59.6% 29.0% Creatinina 7.7% Acido rico 4.0 BUN calculado 8.0 mg/dl 5.2 mg/dl 0.2 mg/dl Glucosa 90 mg/dl

Urea

17.1 mg/dl

Hemoglobin 9. 6 a Hematocrito 30.20 Plaquetas Volumen 317 11. 7

TIEMPO PROTOMBINA INR FIBRINOGENO

TIEMPOS DE COAGULACIN Y FIBRINGENO

12.1 seg 35.0 seg 1.02 221.9 mg/dl

TIEMPO TROMBOPLASTINA

ELECTROLITOS SRICOS
SODIO 145 mEq/L

CLORO
POTASIO MAGNESIO CALCIO FOSFORO

106 mEq/L
4.1 mEq/L 2.5 mg/dl 8.4 mg/dl 4.2 mg/dl

PRUEBAS FUNCIONALES HEPTICAS

PROTEINAS TOTALES ALBUMINA GLOBULINA RELACION A/G BILIRRUBINA TOTAL BILIRRUBINA DIRECTA BILIRRUBINA INDIRECTA ASPARTATO AMINOTRASNFERASA ALANINO AMINOTRASNFERASA FOSAFATASA ALCALINA DESHIDROGENASA LACTICA

4.7 g/dL 4 1.4 1.0 mg/dl 0.3 mg/dl 0.7 mg/dl 19 UI/L 12 UI/L 85 UI/L 160 UI/L g/dL 2.0 g/dL

HORMONA GCH

SRICA

0.5 mIU/mL

URINARIA

INDETECTABLE

ULTRASONIDO

ULTRASONIDO

REPORTE HISTOPATOLOGICO

DIAGNSTICO FINAL?

DIAGNSTICO

PROBABLE

SUBINVOLUCIN DEL LECHO PLACENTARIO

TRATAMIENTO
Monitoreo estricto Vigilancia del sangrado transvaginal Se canaliza doble va Sonda foley a derivacin Restitucin hidroelectroltica Cuantificacin de diuresis Se inicia tratamiento mdico con uterotnicos. Se cruzan hemoderivados

EVOLUCIN

Paciente quien present dos episodios ms de sangrado transvaginal durante su estancia hospitalaria.

Manejo conservador con uterotnicos

Oxitcicos Derivados del cornezuelo Anlogos de prostaglandinas Gluconato de calcio

ALTA

Se decidi su egreso posterior a 5 das de remisin del sangrado transvaginal.

Seguimiento por parte de la consulta externa de obstetricia.

Analgsicos, antibiticos, hematnicos y uterotnicos con diagnsticos finales de:

DIAGNSTICOS

PUERPERIO TARDO PATOLGICO

SUBINVOLUCIN DEL LECHO PLACENTARIO ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA EN TRATAMIENTO.

HEMORRAGIA POSTPARTO

Hemorragia primaria
Las 1eras 24horas

Hemorragia secundaria
24 horas postparto- 6 -8 semanas.

HEMORRAGIA PRIMARIA

No hay definicin clara de la cantidad de prdida de sangre. Esto puede variar desde aumento de los loquios a una gran hemorragia.

Etiologa de la H. primaria
Atonia uterina

Desgarros en rea genital

Anormalidad es de la placentacin

Desordenes hemorrgico s coagulopat as

Anormalid ades uterinas

HEMORRAGIA SECUNDARIA

La incidencia de la hemorragia postparto secundaria vara de 0,47% a 1,4 % .

Hemorragia secundaria

Subinvoluci n del sitio placentario

Coriocarcinoma

Endometriti s

Retencin de restos

Dehiscenci a de cicatriz de histerorrafi a

HEMORRAGIA SECUNDARIA

La principal causa es sub-involucin del tero.

Este resulta en el fracaso de la obliteracin de los vasos sanguneos subyacente al sitio de la placenta, lo que lleva a la prolongado sangrado. Las dos causas principales de sta son las infecciones y retencin de tejido de la placenta.

Hemorragia secundaria

95% se presentan en el primer mes despus del parto.

19% dentro de los primeros 7 das. 41% de 8 a 14 das. 23% de 15 a 21 das. 2% de 22 a 28 das2.

