Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca

el Sodio

Alteraciones del Agua y

Dr. Angel Morales Linarte. Medicina Interna.

Generalidades
El agua corporal total del organismo vara segn el gnero y la edad del individuo El 20% del agua se encuentra como lquido extracelular 5% como plasma 15% como lquido intersticial El resto como lquido intracelular. 2 al 5% est en el lquido intracelular 40% en los huesos.

1. Osmolalidad es la concentracin de solutos en un kilogramo de agua 2. Osmolaridad la concentracin de solutos en un litro de solucin. Fisiologa Medica de Ganog Ambos trminos son correctos y los solutos reciben el 18 Edicin. trmino de osmolitos.

Hueso 3%-2L

Tejido conectivo 4.5%-3L

Agua Plasmatica 4.5%-3L

Liquido Intersticial 11.5%-8L

Agua celular 40%-28L

Liquido Transcelular 1%-1L

El Sodio
Cantidad

total en el organismo: aproximadamente 60 a 80 mmol/Kg. Intracelular: 7% Extracelular 45% Las perdidas son igual al ingreso Las perdidas Rin 90% Heces 10%.

Funciones del sodio

Principal

anin extracelular y el electrolito bsico en el mantenimiento de la presin osmtica. Forma parte de los jugos digestivos, especialmente de las secreciones que se producen por debajo del ploro Diarrea: se pierde K y HCO3 Vmito: se pierde CL e Hidrogeno. Contribuye al mantenimiento del equilibrio acido bsico. Intervienen al regular la excitabilidad neuromuscular, mientras que el Ca, Mg e

Fisiologa del balance del Na

El sodio es libremente filtrado 99% es reabsorbido. Fraccin de excrecin 1% o < 1%

65% reabsorbido en el TCP 25% reabsorbido en el Asa de Henlle 5% reabsorbido en el TCD 4% reabsorbido en el TC

(NHE3) (NaK2Cl) (NCC, ENaC) (ENaC)

Principal fuerza energetica de conduccion: Na K atpasa (membranas basolaterales)

La osmolaridad del plasma

Determinada por las concentraciones de sodio, potasio, glucosa y nitrgeno ureico Osmolaridad plasmtica = 2(Na + K) + glucosa/18 + BUN/2.8 Valor normal = 280 y 295 mOsmo/L. El nmero 18 de la frmula se obtiene de la conversin de la glucosa de mg/dL a miliosmoles, ya que 18 mg/dL de glucosa equivalen a un miliosmol y un miliosmol de nitrgeno ureico equivale a 2.8 mg/dL.
El clculo de la osmolaridad efectiva se obtiene al considerar los mismos elementos mencionados, excepto el nitrgeno ureico porque atraviesa la membrana celular. Osmolaridad plasmtica efectiva = 2(Na+ + K+) + glucosa/18

Prdida de agua
Paciente

debilitados a los cuales no se les aporta suficiente agua. Diabetes inspida neurognica o nefrognica. Diurticos osmtico. Perdidas digestivas: diarrea, fistula con eliminacin excesiva. Formacin de terceros espacios (no tiles al espacio extracelular) Coma diabtico hiperosmolar no cetosico

Fitopatologa
Prdida de agua Hipernatremia relativa

LEC H2O

LIC

Hipertonia del plasma

Deshidratacin Celular

Sed

Clasificacin de la deshidratacin
Deshidratacin Ligera: perdida del 2% del ACT Sntoma: sed Deshidratacin Moderada: dficit de agua del 6% Sntomas: sed mas 1. Sequedad de piel y mucosa 2. Signo de pliegue cutneo 3. Taquicardia por disminucin de volumen plasmtico

Deshidratacin Severa: Perdida de agua mayor al 6% Sintomas: anteriores mas Agitacin Desorientacin Delirio

Exmenes complementario
Hematocrito:

aumentado

Na

plasmtico permite clasificar la deshidratacion.

