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DENGUE

Vrus do Dengue

um arbovrus da famlia dos flavivrus

Transmitido
Composto Possui

por mosquitos

de RNA de filamento nico

4 sorotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

Causa

de todas as formas de dengue

Transmisso do Vrus do Dengue pelo Aedes aegypti


Mosquito pica / Adquire vrus Perodo de incubao extrnseco

Mosquito pica / Transmite vrus Perodo de incubao intrnseco

Viremia
0 5 8 12 16 20

Viremia
24 28

Doena Ser humano 1

DIAS
Ser humano 2

Doena

Distribuio do Dengue no Mundo

Vrus da Dengue

Cada sorotipo proporciona

imunidade permanente especfica imunidade cruzada a curto prazo


Todos os sorotipos podem causar doenas graves e fatais Variao gentica dentro de cada sorotipo Algumas variantes genticas

mais virulentas

Resposta imunologica
Tipo Intensidade

Inaparente
Oligo

Clnica
Grave

Espectro Clnico da Dengue


12 (0,06%) bitos 205 (1,1%) FHD/SCD 5.208 (29%) DC/FHD 17.926 Infeces
Guzman, MG, Kouri G, Valdes L, et al. Epidemiological studies ondengue in Santiago de Cuba, 1997. Am J Epidemiol 2000; 152:79399.

Complete Markov Model, Children 7-11, Thailand


5.7%

47.1%
12.7%

Jose Suaya, MD, MPH, PhD, Donald Shepard, PhD Heller School, Brandeis University WHO, Geneva, October 2, 2006

Caractersticas Clnicas da Febre do Dengue


Febre
Dor

de cabea Dor nos msculos e juntas Nusea/vmito Exantema Manifestaes hemorrgicas

Manifestaes Hemorrgicas do Dengue


Hemorragias

na pele: petquias, prpuras,

equimoses Sangramento gengival Sangramento nasal Sangramento gastrointestinal: hematmese, melena, hematoquezia Hematria Metrorragia em mulheres

Sinais de Alarme de Choque do Dengue


Quatro Critrios para a FHD: Febre Manifestaes hemorrgicas Permeabilidade vaso capilar excessiva Plaquetas 100.000/mm3 Sinais de Alarme: Dor abdominal severa Vmito prolongado Mudanas sbitas de febre para hipotermia Mudana no Grau de conscincia (irritabilidade ou sonolncia)

Primeiros Sinais de Alerta: Desaparecimento da febre Queda em plaquetas Aumento no hematcrito

Quando o Paciente Desenvolve SCD: de 3 a 6 dias aps o incio dos sintomas

SINAIS DE ALARME de FHD/SCD


Dor abdominal - intensa e contnua Vmitos persistentes Desmaios Mudana abrupta de temperatura com hipotermia, transpirao e prostrao Tosse com desconforto respiratrio * Hipotenso ou PA Convergente Agitao ou Letargia Fezes escuras (melena) Hepatomegalia dolorosa

Martnez Torres E. Salud Pblica Mex 37 (supl):29-44, 1995.

Febre por Dengue

6 4 2 41

VIREMIA log/ml

40 39 38 37

TEMPERAT. ( C)

Choque 20480 5100 120 20 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 21 23 25 28 Das IgM IgG Anticorpos

SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE


No. de pacientes 70

60
50 40 30 20

10
23.5% 0 FEBRE SEM FEBRE 76.5%

FEBRE HEMORRAGICA DENGUE


MECANISMOS FISIOPATOLGICOS

VIRUS morte celular por APOPTOSIS

ANTICORPOS reao cruzada ativao do COMPLEMENTO

MONOCITO
LINFOCITO T CITOTXICO Induo de

protenas do hospedeiro

anafilatoxinas

APOPTOSIS

endotelio - plaquetas fgado - mdula sea ganglios linfticos - bao corao - crebro - pulmo

CITOQUINAS

Dengue: Imunopatologia

FEBRE HEMORRAGICA DENGUE/ SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE

FUGA CAPILAR

EDEMA

CHOQUE

DURAO DO CHOQUE
100% 0.5 % (48-72 h) 12.0 % (24-47 h)

87.5 % (0-23 h)

CHOQUE

4 a 5 vezes mais frequente no momento ou nas primeiras 24h do desaparecimento da febre. Durante o choque ocorrem as grandes hemorragias. Evitar o choque significa evitar as grandes hemorragias

DENGUE NA CRIANA,
- Apresenta-se como uma sndrome febril com sinais e sintomas inespecficos: apatia ou sonolncia, recusa da alimentao, vmitos, diarria ou fezes amolecidas - Menores de 2 anos de idade, os sintomas cefalia, mialgia e artralgia, podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausncia de manifestaes respiratrias. - Menores de 5 anos, o incio da doena pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestao clnica.