FACTORES DE RIESGO

Sobre distensin uterina

Embarazo gemelar Embarazo producto macrosmico Multiparidad Embarazos con polihidramnios

Trabajo de parto prolongado. Ruptura precoz o prematura de membranas o de larga evolucin. Fibromas uterinos.

Signos y sntomas

La cantidad de prdida de sangre en la presentacin vara, pero la mayora se encuentran hemodinmicamente estable. Clnicamente se pueden incluir loquios abundantes, clico abdominal, dolor uterino, fiebre, tero aumentado de tamao y un orificio cervical abierto.

La prdida normal despus del parto puede continuar ms all de 6 semanas en hasta un 25% de las mujeres, resultado de un ciclo anovulatorio.

Diagnstico
Anlisis de sangre iniciales deben incluir: Biometra hemtica completa Estudios de coagulacin. Protena C-reactiva. -hCG cuantitativa. Hisopos vaginales para aerbico y anaerbico. Examen general de orina. Hemocultivos.

Gabinite

Ultrasonido plvico o transvaginal. Tomografia axial computariazada Angiografa

Gabinite
Ultrasonido plvico o transvaginal. La interpretacin depender de los das posteriores al postparto.

Si se realiza en los primeros 714 dias post parto la interpretacin puede ser dificil y errnea. La presencia de imgenes de cogulos de sangre pueden aparecer como ecognico mixta de una manera similar a tejido retenido.

Ultrasonido

Un valor predictivo positivo de 46% (95% intervalo de confianza (IC) del 31 a 70%). Un valor predictivo negativo de 96% (IC 95% 88-100%). Sensibilidad del 93% (IC 95% 80-100%). Especificidad del 62% (IC del 48 a 79% del 95%).

En un estudio en pacientes sin estudio de imagen preoperatorio 33% obtuvo retencion placentaria comparado con37% In one study, 33% of those with no preoperative scan had retained placental tissue compared to 37% following a scan2

ENDOMETRITIS

Es ms comn despus de una ruptura prolongada de membranas o trabajo de parto prolongado. La cesrea de emergencia o eliminacin manual de placenta. Historia de loquios ftidos, fiebre materna, dolor uterino presente y retencin placentaria.

Etiologa

Endometritis 12.5 % - 13.5 % con cultivos positivos.

Los organismos identificados incluyen:

Grupos del streptococo B, bacteroides, E. coli, Clostridium perfringens

TRATAMIENTO

Los principales objetivos del tratamiento son proporcionar reanimacin bsica.

Establecer la causa del sangrado y adaptar el tratamiento mdico o conservador y / o quirrgico.

Aproximadamente 10% de las hemorragias secundarias post parto se presentarn como una hemorragia masiva lo cual requerir atencin inmediata. En estos casos, la resucitacin debera iniciarse antes de establecer una causa.

El tratamiento se establecer dependiendo de la etiologa de la hemorragia as como las condiciones hemodinmicas en las cuales ingrese la paciente. La mayora de los casos de hemorragia secundaria se debe a subinvolucin de uterina causada por la infeccin del tero y / o retencin placentaria.

TRATAMIENTO MEDICO

Agentes uterotnicos
Oxitocina.
10 UI intramuscular o intravenoso

Ergometrina
1 mpula 2mg

Seguida de infusin de oxitocina (40UI en 500ml en solucin fisiolgica (125ml/hr)

TRATAMIENTO MEDICO

Prostaglandina E2
Dinoprostona Misoprostol 400 800ug oral o rectal Carboprost

Prostaglandina F2alfa

TRATAMIENTO MEDICO

Esquemas de antibiticos recomendados son:

Amoxicilina y acido clavulnico Una combinacin of amoxicilina, metronidazol y gentamicina.

Aunque la infeccin no puede ser confirmada en una gran poblacin de los casos, se recomienda que los antibiticos siempre se den en la hemorragia secundaria postparto.

Tratamiento quirrgico

Evacuacin uterina
Se debe considerar siempre y cuando clnicamente exista sospecha de retencin de restos placentarios o un reporte ultrasonogrfico.

Se informa altas tasas de xito para parar rpidamente el sangrado a pesar de que slo 36%, tuvo evidencia histolgica probada de retencin de restos.