Hipertnica 150

Isotonica 130 a 150

Hipotnica 130

Tratamiento.
Formula:

ATC X Na1 ATC2 x Na2 ACT 0.6 x peso Kg

(Homb) ACT 0.5 x peso Kg (Mujer)

ATC: agua corporal total normal Na1: Natremia normal ATC2: agua que contiene el paciente Na2: Natremia del paciente

Ejemplo PX masculino deshidratado de 70 Kg y Na de 160 mmol/L 0.6 x 70 = 42 Litros. ATC X Na1 ATC2 x Na2 36.7xLitros 42 x 140 X x 160 X 42 140 160 - AC Real AC Ideal
42 - 36.7= 5.3 Litros ha perdido el Px

Tratamiento segn grado de deshidratacin.

Deshidratacin

Ligera: paciente ha perdido 2% del

peso corporal 2 x 70 = 1.4 litros. 100 Deshidratacin Moderada: la perdida estimada es del 6% 6 x 70 = 4.2 litros. 100 Deshidratacin Severa: se calcula la perdida de 7 a 10 % 9 x 70 = 6.3 litros.

Hipernatremia
La

hipernatremia se define como la concentracin de Na+ en plasma > 145 mmol/L.

El

Na+ y sus caniones concurrentes (Cl y CO3H) son los principales osmoles eficaces del lquido extracelular, por lo que la hipernatremia constituye un estado de hiperosmolalidad. Los dos elementos que constituyen la respuesta adecuada a la hipernatremia son: 1. La mayor ingesta de agua, estimulada por la sed 2. La eliminacin de un volumen mnimo de orina (concentrada al mximo), secundario a la secrecin de vasopresina.

Clasificacin.
Hipernatremia Normovolmica.
1.

2.

3.

Incremento del umbral del osmostato para el mecanismo de la sed (normal 290 a 295) Secrecin de argina vasopresina(normal >280 mosm/L) pero con respuesta adecuada a estimulo hemodinmico. Incremento de perdidas insensible (fiebre, hiperventilacin)

Hipernatremia hipovolmica (deshidratacin hipertnica)

las mismas mencionadas anteriormente

Hipernatremia Hipervolmica (intoxicacin por Na)

1 Administracin excesiva de bicarbonato de sodio en el tratamiento de acidosis metablica, solucin salina al 3% 2 excepcionalmente ingesta excesiva de sales de sodio

Clasificacin.
Hipernatremia Agudas: 1. De privacin de agua 2. Exposicin a carga de solutos 3. Coma diabtico hiperosmolar 4. Uso de diurtico osmtico Hipernatremia Crnica: 1. Diabetes inspida (deficiencia de vasopresina) 2. Tratamiento con Diurtico 3. Sndrome de Cushing.

1 Hiper aldosteronismo primario 2 Hipercortisolismo

Cuadro clnico

Inespecfico y depende de la hipertonicidad (sed intensa) Entre ellos predomina las alteraciones del SNC : Nausea, Hiperventilacion central, estado mental alterado, convulsiones, nistagmo. Si las manifestaciones son importante ; desgarros musculares, hemorragia intracraneales. Hipernatremia crnica El organismo evita la deshidratacin neuronal severa mediante la captura de aminoacidos, polioles, metilaminas que migran al espacio intracelular Los sintomas extracraaneales: acidosis metabolica, hiperglicemia (por resistencia periferica a la insulina) mioclono de los miembros.

Exmenes complementarios

Sodio plasmatico: aumentado > 150 Glicemia: puede estar aumentado

Osmolaridad plasmatica: Nicholson y Colab. Mosm/L= 2 x Na plasmatico + glucosa (mmol/L) Mosm/L= 2 x Na plasmatico + glucosa (mg/dl) 18 Formula de Jackson y Forman Mosm/L= 2 (Na + K) glucosa (mmol/L) + urea (mmol/L) o Mosm/L= 2 (Na + K) glucosa (mg) / 18 + urea (mg) /6 Limites de normalidad: 290 a 310

Definici n
Hiponatremia

( Na < 135 mEq/l)

Aguda < 12 horas a 2 das la tasa de disminucin es de 0.5 mEq-l-h Mortalidad 50% Crnica Mayor de 2 das.

