FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

EPIDEMIOLOGA CLNICA

ASIGNATURA DE PIDEMIOLOGA Dr. Carlos Soto Linares

La mentalidad clnica y el pensamiento epidemiolgico

IRRECONCILIABLES?
DAVID

SACKETT ALVAN FEINSTEIN WALTER SPITZER

BRECHA

Sackett, define a un Epidemilogo Clnico:

Mdico (Profesional de la salud ) con amplio entrenamiento y experiencia en la actividad clnica quien, tras recibir una preparacin apropiada en Epidemiologa y Bioestadstica, contina brindando atencin directa a los enfermos

Influencia de la Epidemiologa Clnica en la Medicina

La mayor parte de los Dx Definitivos se producen inmediatamente despus de concluir la HCL Los exmenes de laboratorio, la intervencin quirrgica, respuesta al tratamiento o la autopsia simplemente corroboran la impresin diagnstica

Medicina basada en la evidencia

La MBE es el uso consciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia disponible, en la toma de decisiones sobre la atencin a los pacientes considerados en su individualidad. De acuerdo con la propuesta de Sackett hacer posible este objetivo implica aplicar la siguiente metodologa:

Convertir nuestras necesidades de informacin en preguntas susceptibles de respuesta. Localizar y recuperar, lo ms eficientemente posible, las mejores evidencias con las que responder a nuestras preguntas. Evaluar crticamente la validez y utilidad de esas evidencias. Aplicar la evidencia a la prctica clnica. Evaluar nuestro rendimiento.

Definicin

Ciencia Hacer predicciones sobre pacientes individuales Recuento de eventos clnicos que se presentan en pacientes similares

Utiliza potentes mtodos cientficos que garanticen que las predicciones son seguras (evitar las equivocaciones derivadas del error sistemtico y del azar del muestreo)
Obtener el tipo de informacin que los clnicos necesitan para tomar buenas decisiones en el cuidado de sus pacientes

En la actualidad se dispone de nmeros que indican con certeza la posibilidad de predecir la presencia o ausencia de una enfermedad determinada al encontrar o no ciertos signos o sntomas.
Por ejemplo: Cul es la S, E si :

5 hallazgos clnicos para predecir Sinusitis ( Definida por Rx SPN) Tacto rectal para predecir Ca de prstata (Definida por Biopsia transrectal de la glndula) Auscultacin del rea precordial, en pacientes con SS, en el diagnstico de valvulopatas ( definida por cateterizacin o ecocardiografa) Exploracin del abdomen ( como el signo de la onda o matidez cambiante) en la deteccin de ascitis( Definida mediante ultrasonografa abdominal ) Identificacin de pacientes con coronariopata de alto riesgo (Definida mediante la sobrevida observada a lo largo de tres aos de seguimiento de los pacientes)

La mentalidad clnica y el pensamiento epidemiolgico

CLNICO Decisin individual Odds y Probabilidades EPIDEMILOGO Decisin poblacional Probabilidades

CLINIMETRA
Alvan Feinstein Validacin de ndices y escalas, tiles en la descripcin y en la medicin de los diversos fenmenos clnicos

La Epidemiologa Clnica ayuda a:

Distinguir cuales elementos del examen clnico son suficientes Cmo es posible mejorar las habilidades sensoriales Cundo es realmente indispensable recurrir al uso de pruebas de laboratorio y cundo el uso de estas pruebas es ms bien reflejo de inseguridad o desidia

Epidemiologa Clnica. Inferencia causal

analoga coherencia FUERZA Evidencia experimental FACTOR O EXPOSICIN HTA - CAUSA TEMPORALIDAD ASOCIACIN consistencia Gradiente biolgico especificidad plausibilidad EVENTO O ENFERMEDAD DEMENCIA - EFECTO

CAUSALIDAD

COINCIDENCIA

ERROR SISTEMTICO SESGOS Y FACTORES DE CONFUSIN

ERROR ALEATORIO AZAR DEL MUESTREO

Los clnicos pueden ser solicitadores compulsivos de exmenes de laboratorio, sin evaluacin de falla prdida.

Eleccin juiciosa del mejor Tratamiento

Qu le conviene ms a mi paciente? Operarlo prescribirle tratamiento farmacolgico? Darle el medicamento A B? ninguno?

Una de las mximas contribuciones de la Epidemiologa a la Medicina ha sido aplicar la concepcin y la tcnica del estudio experimental en seres humanos (ECCA)

Significancia estadstica y Relevancia clnica

Los resultados de un estudio pueden ser estadsticamente significativos y no ser clnicamente relevantes. Por este motivo los ensayos clnicos aleatorizados y otros estudios deben presentar sus resultados incluyendo: la reduccin relativa del riesgo (RRR), la reduccin absoluta del riesgo (RAR) y el nmero necesario a tratar para reducir un evento (NNT) forma excelente de determinar la relevancia clnica de un ensayo que adems sea estadsticamente significativo, cuantifica el esfuerzo a realizar para conseguir la reduccin de un evento desfavorable.

