Universidad Autnoma de Tamaulipas Facultad de Medicina Dr. Alberto Romo Caballero. Dr. Frank Bonilla.

Oncologa.
8 B Amaro Estrada Yazmin Concepcin. Rivera Vicencio Yahaira Berenice. Canizales Rivera Juan Alberto. Rojas Fermin Alejandro.

CANCER DE MAMA

Anatoma de la mama
Situadas en la cara anterior y superior del trax

Se extienden de la 3 a 7 costilla.

 constituida por 12 a 20 lbulos glandulares o acinos y por tejido fibroadiposo. Areola: Con fibras musculares de disposicin radiada y circulares. - De superficie irregular - tubrculos de Morgagni . Pezn: sobreelevado, en el desembocan 12 a 20 conductos galactforos. Ligamentos de Cooper: son tractos fibrosos, penetran en la glndula, rodeando los conductos y conductillos . - separando los lbulos glandulares entre si.

 Cuadrantes: Cuadrante superior externo : - Contiene mas tejido glandular que el resto de la glandula.

- Tiene lugar la mayora de los tumores malignos de la mama (50%)

 Irrigacin arterial - Mamaria interna - Mamaria externa - Rama pectoral de la arteria acromiotorcica - Intercostales.

 Venas - drenan en el sistema de la cava superior, por medio de las venas subclavias, axilar y mamaria interna. - Las venas intercostales, desembocan en las vertebrales.

Existen cuatro vas de drenaje linftico:

Cutnea: drenan lateralmente hacia axila.

axila que recibe 75 o 97% de todo el flujo linftico. Va de la torcica interna: Recibe del 3 al 25% y va hacia : - torrente venoso por va del conducto torcico o - va de los ganglios linfticos cervicales bajos o - directamente en la confluencia de la subclavia yugular.

va de los linfticos intercostales que van a los ganglios intercostales posteriores del trax.

 Ganglios axilares: - Grupo braquial. - Grupo torcico. - Grupo subescapular. - Grupo intermedio. - Grupo subclavicular.

 Inervacin - Plexo cervical. - nervios intercostales. - plexo braquial. - Inervacin simptica por los mismos nervios intercostales.

Funciones de la mama
1) rgano sexual secundario , que posee un importante papel en la sexualidad y erotismo .

2- Lactancia:
- Produccin de leche en las mamas comienza inmediatamente despus del parto. - 12 a 24 horas la mama segrega calostro.

- Nutrientes. - Inmunoglobulinas.

- Reforzar de manera el vnculo emocional madre hijo.

 Niveles de prolactina en sangre se mantienen elevados. - Impide que se produzca una secrecin adecuada de FSH y LH -- inhibe la ovulacin.

Epidemiologa
En los ltimos aos en Mxico se ha incrementado la mortalidad por cncer de mama.

Mxico la segunda, despus del cncer crvico - uterino.

mbito mundial -- es la primera causa de muerte en la mujer (OMS).

 Sociedad Mexicana de Estudios Oncolgicos: - promedio de edad para Ca de mama es de 48.7 aos. Causa ms frecuente de muerte en mujeres entre los 39 y 44 aos.

con un incremento en la incidencia entre los 45 y 55 aos.

Ms frecuente en mujeres blancas.

 Actualmente en el mundo hay 1 milln 135 mil mujeres con cncer de mama. Cada ao se registran 895 mil casos nuevos y 380 mil muertes.

 El mayor nmero de decesos por cada 100 mil mujeres se observa en:

- Amrica del Norte(Estados Unidos). - Europa Occidental. - Inglaterra. - Suiza. - Uruguay.

No es Mxico un pas con la mayor incidencia de cncer mamario.

Incidencia de Ca de mama. 1.- Inglaterra. 2.- Dinamarca. 3.- Suecia. 4.- Irlanda. 5.- Luxemburgo. 6.- Israel. 7.- EUA. 8.- Mxico.

 Ao 2010 -- tasa de mortalidad de 13 por 100,000 mujeres adultas y cerca de 4500 defunciones por ao en Mxico.

 Estados unidos se calculan 200,000 casos nuevos por ao y 40,000 defunciones anuales por esta causa. - Actualmente la American Cancer Society predice que una de cada 8 mujeres padecer cncer mamario durante su vida.

Factores de riesgo
Clnicamente relevantes
Genero: F + que M.

Otros
Menarqua precoz, menopausia tarda.
Nuliparidad. Edad creciente del primer parto.

Edad creciente. Antecedentes familiares de primer grado.