Existe asociacin entre la retencin de restos placentarios y la infeccin endometrial por lo que debe de dar terapia antibitica parenteral en conjunto con la evacuacin quirrgica uterina.

As como el uso conjunto de uterotnicos para mejorar el detener la hemorragia.

Evacuacin quirrgica uterina:

Curetaje con legra cortante Removal manual de tejido Succin con catter

No existe evidencia clara para apoyar cual de stos se debe usar.

COMPLICACIONES

Perforacin uterina Sndrome de Asherman

21% de los casos secundarios a curetaje post parto.

Histerectoma
5% de los casos.

Otros procedimientos quirrgicos

Taponamiento intrauterino con globo,

Bakri o Rsch Se ha descrito con xito para el tratamiento de hemorragia postparto primaria
Puede ser considerado en casos de hemorragia posparto secundaria debido a subinvolucin / atona uterina o posterior a evacuacin uterina secundaria a retencin de tejido.

Laparotoma Ligadura arterial plvica segn sea apropiado. (hemorragia secundaria masiva) El refuerzo de sutura de B-Lynch

Ligadura bilateral de las arterias hipogstricas.

Embolizacin selectiva de arterias uterinas.

Otras

En los casos de hemorragia masiva sin xito tratados con medidas quirrgicas, el uso intravenoso de acido tranexmico, el factor recombinante VIIa y vasopresina local

Tienen probabilidad de hemorragia primaria postparto mujeres con trastornos hereditarios de la coagulacin, portadores de la enfermedad de von Willebrand, hemofilia A y B, si los factores de coagulacin son bajos (<50 UI / dl).

La administracin profilctica de desmopresina (DDAVP) y concentrados de factor de coagulacin pueden prevenir la hemorragia posparto.
El objetivo es elevar los niveles de los factores arriba 50 UI / dl durante el parto y mantener estos de hasta 5 das despus del parto.

SUBINVOLUCIN DEL SITIO PLACENTARIO

Se caracteriza por la persistencia anormal de arterias uterinas dilatadas por el tejido trofoblstico extravelloso lo que impide la involucin normal del tero. La incidencia de hemorragia de la subinvolucin es mayor en la segunda semana despus del parto.

SUBINVOLUCIN DEL SITIO PLACENTARIO

La enfermedad se supone que es el resultado de la interaccin anormal entre clulas uterinas maternas y trofoblsticas.
Se ha comprobado tejido trofoblstico en las clulas espirales

ETIOLOGA

Es un proceso importante de reconocer, ya que implica una cuestin idioptica, y no yatrognica. Las asociaciones clnicas reportadas en la literatura son multiparidad y edad materna avanzada.

Se puede presentar posterior a un aborto evacuacin del embarazo molar.

La

gravedad de la hemorragia es variable, pero tpicamente hay un inicio brusco del sangrado.

Fisiopatologa

Esto da como resultado aumento del flujo para satisfacer las demandas fisiolgicas del feto. Durante el tercer trimestre, hay reendotelializacin de los vasos uteroplacentarias con una desaparicin de los trofoblastos y la regeneracin de los medios elsticos. Despus del parto, hay necrosis y desprendimiento de la decidua y endometrio superficial, que completa la involucin normal del tero. En subinvolucin del sitio de implantacin placentaria, la normal de la remodelacin de los vasos durante la tercera trimestre es ya sea tarda o inadecuada y la tero no logra volver a la no embarazada El resultado es la persistencia de la baja resistencia vasos dilatados con un aumento del flujo.

DIAGNSTICO
HISTOPATOLGICO Se realiza mediante material patolgico obtenido de un curetaje endometrial, siempre que el lugar de la placenta se muestrea.

Subinvolucin vascular puede ser detectada con la presencia de degeneracin de las vellosidades corinicas.

Sonografcamente

Se manifiesta como aumento de la vascularizacin dentro del miometrio en la ubicacin de la placenta previa lugar de implantacin, con el aumento del flujo de baja resistencia

Tratamiento

Incluyen tratamiento mdico conservador. Curetaje legrado endometrial. Histerectoma. Preservar la fertilidad con embolizacin percutnea.