Significancia estadstica y Relevancia clnica

Cuanto ms reducido es NNT el efecto de la magnitud del tratamiento es mayor. Si no se encontrase eficacia en el tratamiento la reduccin absoluta del riesgo sera cero y el NNT sera infinito.

Cuantificacin de la eficacia teraputica

Clculo de Riesgo relativo (RR), Reduccin Relativa del Riesgo (RRR), Reduccin Absoluta del Riesgo (RAR) y Nmero Necesario de Pacientes a Tratar para reducir un evento (NNT) en situaciones diferentes.

Incidencia en Expuestos (Ie) 8% 0.80%

Incidencia en No Expuestos (Io) 10% 1%

RR Ie/Io 0.8 0.8

RRR (1-RR)*100 20% 20%

RAR Io-Ie 0.10-0.08 0.01-0.008

NNT 1/RAR 50 500

Epidemiologa de las publicaciones

Evaluacin crtica de la literatura mdica Se considera que para mantenerse actualizado un profesional de la salud debera leer 200 ARTCULOS Y 70 EDITORIALES AL MES

FACTOR DE RIESGO

ENFERMEDAD

COMPLICACIONES

EPIDEMIOLOGA SALUD PBLICA

EPIDEMIOLOGA CLNICA

Esquema obtenido de Fundamentos de Epidemiologa Clnica Juan del Rey Calero, Rafael Herruzo Cabrera, Fernando Rodrguez Artalejo

EPIDEMIOLOGA CLNICA
Io FR Dx
Precoz

Tx
Oportuno

Px
Calidad de vida

Diagnstico Mdico y Pruebas Diagnsticas

El proceso diagnstico se sustenta sobre un modelo probabilstico Ejemplo de aproximacin probabilstica al diagnstico: Una causa comn de fiebre en el lactante es la ITU Por Literatura : P = 5.3% A partir de los datos de anamnesis y exploracin fsica el mdico puede incrementar su certidumbre Si es lactante de sexo femenino, con fiebre >38.5C la probabilidad asciende a 16.9% Si el mdico recurre a la bsqueda de leucocituria en orina, la deteccin > 10 leucocitos/mm3 la probabilidad de infeccin aumenta al 56.4% Estas estimaciones de P orientan al mdico en su actitud terapetica pero ninguna de ellas le facilita una seguridad absoluta sobre la existencia de ITU, que slo podr ser confirmada por el hallazgo de un cultivo de orina positivo ( Patrn de oro)

PRUEBAS DIAGNSTICAS
UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CURSO DE EPIDEMIOLOGA Dr. Carlos Soto Linares

CRITERIOS PARA EL USO DE PRUEBAS DIAGNSTICAS

Principio fundamental de las pruebas diagnsticas: Individuos que tienen una enfermedad son distintos de los que no la tienen y que las pruebas diagnsticas permiten distinguir ambos grupos. Pruebas diagnsticas perfectas:

Individuos sin la enfermedad tienen un valor uniforme de la prueba. Con la enfermedad valor uniforme y distinto en la prueba Los resultados de las pruebas son consistentes con los del grupo de enfermos y de sanos.

VARIACIONES QUE AFECTAN LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Variabilidad

de la prueba Variabilidad de la poblacin sin la enfermedad Variabilidad de la poblacin con la enfermedad.

EVALUACION DE LA VARIABILIDAD DE UNA PRUEBA

EXACTITUD: Capacidad de producir resultados cercanos a la verdadera medida del fenmeno anatmico, fisiolgico o bioqumico. REPRODUCIBILIDAD: Capacidad de producir resultados consistentes cuando se repite en las mismas condiciones. Factores que influyen:

Las condiciones del paciente y laboratorio Variabilidad interobservador Variabilidad intraobservador

EXACTITUD ALTA BAJA

ALTA

BAJA

VALIDEZ DE UNA PRUEBA

La exactitud es una propiedad necesaria de una buena prueba. No obstante por s sola no garantiza que la prueba sea vlida o til para el diagnstico. Para establecer la utilidad de una prueba necesitamos valorar la capacidad de discriminar entre las personas sanas y enfermas.