Antecedente personal de cncer de mama.

Carcinoma lobulillar in situ o hiperplasia atpica.

Anticonceptivos orales.

tratamiento sustitutivo hormonal posmenopausico.

 SEXO: - Cncer de mama en varones raro. - Cada ao 1,000 nuevos casos en poblacin masculina Americana. - Mayora de los ndulos d la mama masculina son benignos y suelen tratarse de ginecomastias uni o bilaterales.

 EDAD:
aumento constante en la incidencia de Ca. de mama a medida que la mujer envejece.

 ANTECEDENTES FAMILIARES: - Incluir a familiares afectadas a una edad temprana ( 50 aos) y con parentesco de primer grado ( madres , hermanas e hijas). - La edad de inicio del cncer en las familiares de primer grado influye en la magnitud del riesgo del familiar no afectada a cualquier edad.

 La afectacin de mas familiares en primer o segundo grado aumenta el riesgo de forma proporcional.

 ANTECEDENTE PERSONAL DE CANCER DE MAMA: - Curarse riesgo de presentar un segundo Cncer de la mama contralateral o en la misma.

 TRASTORNOS PATOLOGICOS: - Hiperplasia epitelial atpica , con o sin otros rasgos de enfermedad fibroqustica. - Multiplica el riesgo basal por 4-5 veces. - CLIS. - multiplica el riego basal por 7-9 veces. - bilateral.

 ADMINISTRACION EXOGENA DE ESTRGENOS: Premenopusicas anticonceptivos orales. - Mujeres jvenes. - Antes del primer embarazo. - 10 aos o mas. Posmenopausicas terapia hormonal sustitutiva. - 10 aos o mas.

 MENARQUIA PRECOZ: - Antes de los 12 aos. - Descenso de 20 % de riesgo por cada ao que se retrase la menarquia.

Estudios de Handerson : - Menarquia precoz + establecimiento rpido de los ciclos menstruales cuadriplican el riesgo.

- Ciclos ovulatorios regulares.

Estudios de Apter y Vihko: - Concentraciones de niveles sricos de estradiol mayores durante la fase folicular del ciclo menstrual.

 MENOPAUSIA TARDA:
- Exposicin a estrgenos. - Antes de los 45 aos mitad de riesgo. - Despus de los 55 aos mayor riesgo.

 ESTILO DE VIDA: - Alcohol -- niveles de estradiol, interfiere con metabolismo heptico.

 NULIPARIDAD: - Mujeres multparas niveles mayores de globulina ligadora de hormonas sexuales y niveles bajos de estradiol biodisponible. - Las nulparas no.

 ABORTOS: - En el primer trimestre espontneos como inducidos , ocurridos antes del primer embarazo a termino . - Alto riesgo.

Factores protectores
Lactancia. Vejez temprana al finalizar el embarazo.

Actividad fsica (ejercicio).

Multiparidad Consumo de frutas y vegetales.

Etiologa
Elevado riego en mujeres con 2 o mas parientes de primer grado afectadas. Epidemilogos genetistas. - factores de riesgo genticos. - herencia autosmica dominante.

 1990- Dr. M. C. King identifico BRCA 1. - Primer gen de herencia dominante de la susceptibilidad de padecer cncer de mama precoz. 1994- BRCA 2. Pruebas de deteccin de riesgo de cncer de mama presintomticas , en pacientes con antecedentes familiares sugestivos.

 BRCA1: - Localizado en cromosoma 17 (17q12-21). - Las mutaciones se transmiten en una familia con patrn autosmico dominante. - Asociado a cncer de mama y ovario

Presente en 45% de los casos familiares de cncer de mama.

 BRCA2: - localiza en el cromosoma 13q. - Transmitido -- patrn autosmico dominante.

Asocia: Cncer de mama en varn. Cncer de prstata. Cncer de pncreas

Se asocia a carcinoma ductal.

1. Mutaciones de genes : 2-3% de canceres de mama y algo menos de la mitad de los sndromes de cncer de mama hereditario.

2. La herencia de mutaciones asociadas con enfermedad en uno de estos dos genes representa un riesgo del 50-80% de padecer cncer de mama a lo largo de la vida.

3- las canceres que padecen las portadoras de BRCA 1 y BRCA2 parecen tener un pronostico similar que los de aparicin espordica.

 Marcadores tumorales tiles para determinar el pronostico:

FACTORES PRONSTICOS.