Epidemiologa
Hiponatremia

es el trastorno electroltico ms comn en el ser humano. Su frecuencia es mayor en las mujeres y ancianos Incidencia en pacientes hospitalizados es del 1520% Est presente en el 30% de los pacientes con depresin bajo tratamiento con inhibidores de la recaptacin selectiva de la serotonina.

Valores de laboratorio

Valor normal del sodio - 145 mmol/l Hiponatremia leve 135-130 mmol/l Hiponatremia de mediana gravedad 130-120 mmol/l Hiponatremia grave 120 mmol/l

135

<

Disminucin de la osmolaridad plasmtica

El cerebro inicia un proceso de adaptacin Adaptacin rpida al liberar electrlitos sricos de sus compartimentos intracelulares e intenta equilibrar las diferencias de osmolaridades. En caso de no alcanzar el equilibrio Adaptacin lenta que consiste en la liberacin de cuerpos osmolares. Este ltimo proceso tarda, aproximadamente, 48 horas en realizarse.

Tipos

Hipovolmica: hiponatremia por disminucin del volumen total de agua. Euvolmica: hiponatremia con volumen total de agua normal. Hipervolmica: hiponatremia con aumento del volumen total de agua y edema. Redistributiva: salida de agua al compartimiento extracelular, lo que resulta en mayor dilucin de sodio y por ende causa la muerte.

Sntomas
El cuadro clnico de presentacin va a depender de la magnitud de la hiponatremia y de su velocidad de instauracin. Aparato Gastrointestinal: Nuseas, vmitos Sistema Nervioso Perifric: Calambres musculares, alteraciones visuales En el caso de las hiponatremias agudas, Sistema Nervioso Central: Cefalea, habitualmente debutan con sntomas letargia, convulsiones, coma (nuseas y vmitos), gastrointestinales
aunque se suelen acompaar posteriormente de calambres musculares y de alteraciones visuales.

Concentraciones de sodio srico promedio concomitantes con manifestaciones

Sodio srico promedio Cefalea 123 mEq/L, Somnolencia 120 mEq/L, Nusea y vmito 118 mEq/L, Calambres musculares 117 mEq/L. Estupor 107 mEq/L

Sntomas
A medida que descienden las

cifras de sodio, aumenta la gravedad de la sintomatologa, hasta que se produce un edema cerebral que se caracteriza por la presencia de cefalea, nuseas, letargia, convulsiones y coma.
En

las formas crnicas no suelen presentarse sntomas de estupor, convulsiones o coma, excepto en aquellos casos que presentan cifras de natremia

Clasificacin

Causas renales:
Estas alteraciones se distinguen, a diferencia de las causas extrarrenales, por el aumento de sodio urinario y FENA mayor del 1%.
FENA = Na+ urinario/Na+ plasmtico Cr urinaria/Cr plasmtica

Diureticos
Las tiacidas Actuar en inhibicin del transporte sodio-cloro a concentracin del tbulo distal y excretar menor cantidad de agua libre en comparacin con los diurticos de asa. La espironolactona acta a travs de su antagonismo con la aldosterona, lo que la hace el diurtico de primera eleccin para pacientes con insuficiencia heptica Los diurticos de asa Actan a travs de la inhibicin de la bomba sodio-potasio ATPasa en la rama ascendente del asa de Henle.

Hiponatremia isotnica o ligeramente hipotnica La podemos observar en: Hiperlipidemia Hiperproteinemia Hiponatremia de dilucin., cuando se absorbe gran cantidad de las soluciones (manitol, sorbitol o glicina) que se utilizan para lavar la vejiga
Hiponatremia hipertnica Hiperglucemia. En la diabetes mal compensada, la glucosa es un osmol o soluto eficaz que retira agua de las clulas musculares y ocasiona hiponatremia. La concentracin del Na+ en plasma desciende 1.4 mmol/l por cada 100 mg/dl que se eleva la concentracin de glucosa en el plasma.