EVALUACIN DE LA VALIDEZ
UNA PRUEBA DIAGNSTICA SER VLIDA SI ES CAPAZ DE MEDIR CORRECTAMENTE EL FENMENO QUE PRETENDE ESTUDIAR SE REQUIERE UN PATRN DE REFERENCIA O PATRN ORO ( GOLD STANDARD )

VALIDEZ DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS

PATRN DE REFERENCIA
VALIDEZ ABSOLUTA CRITERIOS DIAGNSTICOS DISEADOS POR EXPERTOS PATRN ORO ( GOLD STANDARD)

PRUEBA DE ORO
Es la prueba o criterio utilizado para definir inequvocamente una enfermedad Ej: biopsia, angiograma, necropsia posterior Se construye sobre el supuesto de que aplicando sta prueba es posible de tener el 100% de realizar un diagnstico correcto Hay que evaluar si es el mejor criterio para definir a las personas con la enfermedad. Ej: citologa en cancer de vejiga.

TABLA 2 x 2
PATRN DE REFERENCIA

+
PRUEBA

FALSO POSITIVO (b) VERDADERO NEGATIVO (d)

+ -

VERDADERO POSITIVO (a) FALSO NEGATIVO (c)

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

Mide la exactitud de la prueba de tamizaje, teniendo como referencia una prueba de oro. Son caractersticas intrnsecas de una prueba de tamizaje, debe ser idnticas aplicando a un grupo de personas. Sensibilidad es la proporcin de detectados por la prueba de tamizaje de todos los realmente enfermos. Especificidad es proporcin de sanos detectados por la prueba de tamizaje de todos los realmente sanos (detectados por la prueba de oro).

PARA EL CALCULO DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

Seleccionar la prueba de oro para identificar individuos enfermos y sanos. Seleccionar un grupo de pacientes que segn la prueba de oro tienen enfermedad y otro que no tiene. Usar la prueba de evaluacin para clasificar a los individuos como positivos y negativos. Usar la tabla de 2 x 2 para los clculos

SENSIBILIDAD
Es la probabilidad de qu la prueba resulte POSITIVA si el paciente tiene la condicin o enfermedad Proporcin de Verdaderos Positivos (VP) Proporcin de pacientes con la Enfermedad que tienen resultado Positivo de la prueba Pruebas con alta Sensibilidad tienen pocos Falsos Negativos

ESPECIFICIDAD
Es la probabilidad de qu la prueba resulte NEGATIVA si el paciente no tiene la enfermedad Proporcin de Verdaderos Negativos (VN) Proporcin de pacientes sin la Enfermedad que tienen resultado Negativo de la prueba Pruebas con alta Especificidad tienen pocos Falsos Positivos

CLCULO DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

Enfermos Positivos Negativos Total Sanos

b
Falsos positivos

c
Falsos negativos

d
b+d

a+c

Sensibilidad = (a /a+c)100

Especificidad = (d /b+d)100

El nmero real de individuos que se identifican errneamente como + o depende de la frecuencia relativa de la enfermedad

VALOR PREDICTIVO POSITIVO

Probabilidad de tener la enfermedad si la prueba fue Positiva Proporcin de VP respecto al total de Pruebas Positivas

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

Probabilidad de no tener la enfermedad si la prueba fue Negativa Proporcin de VN respecto al total de Pruebas Negativas

VALOR PREDICTIVO (VP) DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS Enfermos Sanos Total

Positivos
Negativos

Verdaderos Positivos

a
c

b
Verdaderos negativos

a+b
c+d

VPP = (a /a+b)100

VPN = (d /c+d)100

oro), de todos los que tienen prueba positiva. VP negativo es la proporcin de sanos de todos los que tienen la prueba negativa. Depende de la prevalencia de la enfermedad La prevalencia corresponde a la mejor estimacin de la probabilidad de enfermedad antes de realizar la prueba.

VP positivo es la proporcin de individuos con enfermedad (por la prueba de

Valor Predictivo Positivo

Si el resultado de una Prueba es Positivo, Qu probabilidad tiene el paciente de sufrir la Enfermedad? VPP = a / a+b

Valor Predictivo Negativo

Si el resultado de una Prueba es Negativo, Qu probabilidad tiene el paciente de no sufrir la Enfermedad? VPN = d / c+d

250
250 500

250
250 500

500
500 1000

100 100 500

400 400 500

500 500 1000

Prevalencia = 50% Sensibilidad = 50% Especificidad = 50% VPP = 50%

180 20 200 400 400 800 580 420 1000

Prevalencia = 20% Sensibilidad = 50% Especificidad = 50% VPP = 20%

100 100 200 80 720 800 180 820 1000

Prevalencia = 20% Sensibilidad = 90% Especificidad = 50% VPP = 31%

Prevalencia = 20% Sensibilidad = 50% Especificidad = 90% VPP = 56%

PROPIEDADES
Sensibilidad y Especificidad son intrnsecas a la prueba No dependen de la probabilidad preprueba o Prevalencia de la enfermedad La Sensibilidad considera la validez de la prueba entre los Enfermos y la Especificidad entre los Sanos

PROPIEDADES
Los Valores predictivos tienen utilidad post-prueba. Su validez est limitada porque depende de la Prevalencia Cuando la Prevalencia de la enfermedad es baja, el VPP es bajo.