Espectro Clnico da Dengue

Forma Inaparente

Febre indiferenciada

Dengue Clssica

FHD

-Idade -Sexo -Raa -Estado Nutricional -Infeco Secundria -Resposta do Hospedeiro

Fatores de Risco Individual

-Nmero de Susceptveis -Alta Densidade do Vetor Fatores de Risco -Ampla Epidemiolgico Circulao Viral -Hiperendemicidade Fatores Virais

-Virulncia da cepa -Sorotipo

Definio de Caso Clnico para a Febre Hemorrgica do Dengue (OMS)


4 Critrios Necessrios:
Febre ou histria recente de febre aguda Manifestaes hemorrgicas Baixa contagem de plaquetas (100.000/mm3 ou menos) Evidncia objetiva de extravasamento vaso capilar: hematcrito elevado (20% ou mais acima da linha de base) baixa albumina derrames cavitrios ou outras efuses

Definio de Caso Clnico para a Sndrome do Choque do Dengue


4 critrios para a FHD Evidncia de insuficincia circulatria manifestada indiretamente por todos os seguintes: Pulso rpido e fraco Estreitamento da presso diferencial ( 20 mm Hg) OU hipotenso segundo os critrios para idade Pele fria e mida e confuso mental Choque inconfundvel uma evidncia direta de insuficincia circulatria

Dengue: Classificao da FHD, de acordo


com o grau de gravidade (OMS)
Grau I
Febre acompanhada de sintomas inespecficos, com prova do lao positiva, como nica manifestao hemorrgica
Alm das manifestaes do Grau I, somam-se manifestaes hemorrgicas leves (epistaxe, sangramentos da pele, engivorragia, petquias e outros) Colapso circulatrio c/ pulso fraco e rpido, estreitamento da presso arterial ou hipotenso, pele pegajosa e fria, irritabilidade. Choque profundo com ausncia de presso arterial e pulso, sangramento por CIVD, coma e morte

Grau II

Grau III

Grau IV

Prova do Lao

SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE EM CRIANAS


Plaquetas (miles x mm3) 200
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
97 82,2 82,5 74,5 55 56 80,6 70,7 133

Antes

Choque

Depois

500 CONTAGENS DE PLAQUETAS DE 200 CRIANAS FHD/SCD

Plaquetas

Os sangramentos no necessariamente tm relao com o nvel de trombocitopenia


As cifras mais baixas ocorrem no dia do choque Normalmente no h necessidade de transfuses Quando aumentam, rapidamente normalizam

Possveis Fases da infeco pelo Vrus do Dengue


Febre Manifestaes clnicas gerais Sangramentos Exantema Recuperao Fase Febril (2-7 dias)

Sinais de ALARME
Sindrome de Choque Derrames Sangramentos Recuperao Ateno para Infeces Bacterianas

Fase Crtica (Horas 2 dias)

Apresentaes No Usuais de Formas Graves da Febre do Dengue


Miocardiopatia
Insuficincia

heptica Encefalopatia Hemorragia gastrointestinal severa

Dengue: ESTADIAMENTO para


Conduta Teraputica
Grupo A
Dengue clssico sem hemorragia e sem sinais de alerta Dengue clssico com hemorragia (peq. sangramentos: petquias, gengivorragias, epistaxe, hematmese ou melena discreta ou plaquetas >100.000mm ou prova do lao positiva. Sem sinais de alerta Dengue hemorrgico (FHD). Presena de um ou mais sinais de alerta, plaquetas <100.000mm. Ausncia de choque. Graus I e II Sndrome do Choque da Dengue (SCD). Presena de sinais de choque. Graus III e IV

Grupo B Grupo C

Grupo D

SINAIS DE ALARME de FHD/SCD


Dor abdominal - intensa e contnua Vmitos persistentes Desmaios Mudana abrupta de temperatura com hipotermia, transpirao e prostrao Tosse com desconforto respiratrio * Hipotenso ou PA Convergente Agitao ou Letargia Fezes escuras (melena) Hepatomegalia dolorosa

Martnez Torres E. Salud Pblica Mex 37 (supl):29-44, 1995.

SINAIS DE ALARME de FHD/SCD Exames Complementares


Aumento

do Hematcrito e Hemoglobina Queda acentuada de plaquetas Queda de albumina Imagens de Derrames e ou Edemas
Martnez Torres E. Salud Pblica Mex 37 (supl):29-44, 1995.

Referencia de normalidade para presso arterial em crianas


RN at 92 horas: Sistlica = Diastlica = 60 a 90 mmHg 20 a 60 mmHg

Lactentes < de 1 ano : Sistlica = 87 a 105 mmHg Diastlica = 53 a 66 mmHg Presso sistlica (percentil 50) para crianas > de 1 ano= Idade em anos x 2 + 90.
Ref.: Murahovschi J, 2003.

1-Sempre que possvel fazer hidratao venosa bomba de infuso

2-Com a resoluo do choque, h reabsoro do plasma extravasado, com queda adicional do hematcrito mesmo com suspenso da hidratao parenteral. Essa reabsoro poder causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficincia cardaca, requerendo vigilncia clnica redobrada. 3-A persistncia da velocidade e dos volumes de infuso lquida 12 a 24 horas aps a reverso do choque, poder levar ao agravamento do quadro de hipevolemia.
4-Observar presena de acidose metablica para corrigi-la e evitar a coagulao intravascular disseminada.

IMPORTANTE

- No consumir alimentos que eliminem pigmentos escuros (exemplo: beterraba, aa e outros) para no confundir a identificao de sangramentos gastroentestinais.

Nveis de atendimento dos Pacientes com Dengue


5% 25% Atendimento tercirio Atendimento secundrio

70% atendimento primrio

Rede de ateno ao paciente com Dengue Organizao de servio


Unidade de referencia internao
-Pronto atendimento 24 hs -unid.curta permanncia -unid. Internao -laboratrio 24 hs

Laboratrio regional

-Processamento do HT e plaquetas -envio para sorologia coleta para casos urgentes

Unidades bsicas

-Atendimento inicial e subsequente ao paciente -coleta de sangue e entrega de resultados -Aes de controle da epidemia

- As medidas propostas para EPIDEMIA. - NO PERODO PR-EPIDMICO as aes de capacitao das equipes, sensibilizao da comunidade e as medidas de controle ambiental, devero ser intensificadas