HIPONATREMIA HIPOOSMOLAL La mayor parte de las causas de hiponatremia conllevan un descenso de la osmolalidad del plasma. Prdida primaria de sodio: Sudacin excesiva, quemaduras Prdidas gastrointestinales: vmito, drenaje por sonda, obstruccin, diarrea Prdidas por riones: diurticos (la hiponatremia inducida por los diurticos casi siempre se debe a los tiazdicos), diuresis osmtica, hipoaldosteronismo, nefropata con prdida de sodio.

Incremento primario de agua

Polidipsia primaria o psicgena: estos pacientes suelen tomar fenotiazinas, que aumentan la sensacin de sed al provocar sequedad de boca, lo que unido al impulso para consumir agua sobrepasa la gran capacidad de eliminacin normal del rin, que es de 12 L/da. Disminucin de ingreso de solutos: Potomana de cerveza (los grandes bebedores de cerveza suelen ingerir pocas protenas y electrlitos, excediendo la capacidad de eliminacin renal). Liberacin de vasopresina arginina: dolor intenso, nuseas, frmacos

SIADH: es la causa ms frecuente de hiponatremia normovolmica y se debe a la liberacin anormal de vasopresina arginina por el lbulo posterior de la hipfisis o a sntesis ectpica de esta hormona, disminuyendo la eliminacin de agua libre por el rin Insuficiencia suprarrenal (sobre todo por el dficit de cortisol, que induce la hipersecrecin de vasopresina). Hipotiroidismo (produce hiponatremia por reduccin del gasto cardaco, de la filtracin glomerular y por aumento de secrecin de vasopresina). Insuficiencia renal crnica

Pseudohiponatremia
Plasma:

1- Agua en un 93%. 2- Componentes no acuosos 7%: lpidos, proteinas, Na. La elevacin de las protenas en 1gr/dl provoca un descenso de 1mEq/l El aumento de 1gr de triglicridos descenso en 1.7 mEq/l.

Exmenes
Hx

CLx. Electrolitos sricos. Osmolalidad urinaria. Concentracin urinaria de sodio. Gasometra arterial. En caso de sospecha pruebas tiroideas, perfil de lpidos, protenas sricas.

Tratamiento
Se

deben considerar los siguientes puntos antes de iniciar el tratamiento de un paciente con hiponatremia:

1. Considerar el riesgo de desmielinizacin osmtica. 2. Estimar el rango de correccin para minimizar el riesgo. 3. Decidir el mtodo ptimo para elevar la concentracin de sodio. 4. Estimar el dficit de sodio.

Hiponatremia aguda (menor a 48 horas)

Habitualmente

cursar con datos clnicos en relacin con el edema cerebral, Est indicado solucin hipertnica al 3%. Dosis: de 1-2 mL/kg/hora, de tal forma que logre aumentarse la concentracin srica de sodio hasta 2 mEq/L/hora hasta la desaparicin de los sntomas. Diurticos de asa de manera concomitante para reducir la expansin de lquido extracelular. Determinacin horaria de las concentraciones del sodio srico.

Hiponatremia sintomtica de tiempo desconocido

Si

la hiponatremia es sintomtica es muy probable que sea aguda; Se puede administrar solucin hipertnica al 3% Logre aumentarse la concentracin srica de sodio a no ms de 1.5 mEq/L/hora hasta la desaparicin de los sntomas Vigilancia estrecha del estado neurolgico del paciente Monitorizacin horaria de los

Hiponatremia crnica (mayor a 48 horas)

Debe

atenderse de acuerdo con el subtipo y causa de la hiponatremia, Se debe tener presente riesgo de desmielinizacin osmtica tras la rpida correccin del sodio srico, Aumentarse el sodio srico a ms de 8 mEq/L al da y no ms de 19 mEq/L en 48 horas.