 Factor pronstico:
Cualquier parmetro, conocido en el diagnstico o despus de la ciruga, que se asocie con una determinada supervivencia, global o libre de enfermedad, en ausencia de tratamiento

Ayuda en la toma de desiciones y manejo.

 1999, NIH. Clasificacin en base a evidencia

Clase I.
Bien respaldados en la literatura.

Clase II
Que se han estudiado, pero que precisan una validacin estadstica ms rigurosa.

Clase III
Que no han sido del todo estudiados o que no han demostrado su valor pronstico / predictivo

Considerados vlidos:
Caractersticas de la enfermedad:
Estado de ganglios axilares Tamao tumoral Tipo y grado histolgico.

Caractersticas del paciente.

Edad

Biomarcadores.
Receptores esteroideos RE-RP Sobreexpresin del c-erbB-2. Estado del p53.

ESTADO DE LOS GNGLIOS AXILARES. El mas importante para predecir la supervivencia global. Gnglios positivos.
70% recidiva a los 10 aos.

Gnglios negativos.
20 30% recidiva.

Nmero de gnglios
Pronsticamente muy significativo. Obtenerse al menos 10 ganglios de la axila

Supervivencia a 5 aos.
Sin evidencia de met ganglionar: 87% Algn ganglio +: 75% De 1 a 3 gnglios positivos: 64.5% 4 o ms: 34.5%

 Micrometstasis (< 2mm)

9 - 13% de los casos "axila negativa"
Con hematoxilina-eosina

15 y el 20% de los casos

Tcnicas inmunohistoqumicas.

Grupo de estudio internacional de Ca de mama.

Gnglios libres de enfermedad. Estudio histolgico seriado. Micrometstasis 9-20% Peor sobrevivencia a 5 aos.

Invasin vascular y tamao mayor de 2cm del tumor:

Mayor posibilidad de mircometstasis.

TAMAO TUMORAL.
Incremento del tamao = incremento de la mortalidad. Saiz y col.
0.5 cm o menos: Sin metstasis axilares. Tumores de bajo grado nuclear: 0.6 1cm
Puede ser innecesario el vaciamiento axilar.

Medirse en almenos 2 dimenciones.

Se utiliza la mayor para estadificacin. Debe verificarse microscpicamente el tamao.

GRADO HISTOLGICO.

TIPO HISTOLGICO.
Riesgo muy bajo de recidiva.
Carcinomas tubulares puros Carcinomas papilares puros Carcinomas mucinosos puros.

Asociados a caractersticas favorables

Bajo grado de malignidad Negatividad axilar.

Neoplasias agresivas.
Poco diferenciados (anillo de sello, carcinoma inflamatorio). Carcinosarcomas Carcinoma inflamatorio (sobrevivencia 11%).

NDICE PRONOSTICO DE NOTINGHAM

Tamao del tumor Grado histolgico Estado de los ganglios linfticos. Frmula
NPI = 0.1 x tamao tumoral(cm) + estadio de los gnglios linfticos + grado tumoral.

El valor ms inferior tiene el mejor pronstico.

EDAD
Mujeres con Ca de mama menores de 35aos.
Factores pronsticos negativos.

Indicador pronstico desfavorable independiente.

RR entre 1,8 y 1,6

RECEPTORES ESTROGNICOS.
Predictivos de la respuesta al tto hormonal.
55 65% carcinomas primarios 45 55% de metstasis

RE+

Respuesta a la administracin de terapia hormonal

55 60%

Mejor diferenciados Mejor pronstico.

45 a 60% de Ca de mama primarios y metastsicos
RP positivos

Presencia de RE y RP
55 80% aumenta la respuesta a quimioterpicos.

C-erbB-2 (her-2/neu o her 2)

Amplificado y/o sobreexpresado en el 20 a 30% de los Ca de mama

En cultivos celulares
Incremento en las tasas de proliferacin Comportamientos mas agresivos Independencia hormonal Aumento de resistencia a quimioterpicos.

Asociada con:
Grado histolgico pobre, extensin a ganglios axilares y nmero de ganglios afectados.

Amplificacin del oncogen HER-2

Ausencia de receptores estrognicos.

CUADRO CLNICO.

 33% de los casos hay una tumoracin en la mama.

Sgnos y sntomas dependern del tamao del tumor.
Tumor en la glndula mamaria, regin axilar o supraclavicular (generalmente indoloro). Retraccin de la piel o del pezn. Asimetra de las glndulas mamarias. Exudado a travs del pezn.

Erosin del pezn.

Enrojecimiento e induracin generalizada de la glndula mamaria.

