Aterosclerosis

Epidemia Mundial de la vida moderna

La Aterosclerosis, un Problema de Salud en el Mundo

Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis.

En un ao casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial.

Cada hora en Mxico mueren ocho personas por enfermedades del corazn.

Objetivos Fundamentales de las Guas

Norteamericanas Europeas Consenso Mexicano de Lpidos OMS

Control ptimo de los factores mayores de riesgo cardiovascular Promover estilos de vida saludable Incidencia de eventos vasculares coronarios, cerebrales y perifricos __de tipo Isqumico Prevenir la discapacidad y la muerte prematura Conocer y utilizar frmacos probados en la prevencin y tratamiento de __las enfermedades cardiovasculares

NECP
Son las Guas del ATP-III vigentes ?

Aterosclerosis : Mltiples factores de riesgo

Diabetes

Dislipidemia

Tabaco

Aterosclerosis

Hipertensin

Vida Sedentaria

Obesidad

Dislipidemia y aterosclerosis

Programa Nacional de Educacin sobre el Colesterol (National Cholesterol Education Program)

Lineamientos del III Panel de Tratamiento en Adultos (Adult Treatment Panel III, ATP III) Guidelines

Nuevos Equivalentes de Enfermedad Coronaria

>20% de riesgo a 10aos de enfermedad coronaria (Framingham) Diabetes Otras formas de enfermedad aterosclertica clnica: Enfermedad arterial Perifrica Aneurisma artico abdominal Enfermedad carotdea

Incidencia de IM a 7 aos en una Poblacin Finlandesa

50 40 30 20 10 0

45.0 P < 0.001 18.8 P < 0.001 3.5

IM Previo Sin IM Sujetos no diabticos IM Previo Sin IM Sujetos diabticos (n=1059)

20.2

(n=1373)

Nuevas Directrices: Diagnstico

Clasificacin:
Col-LDL ( mg/dl ) < 100 100-129 130-159 160-189 190 < 200 200-239 > 240 < 40 > 60 * ptima subptimo limtrofe alto alto muy alto

A dult T reatment P anel III NCEP

Col. Total ( mg/dl ) deseable limtrofe alto alto

Col- HDL ( mg/dl ) bajo alto * Factor de riesgo negativo

Nuevas Directrices: Diagnstico

TRIGLICERIDOS: (mg/dl)
< 150 150-199 normal limtrofe alto

200-499
> 500

alto
muy alto

Factor de riesgo independiente para EAC

Otras situaciones predisponentes: Diabetes Mellitus, Sx. Nefrtico, hepatopatas, alcoholismo, tabaquismo, frmacos (esteroides).

Diagnstico y Estratificacin de Riesgo

Estratificacin del Riesgo Coronario
Adultos > 20 aos Perfil completo de lpidos: CT, LDL, HDL y TG. Cada 5 aos Otros FRCV ?

NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.

Categoras de Tratamiento, LDL-C Metas y Puntos de Corte

Categora del Riesgo Enfermedad Coronaria o Equivalente de riesgo 2 Factores de Riesgo Riesgo a 10 aos 1020% Riesgo a 10 aos <10% < 2 Factores de Riesgo Meta LDL-C <100 mg/dL Terapia con Frmaco 130 mg/dL* 130 mg/dL 160 mg/dL 190 mg/dL

<130 mg/dL <130 mg/dL <160 mg/dL

* 100129 mg/dL = despus de cambios de estilo de vida, considerar estatinas, niacina, o fibratos

APO

PL

Lipoproteinas

TG
Esteres de Col Col Libre

Partculas Aterognicas
Medidas:
Apolipoproteina B No-HDL-C

VLDL

VLDLR

IDL

LDL

Lipoproteinas ricas en triglicridos

LDL Pequea y Densa

Estilo de Vida y Aterosclerosis

Post. Paleoltico

Neoltico

Siglo 19

Siglo 21

Subsistencia Casa colectiva

Alimentos procesados

Grasa animales Fibras dietticas

Alto nivel de actividad fsica

Vida sedentaria

Genotipo estable

Genotipo susceptible

El Sndrome Metablico
Disminucin a la tolerancia a la glucosa Hiperinsulinemia Hipertensin

Obesidad visceral

Desorden en la hemostasia

Desorden en los lpidos * Trigliceridos elevados

* LDL - colesterol normal o levemente elevado

* HDL C disminuido

ATP III: El Sndrome Metablico

El diagnstico se establece en presencia de 3 componentes

Factor de Riesgo Obesidad Abdominal (Circunferencia de la cintura)

Hombre Mujer TG HDL-C Hombre Mujer Presin Sangunea

Nivel Definido

>102 cm (>40 in) >88 cm (>35 in) 150 mg/dL <40 mg/dL <50 mg/dL 130/85 mm Hg

Glucosa en ayuno

110 mg/dL

Consecuencias Metablicas de la Hipertrigliceridemia

Baja Densidad LDL Incremento Remanentes en Quilomicrn

Disminucin de HDL

Hipertrigliceridemia

Incremento de IDL

Incremento Remanentes de VLDL

Grundy, SM., Cholesterol and Atherosclerosis: Diagnosis and Treatment J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1980, pgina 27