El Valor Predictivo depende de la Prevalencia

P VPP VPN 1% 7.5% 99.8% 10% 47.1% 97.6% 50% 88.9% 81.8% 90% 98.6% 33.3%

Recuerde que la sensibilidad y la especificidad varan con la gravedad de la enfermedad, de forma que la sensibilidad aumenta y la especificidad disminuye cuanto ms graves estn los sujetos que se estudian y cuanto ms estrictos son los criterios de definicin de la enfermedad que se utilizan.

Cuando elegir una prueba muy sensible

En trminos generales una prueba muy sensible se elige cuando la enfermedad en la que se aplica es grave pero curable o cuando un resultado falso positivo no supone para el individuo ningn perjuicio psicolgico ni econmico.

Cuando elegir una prueba muy especfica

En cambio, una prueba muy especfica se elige cuando la enfermedad es grave y prcticamente incurable, cuando interesa descartar la enfermedad o cuando un resultado falso positivo supone para el individuo un perjuicio econmico o psicolgico grave.

Recuerde que la estimacin de la sensibilidad y la especificidad se ha obtenido en una muestra de sujetos y, por lo tanto, corresponden a estimaciones puntuales sujetas a error aleatorio. Por ello, al presentar estos resultados, deben complementarse con sus correspondientes intervalos de confianza (su clculo es equivalente al de un intervalo de confianza de una proporcin).

IC 95% de la Sensibilidad

Se 1.96 Se (1 Se)

p 1.96 p (1 p)

DECISIONES

A > SENSIBILIDAD MEJOR VPN Es decir hay mas seguridad de que no exista la enfermedad cuando el resultado es negativo

A > ESPECIFICIDAD MEJOR VPP Hay mas seguridad de la existencia de la enfermedad cuando una prueba es positiva

TEOREMA DE TOMAS BAYES

Nos permite calcular la proporcin de enfermos entre los positivos y negativos a la prueba. La tasa de enfermedad global en la poblacin. PV+ = S x Prev / S x Prev + (1-E x Q)

Razn de Verosimilitud

Como los valores predictivos se modifican con la prevalencia de la enfermedad y los valores que ocasionalmente incluyen los fabricantes de las pruebas provienen de estudios hechos en pacientes de hospitales de referencia, no se puede asumir que el rendimiento de la prueba sea igual en otras poblaciones. La RV (Razn de Verosimilitud) no es influida por la prevalencia de la enfermedad y, por tanto, es la medida de exactitud que se prefiere en la actualidad cuando se interpretan los resultados de un paciente individual.

Clculo de la Razn de Verosimilitud

SENSIBILIDAD RV (+) = 1 - ESPECIFICIDAD

RV (-) =

1 - SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

Conclusiones de la Razn de Verosimilitud

La RV es un mtodo clnicamente til para expresar la exactitud de una prueba y no es influido por la prevalencia de las enfermedades. La magnitud de la RV indica la capacidad de una determinada prueba para hacer o para excluir un diagnstico. La costumbre de los clnicos de interpretar los resultados de una prueba en trminos de probabilidades y no de odds, explica en parte que la RV no se utilice tan frecuentemente en la literatura mdica (por ahora). La RV (+) clnicamente til debe ser mayor de 10 y, la RV (-) menor de 0.1

EXAMEN DE MASA PARA DETECCION DE ENFERMEDADES Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

La deteccin temprana es un enfoque del control de enfermedades en grupos de poblacin.(prevencin secundaria) Esta se realiza dando atencin a los primeros sntomas y descubriendo la enf en individuos asintomticos. La seleccin es la identificacin presuntiva de enfermedad no reconocida, mediante la aplicacin de pruebas que pueden ser aplicadas a personas aparentemente sanas.

ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNSTICO PRECOZ

CATASTRO: Bsqueda en pblico de personas con mayores probabilidades de enfermedad. Puede ser Catastro multifsico. Cubre el 5 a 10 % de los ciudadanos. (Campaas) HALLAZGO DE CASO (estrategia de oportunidades perdidas): Cualquier persona que consulta a un mdico por sndromes no relacionados. Cubre una poblacin mucho mayor que el catastro.