MAMOGRAFA

Mamografa

Estudio de imagen por Rayos X de la glndula mamaria.

Es la prueba ms sensible y especfica para detectar el Cncer de mama.

Libera una dosis de radiacin de 0,1 cGy

Detecta el 85-90% de los Ca de mama confirmados posteriormente

Las tasas de falsos negativos son del 7%

Tasa de falsos positivos de 10%

Ms precisa que el examen fsico para detectar cnceres tempranos en la mama

Mamografa selectiva de deteccin

Para detectar cambios en el seno de mujeres que no presentan signos o sntomas de Cncer de seno

Generalmente se requieren dos radiografas de cada seno - Craneocaudal: Superficie interna de la mama y permite comprimirla ms - Mediolateral oblicua : Observar el mayor volumen de tejido mamario

Mamografa de diagnstico

Valorar mujeres con hallazgos anormales:

- Masa en la mama - Exudado por el pezn - Engrosamiento

Se complementa con vistas: lateral de 90 grados y compresin circunscrita Lateral de 90 con la Craneocaudal: triangular la localizacin exacta de una anormalidad. La compresin circunscrita puede hacerse en cualquier proyeccin
- Mediante un dispositivo de compresin pequeo - Mejora la definicin - Separa los tejidos suprayacentes - Disminuye la dosis de radiacin necesaria para penetrar la mama - A menudo se combina con tcnicas de amplificacin (x1.5)

Cundo se recomienda la mamografa selectiva de deteccin?

Los lineamientos actuales de la National Cancer Center Network Una mujer de 20 aos o mayor con riesgo normal: Cada 3 aos A los 40 aos, los exmenes deben realizarse cada ao

La deteccin sistemtica por arriba de los 70 aos no ha demostrado ventajas

Mujeres con riesgo hereditario: Iniciar el programa de deteccin sistemtica 5 a 10 aos antes que la menor edad de aparicin de Ca en la familia.

Modo de realizacin de la mamografa

Alteraciones mamogrficas
1.- Ndulos
Pueden ser bien delimitados Contornos lisos (tpicos de quistes o fibroadenomas) Irregulares o espiculados (Tpicos de Cncer de mama)

2.- Microcalcificaciones
Pueden presentar diferentes morfologas Numerosas, en lneas finas o ramificadas son las ms preocupantes

3.- Asimetras
Diferencias en la densidad o cantidad de tejido fibroglandular Compara una mama con la misma zona de la contralateral

4.- Distorsin arquitectural

Alteracin en el patrn en panal o en encaje del tejido glandular La espiculacin es una forma de distorsin

Las caractersticas especficas que sugieren el diagnstico de Cncer de mama comprenden:

- Masa slida con caractersticas estelares o sin ellas - Engrosamiento asimtrico de tejidos mamarios - Microcalcificaciones agrupadas

Puntilleo fino de calcio en la lesin sospechosa y alrededor de ella sugiere Ca de mama.

- Ocurre hasta en 50% de los canceres no palpables - Son un signo de Ca con especial importancia en mujeres jvenes

Clasificacin por categoras:

BIRADS: Breast Imaging Reporting and Data System

BIRADS 0: Son necesarias otras tcnicas de evaluacin adicional BIRADS I: Negativa BIRADS II: Benigno BIRADS III: Probablemente benigno. Seguimiento a corto plazo. BIRADS IV: Anomala sospechosa. Se recomienda biopsia. BIRADS V: Altamente sugestiva de malignidad

Mamografa digital

Registra las imgenes de rayos X en computadora

No se ha demostrado que las imgenes digitales sean ms efectivas

El procedimiento es el mismo que con la mamografa convencional

Imgenes pueden ser ajustadas por el radilogo: diferencias sutiles tejidos

Ecografa
Mtodo diagnstico complementario

El segundo mtodo ms usado para obtener imgenes de mama

Demostrar cualidades ecogenas de anormalidades slidas especficas

No detecta con seguridad lesiones de 1 cm de dimetro o menos

Indicaciones
Embarazo, lactancia o inflamacin Mamas con prtesis Aspiracin de quiste, biopsias por aspiracin aguja fina

Limitaciones

Incapaz de detectar microcalcificaciones

-Hasta un 50% de los Ca no palpables se manifiestan por calcificaciones

No es el mtodo inicial para el screening de mama

Hallazgos ecogrficos en Ca de mama

Masas benignas:
- Muestran contornos lisos - Formas redondas u ovales - Ecos internos dbiles y mrgenes anterior y posterior bien definidos

Masas malignas: - Paredes irregulares - Puede tener mrgenes lisos con realce acstico

Autoexamen de mamas
Debe realizarse mensualmente en todas las mujeres >20 aos Tiene limitaciones y no es substituto de la mamografa y de otros exmenes mdicos 3 a 5 das despus del perodo menstrual Examinarlos durante al menos dos minutos

Ponerse frente al espejo con los brazos cados a lo largo del cuerpo

Colocar la mano izquierda detrs de la cabeza y examinar la mama del mismo lado.