~10% Prdida de Peso = ~30% Prdida de Tejido Adiposo Visceral

Tejido Adiposo Subcutneo
Tejido Adiposo Viseral

Dieta Actividad Fsica Terapia Mdica Perfil Lpido

Sensibilidad a la Insulina

Deteriorado
Daado

Mejorado
Mejorado

Insulimia Glisemia
Susceptible a la Trombosisis

Sntomas de Inflamacin

Daado

Funcin Endotelial

Mejorado

Obesidad Abdominal Cintura grande

Alto

Riesgo-CHD

Bajo

Obesidad Reducida Cintura chica

Puntos finales con Estatinas

Estudios Prevensin Primaria AFCAPS/TexCAPS WOSCOPS Prevensin Secundaria Lovastatin Pravastatin 40%* 31%* Frmaco Reduccin del Riesgo Coronario

4S
CARE LIPID Isquemia MIRACL AVERT

Simvastatin
Pravastatin Pravastatin Atorvastatin Atorvastatin

34%*
24%* 24%* 26%** 36%**

*IM fatal o no fatal; **eventos isqumicos

Implicaciones de estudios clnicos recientes para las guas de NCEP ATP III
Grupo de Expertos: Grundy, Cleeman, Bairey, Merz, Brewer, Clark, Hunninghake, Pasternak, Smith, Stone Reporte NCEP Avalado por:
National Heart, Lung, and Blood Institute
American Heart Association American College of Cardiology

Estudios clnicos posteriores al ATP III

HPS (simvastatin 40)

PROSPER (pravastatin 40)

ALLHAT-LLT (pravastatin 40) ASCOT-LLA (atorvastatin 10)

PROVE IT (pravastatin 40 vs. atorvastatin 80)

Estudio de Proteccin del Corazn: Diseo

20,536 adultos ingleses (4080 aos) Pacientes de alto riesgo: enfermedad coronaria, vascular perifrica, DM-2 e hipertensin arterial Variable LDL-C inicial Tx: simvastatin 40 mg vs. placebo (tambien el brazo tratado con vitaminas) 5 aos de estudio

Estudio de Proteccin del Corazn: Resultados Importantes

Reduccin del riesgo en todos los niveles de LDL-C Reduccin del riesgo en LDL-C <100 mg/dL

Beneficio en pacientes ancianos

Beneficio en pacientes diabticos

Reduccin de Eventos Vasculares de Acuerdo a niveles LDL-C (mg/dL)

% Reduccin Relativa del Riesgo

LDL-C >130

LDL-C 100130

LDL-C <100

0 -15 -30 -45

-22% -30% -22%

Estudio Prove-it
4,162 pacientes con sndrome coronario agudo Tx: pravastatina 40 mg vs. atorvastatina 80 mg Niveles de LDL-C con tratamiento: pravastatina 95 mg/dL, atorvastatina 62 mg/dL 2 aos continuos de seguimiento

16% de reduccin en los puntos finales compuestos con atorvastatina comparado con pravastatina

Estudio de Proteccin del Corazn (5 aos)

Simvastatina 40 mg

Riesgo de evento coronario

Simvastatina 40 mg

26% Reduccin de eventos

22% Reduccin de eventos

60 100

LDL-C (mg/dL)

Ms bajo es mejor
3.7
1

Riesgo Relativo 2.2 de evento 1.7 coronario (Log Scale) 1.3

2.9

1.0
0

40

70

100

130

160

190

LDL-C (mg/dL)

Candidatos a Metas Muy Bajas de LDL-C: < 70 mg/dL

Pacientes de muy alto riesgo
Enfermedad Aterosclerosa establecida

+ multiples factores de riesgo (diabetes) + factores mayores de riesgo mal controlados (tabaquismo) + sndrome metablico (TG altos, HDL-C bajo) + sndromes coronarios agudos (Prove-it)

Qu hay de nuevo para pacientes con riesgo moderadamente alto?

Meta ATP III LDL-C : <130 mg/dL Nivel LDL-C 130 mg/dL: comenzar con frmacos y tratamiento diettico Nueva opcin teraputica: Meta de LDL-C <100 mg/dL (basada en ASCOT) Nivel de LDL-C 100129 mg/dL: terapia opcional con frmacos (basada en ASCOT)

Que hay de Nuevo para los Pacientes de Alto Riesgo?

Meta de ATP III LDL-C : <100 mg/dL
Para riesgo muy alto: meta opcional <70 mg/dL Para LDL-C 100 mg/dL, comenzar con el frmaco

reductor de LDL simultaneamente con cambios en el estilo de vida

Para LDL-C <100 mg/dL, frmaco reductor de LDL es

una opcin teraputica

Para TG altos/HDL-C bajo, considerar fibratos o cido

nicotnico con frmaco reductor de LDL

NECP
Son las Guas del ATP-III vigentes ?

2001

2002

2003

2004

2005

!GRACIAS!

Gracias