Frmula para la determinacin del dficit de sodio

El aumento en la concentracin del sodio srico depende de un sin nmero de factores dinmicos no medibles, Movimiento intra y extracelular de agua Variaciones de otros electrlitos como el potasio, sodio urinario, Medicamentos y enfermedades concomitantes Liberacin de hormona antidiurtica, Accin del eje renina-angiotensina-aldosterona y prdidas extrarrenales.

Dficit de sodio = 0.5 x peso x (sodio deseado sodio real)

Ejemplo
Paciente

pesa 70 kg y tiene una concentracin srica de sodio de 118 mEq/L y desea aumentarlo a 125 mEq/L en las primeras 24 horas,

Dficit

de sodio = 0.5 x peso x (sodio deseado sodio real) Dficit de sodio: 0.5 x 70 x (125 118) = 245 Es decir, deber administrar 245 mEq/L de sodio para aumentar el sodio srico a 125 mEq/L.

 Cambio

en el sodio srico = infusin Na+ - Na+ srico /

ACT + 1 Cambio en el sodio srico = (infusin Na+ + infusin K+) Na+ srico / ACT + 1
ACT = agua corporal total El nmero 1 de la frmula se obtiene de la simplificacin de (infusin de Na+ - Na+ srico) x 1 litro.

 Luego

se calcula la cantidad de Na requerida para llevar la concentracin a 125- 130mEq/l. mEq/l de Na=0.6 *peso Kg*(Na deseado Na real).

La

del deficit calculado se administra en las primeras 12 h y se determina la natremia a las 6 y 12 h hasta conseguir concentraciones de Na mayor o igual a 125 mEq/l.

Preparacin de la Solucin salina al 3% Amp de Cloruro de Sodio al 17.7% (10ml) 3.3 meq/ml = 33 meq x amp. SS0.9% = 154 meq/Lt. 11.5 amp de NaCl = 379.5 meq (115ml) 885 ml de SS 0.9%=136.2meq

TOTAL: 515.7 meq/Lt de NaCl.

Recomendacin: Incremento de 8 mmol/lt/24hrs en la concentracin de Na srico. (Hasta 9-10 mmol/lt/da o 19mmol/lt/48hrs casos aislados de desmielinizacin osmtica)

En hiponatremias muy sintomticas: tasa de incremento de 1-2 mmol/lt/hr por varias horas. (No exceder por mucho este limite de velocidad de correccin aun con la persistencia de los sntomas) Evidencia: La mayora de los casos de DESMIELINIZACION OSMOTICA se presentan con tasas de correccin que sobrepasaron 12 mmol/lt/24hrs.

Complicaciones
Desmielinizacin

osmtica Reconocida en 1959. Dicho proceso puede resultar de la rpida elevacin en la concentracin del sodio srico en los pacientes con hiponatremia crnica. Esta complicacin se suele cursar tras elevaciones del sodio srico mayores a los 12 mEq/L en las primeras 24 horas o en elevaciones mayores a 19 mEq/L en las primeras 48 horas, o bien con elevaciones mayores de 0.5 mEq/L/hora.6

Desmielinizacin osmtica

Las manifestaciones clnicas ocurren 2 a 6 das despus de la correccin del sodio srico. Signos clnicos de parlisis bulbar y pseudobulbar, irreversibles o parcialmente reversibles e incluyen disartria, disfagia, paraparesia o cuadriparesia, letargia y coma; las convulsiones son menos frecuentes. Las lesiones desmielinizantes pueden ser detectadas por tomografa computada o preferentemente por resonancia magntica. Estos estudios de imagen pueden no resultar positivos sino hasta despus de 6 a 10 das de las manifestaciones clnicas, No se cuenta an con un tratamiento eficaz para la desmielinizacin.

Gracia

Bibliografa
Temas

de Medicina Interna Reinaldo Roca, tomo No 2. Manual de Teraputica Medica INNSZ 6ta edicin. Medina Interna de Harrison edicin 16.