Conveniente realizar la misma operacin acostada

BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN EL CNCER DE MAMA

 Aplicado originariamente al carcinoma de pene Basado en la existencia de un primer ganglio linftico receptor del drenaje linftico del sitio del tumor primario Siendo el primer ganglio en metastatizar en la diseminacin tumoral Si la biopsia de este ganglio revela negatividad de malignidad no existira todava diseminacin regional del tumor evitando as la linfadenectoma.

 Tcnica:
Inyeccin intradermica en la zona del tumor primario de azul de isosulfan Posterior examen con diseccin y biopsia del primer ganglio captante de esa sustancia Biopsia del ganglio centinela es una tcnica vlida en el manejo del cncer de mama, evaluando de manera ptima el estado axilar sin necesidad de una linfadenectoma axilar completa.

La biopsia del GC (BGC) en cncer de mama se define como el nuevo estndar de tratamiento en estadios iniciales (tumores de 3 centmetros o menores). Estatificacin del cncer de mama

MARCADORES TUMORALES EN EL CNCER DE MAMA

ANTIGENO CA 15.3
Antgeno glucoproteico de alto peso molecular
Inicialmente no til como prueba diagnstica:
21% de los pacientes en estado tempranos de la enfermedad (I, II y III) van a presentar niveles altos

Marcadores circulantes raramente aumentados en etapas iniciales del cncer

Valores de Referencia

< 25 U/ml para el marcador CA 13.5, su uso se recomienda en la evaluacin de la respuesta teraputica

Usado tambin para medir el seguimiento ya que permite medir la recurrencia y la deteccin de metstasis

 Niveles preoperatorios elevados de CA 15.3 son de mal pronstico Correlacin: con estados avanzados, tumores grandes, metstasis de ndulos linfticos e invasin linftica.

 Foote y Stewart propusieron la siguiente clasificacin del cncer de mama invasivo:

I II Enfermedad de Paget del pezn Carcinoma ductal infiltrante (escirro, simple) 80% A.- Adenocarcinoma con fibrosis productiva B.- Carcinoma medularm 4% C.- Carcinoma mucinoso (coloide) 2% D.- Carcinoma papilar 2% E.- Carcinoma tubular 10%
Carcinoma lobulillar infiltrante 10% Cncer raros (adenoide qustico, clulas escamosas, apocrino

III IV

 Carcinoma ductal infiltrante (NOS):

Forma ms frecuente del cncer de mama (80%) Masa dura solitaria en mujeres perimenopusicas o posmenopusicas 50 60 aos Mrgenes mal definidos, configuracin estelar central con estras blanco cretceas o amarillentas que se extiende hacia el tejido mamario circundante

 Carcinoma lobulillar infiltrante:

10% de ca. De mama Clulas pequeas con y redondeadas que infiltran un estroma reactivo e hileras unicelulares (infiltracin en fila india) Distribucin en patrn circunferencial en torno a los ductos y lobulillos (Patrn de crecimiento en diana) VARIANTE TUBULOLOBULILLAR

ESTADIFICACIN

 Objetivo:
Estadificar la enfermedad en grupos con significado pronstico Sistema de clasificacin idneo: Distribucin equilibrada del pronstico (medido como superviencia), desde el estadio ms precoz al ms avanzado Heterogeneidad del cncer + multiples combinaciones de factores que influyen en el pronstico Esquema aceptado: American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 1997

 Sistema de estadificacin TNM (tamao tumoral, afeccin ganglionar y metstasis a distancia):

IV estadios dividen a las pacientes de carcinoma de mama en un espectro continuo con valor pronstico

Estadio I: Se cura en alrededor del 80% de los casos

Estadio II: Grupo heterogneo, se curan alrededor de 50 60 % de los casos

Estadio III: Grupo heterogneo, tasa media de intervalo libre de enfermedad a largo plazo: 30 40%

Estadio IV: Casi todas las pacientes con cncer de mama diseminado mueren a los 2 aos de seguimiento